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Reacciones adversas a los contrastes yodados

Reacciones adversas a los contrastes yodados. Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación. CLASIFICACIÓN. Allergy 2005;60:150-8 . TERMINOLOGÍA. Reacción adversa  Hipersensibilidad inmediata (  tardía)  a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada 

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Reacciones adversas a los contrastes yodados

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Presentation Transcript

  1. Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación

  2. CLASIFICACIÓN Allergy 2005;60:150-8

  3. TERMINOLOGÍA Reacción adversa  Hipersensibilidad inmediata ( tardía)  a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada  b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada

  4. CLASIFICACIÓN REACCIONES ADVERSAS Contrastes Yodados: Nefrotoxicidad Hipersensibilidad (“alergia”) Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la hipervolemia por hiperosmolaridad Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo etc) Gadolinio: Fibrosis sistémica nefrogénica Hipersensibilidad (“alergia”)

  5. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico Poch E. Protocolo HCP

  6. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Latencia: 12-24h Fisiopatología: Vasoconstricción  endotelina, adenosina /  osmolaridad Oclusión microvascular rigidez hematies / trombos plaquetarios Daño tubular  radicales libres de oxígeno Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%): Funcion renal normal incluyendo DM: 0% IRC creat 1,5-5: 4-11% IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38% IRC creat 4-5 + DM: ≥50% IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/≥ 2 exploraciones en 72h: ≥40% Poch E. Protocolo HCP

  7. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Factores de riesgo: • IRC previa (creat>1,5) • Nefropatia diabética + IRC previa • ICC severa o causas de hipoperfusión renal • Contrastes iónicos +  osmolaridad (1800 mOsm/Kg) • Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA • Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal • Dosis de contraste (posible) • A menor dosis menor riesgo • Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA • Mieloma múltiple (posible) Poch E. Protocolo HCP

  8. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Determinación de creatinina plasmática pre-exploración: • Historia de enfermedad renal • Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste • Exploración urgente • Arteriografia EJR 2006; 307-13

  9. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Prevención: • Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290) • Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM • Contrastes no iónicos de  osmolaridad (750) • Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM • Menos eficaces que iso-osmolares • Hidratación con HCO3/SF/Manitol • Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol) • Acetilcisteina • Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM) • Hemodiafiltración • A considerar en DM + IRC creat≥5 • Diureticos riegos de nefrotoxicidad Poch E. Protocolo HCP

  10. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Recomendaciones generales • Evitar el uso del contraste si es posible • Alternativas: Angiografia CO2 • Dosis pequeña • Dosis cada 72h si ≥2 factores de riesgo • Evitar hipovolemia • No usar AINEs durante la prueba Poch E. Protocolo HCP

  11. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO • Pautas a seguir: • Función renal normal • Ninguna medida especial • IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min • HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post • Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre) • Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen • DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min • HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post • Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2 Poch E. Protocolo HCP

  12. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC Mecanismo: Antioxidante y VD. Eficaz: Acetilcisteina + hidratación vs hidratación:  56% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 48h post) por contraste yodado Limitación: análisis heterogeneo, falta evidencia (sólo es recomendación) Ventajas: Barato y seguro (ojo DM) The Lancet 2003; 362: 598-60. JAMA 2006; 295:2765-79.

  13. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Efecto preventivo de ácido ascórbico en IRC Mecanismo: Antioxidante. Eficaz:  62% el riesgo relativo de IRA (creat 0,5 ó 20% basal 2-5 dias post) por contraste yodado Limitación: 1 estudio JAMA 2006; 295:2765-79.

  14. TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Prevención: investigación futura Definir nefropatia inducida por contraste con criterios pronósticos (homogeneización) Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( ) Estandarizar qué contraste, vía de administración, hidratación pre(homogeneización) Estudio multicéntrico(incremento del tamaño muestral) JAMA 2006; 295:2765-79.

  15. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

  16. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

  17. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO • Antigua dermopatíafibrosantenefrofénica (DFN) • No hay casos descritos en pacientes con función renal normal • Mecanismo:desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio libre en los tejidos). • Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por  tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h) Ministerio de Sanidad y Consumo fvigilancia@agemed.es.

  18. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

  19. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

  20. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

  21. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO Am J Transplant 2006;6:2212-17.

  22. TOXICIDAD FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO • Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión dermica de fibrohistiocitos con depositos de mucina y tincion + para CD34 • Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos, pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon, pulmon) • Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD… Am J Transplant 2006;6:2212-17.

  23. CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min  TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5

  24. INCIDENCIA HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Toxicology 2005;209:185-7 Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

  25. INCIDENCIA 850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994 (FDA) Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1997;204:333-7

  26. TIPOS DE CONTRASTES iónicos no iónicos Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8 Am Fam Physician 2002;66:1229-34

  27. INCIDENCIA Reacciones severas: precisan tratamiento Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1990;170:621-8

  28. TIPOS DE CONTRASTES YODADOS ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA Toxicology 2005;209:189-92

  29. SINTOMATOLOGÍA Allergy 2005;60:150-8

  30. SEVERIDAD LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento Ejp: urticaria MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock AJR 2001;176:1385-8.

  31. SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9

  32. FISIOPATOLOGÍA IgE Ag-IgE Anesth Analg 2003;97:1381-95

  33. FISIOPATOLOGIA ¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE? Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

  34. FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

  35. FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

  36. FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

  37. FISIOPATOLOGÍA SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS (EICOSANOIDES) Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

  38. FISIOPATOLOGÍA Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

  39. CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h Qué hacemos??? EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min  TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR) BJA 2002; 88: 133-5

  40. CASE REPORT efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1 adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L, cristaloides 1L 10 min Diagnóstico??? TAS 50-70 mmHg adrenalina 0.1 mg.Kg-1.min-1 EAAA sin reconversión a cirugía abierta UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración 4 días ALTA a sala BJA 2002; 88: 133-5

  41. CASE REPORT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA AORTICA -Falta de signos clínicos -Hto correcto -Buena respuesta a la adrenalina -TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal INFARTO DE MIOCARDIO -ECG sin alteraciones ST -Curso clínico no característico (IAM masivo?TEP?) -Buena respuesta a la adrenalina SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina BJA 2002; 88: 133-5

  42. CASE REPORT DIAGNÓSTICO SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina Diagnóstico??? -coagulación: T protrombina: 23’’ (control 12.9) T cefalina: 140’’ (control 31.2) -triptasa plasmática: 3h: 60 (normal: 2-14 ng.mL-1) 8h: 25.6 (normal: 2-14 ng.mL-1) 12h: 25.5 (normal: 2-14 ng.mL-1) BJA 2002; 88: 133-5

  43. DIAGNÓSTICO LAB UCIAS *Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de fibrina soluble. PROTOCOLO HCP

  44. ALGORITMO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA RADIOLÓGICO PROTOCOLO HCP

  45. DIAGNÓSTICO • SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste) • 11 Inmunidad innata: • Triptasa , SUERO : • 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) • 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ) • Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción. • 2. Alergenos específicos: • Ig E total, suero • Ig E específica no disponible para contraste • 3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C3 y C4, suero • SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria. • Hemograma • Hemostasia:Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF •  INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía e-mail para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: jbartra@clinic.ub.es PROTOCOLO HCP

  46. INFORME MÉDICO PROTOCOLO HCP

  47. Diagnóstico: reacción inmediata • Test cutáneos • Prick: sin diluir. • ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?). • IgE específica • No comercializada para estudios de rutina. • Escaso valor diagnóstico. • Activación de basófilos • CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad. • Test de provocación • No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo. • Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por 1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir. J Bartra. Alergología HCP

  48. Diagnóstico. Reacción tardía • Durante la reacción • Analítica básica: • Además de la piel, pueden estar afectados diversos órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia. • Biopsia cutánea. • Tras recuperación • Pruebas cutáneas: • Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID. • Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos. • TTL. • Test de provocación. J Bartra. Alergología HCP

  49. ALGORITMO TERAPEUTICO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) Anesth Analg 2003;97:1381-95

  50. TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) Anesth Analg 2003;97:1381-95

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