1 / 26

Ingestione di caustici: gestione in Pronto Soccorso

Ingestione di caustici: gestione in Pronto Soccorso. Stefano De Pietri α , Andrea Vercelli β e Anna Maria Ferrari α α D.E.U. - Arcispedale S.Maria Nuova - Reggio Emilia β D.E.U. - Ospedale Civile - Piacenza.

tan
Download Presentation

Ingestione di caustici: gestione in Pronto Soccorso

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Ingestione di caustici:gestione in Pronto Soccorso Stefano De Pietri α, Andrea Vercelli βe Anna Maria Ferrariα αD.E.U. - Arcispedale S.Maria Nuova - Reggio Emilia β D.E.U. - Ospedale Civile - Piacenza

  2. L’iniziativa di SIMEU Emilia-Romagnacon AIGO-SIED-SIGE sulle emergenze endoscopiche • Giugno 2009: gruppo multidisciplinare intersocietario regionale • Percorso evidence-based condiviso • Emorragie digestive superiori ed inferiori • Ingestione di caustici • Ingestione di corpi estranei • Impiego in urgenza della ERCP • Presentazione febbraio 2010 • Adattamento ed implementazione locale nelle province di Reggio Emilia, Ravenna, Modena, Ferrara • Recentemente oggetto di pubblicazione su SIMEU Journal • Disponibile in formato .pdf sul sito di SIMEU Emilia-Romagna

  3. Dimensioni del problema • A partire dagli anni ’60 incremento del rischio di lesioni esofagee e gastriche, con l’avvento dei detergenti liquidi • Ministero della Salute (2003): 24363 ricoveri ospedalieri per intossicazioni • 5.35% per ingestione di caustici • 1.3/100.000 abitanti • Mortalità 1.5%, prevalentemente rappresentata da soggetti adulti

  4. SESSO Dimensioni del problema • DEU Reggio Emilia (~ 75000 accessi/anno) • 1998-2007: 149 accessi per ingestione di caustici • ~ 15 casi/anno • Pop. Prov.le ~ 500000 (fine 2007) • Incidenza: 3/100000 abitanti

  5. Modalità dell’ingestione • La prevalenza dei casi accidentali è nettamente sottostimata rispetto alle casistiche dei CAV perché la popolazione in oggetto è rappresentata solo da soggetti adulti di età superiore ai 14 anni • La mortalità in questa casistica è del 3.3% circa, a sua volta in linea con la frazione di casi volontari

  6. Uscita dal DEU

  7. Destinazione del ricovero

  8. Dimensioni del problema • CAV Pavia (2003-2009) • Esposizione a caustici ~15-16% di tutte le richieste di consulenza da ospedali • 86% dei casi in ambiente domestico, 10% industriale, 4% da antiparassitari • Circa la metà dei casi è rappresentata da “ingestioni” • Circa 1/3 volontarie e 2/3 accidentali (di queste ultime la metà erano ingestioni “sospette”) • Mortalità: l’esposizione a caustici è responsabile del 20% di tutti i decessi per intossicazione Locatelli C, Gianpreti A - Relazione al Congresso “Emergenze-urgenze endoscopiche: percorsi integrati fra Pronto Soccorso ed Endoscopia digestiva” – Reggio Emilia, 27 febbraio 2010

  9. Dimensioni del problema Casi pediatrici (CAV MI - Niguarda 1998) • 51710 richieste di consulenza per intossicazione • 20813 (40%) casi pediatrici (82% fra 1 e 4 anni) • 915 casi di ingestione di caustici (4.3% di tutte le intossicazioni pediatriche)

  10. Anamnesi Famigliari/conviventi Colleghi Soccorritori Centrale operativa Recupero contenitore e/o campione di sostanza o materiale rigettato dal paziente Notizie circa la destinazione d’uso della sostanza ingerita Sintomi Scialorrea Disfonia, raucedine, stridore Disfagia, odinofagia Dolore retrosternale o dorsale Epigastralgia, vomito Dispnea Ematemesi Segni Lesioni mucose orofaringee Alitosi Sospetta ingestione di caustico

  11. Fattori di rischio (mortalità) • Ingestione di acido forte • Ingestione volontaria, accidentale deliberata o di grandi quantità • Comorbidità • Sintomi (in particolare dolore toracico) • Tachicardia (anormalità emodinamica) • Età avanzata Rigo GP e coll. Endoscopy 2002

  12. Valutazione nel DEU • ABC • Shock • Identificazione del caustico • Ingestione • Sospetta o accertata • Accidentale • Accidentale deliberata • Volontaria • Età del paziente • Pediatrico • Adulto • Sintomi • Presenti • Assenti Consultazione: CAV Endoscopista La somministrazione di carbone vegetale, antidoti o soluzioni tamponanti, così come la gastrolusi non trovano applicazione; devono essere evitate manovre o posizioni in grado di evocare vomito.

  13. Come al solito iniziamo dall’ABC… Il principio è quello ben noto di trattare per prime le condizioni in grado di mettere a repentaglio nell’immediato le funzioni vitali (e quindi la vita stessa) del paziente. N.B.: la presenza di anormalità emodinamica rappresenta un fattore prognostico negativo, predittivo di gravi lesioni. • Ripristino/mantenimento di: • Via aerea (edema dei tessuti) • Posizionamento • CNF • IOT • Cricotiroidotomia • Respirazione • Somministrazione di O2 • Ventilazione con AMBU, ecc. • Circolazione efficace • Accesso/i venoso/i (esami bioumorali) • Reintegro volemico (saline, sangue) Una volta trattati i problemi in grado di mettere a repentaglio la vita del paziente, la priorità diviene definire sede, estensione e profondità delle lesioni EGDS

  14. Esami bioumorali urgenti…e altro • Leucocitosi neutrofila (WBC> 20000/mm3) nelle prime 12 ore ha significato prognostico negativo • Possibile acidosi metabolica • Ipocalcemia (ac. fluoridrico e fosforico) • Emolisi • CID • Insufficienza renale ed epatica • Tener presenti: • Possibile coingestione di altre sostanze (farmacologiche o di abuso) • Esecuzione di test di gravidanza nelle donne in età fertile, soprattutto se coscienza alterata Un ECG dovrebbe essere eseguito, soprattutto se si sospetta la coingestione di altre sostanze o gli effetti sistemici del caustico Tardive

  15. Shock? • La presenza di shock, in particolare se associato a febbre, dolore toracico-dorsale o altri sintomi generali è spesso indice di gravi lesioni a carico di esofago/stomaco • Elevata mortalità • Trattamento intensivo • Studi d’immagine • Endoscopia spesso controindicata • Spesso trattamento chirurgico • In presenza di segni di shock, dovrebbe essere considerato il trasporto del paziente dal territorio ad un centro dotato delle risorse multidisciplinari necessarie: • Radiologia con potenzialità TC • Endoscopia digestiva • Chirurgia in grado di gestire il problema • Terapia intensiva

  16. Valutazione tossicologica: informazioni per il CAV • Definire la sostanza principio attivo, concentrazione, stato fisico, viscosità • pH della sostanza cartina di tornasole 0-12 o 0-14, pHmetro • Quantità ingerita • Modalità di ingestione (sospetta, accertata, accidentale, accidentale deliberata, volontaria) • Tempo trascorso • Ultimo pasto (ora, composizione, quantità) • Coassunzione di altre sostanze • Età del paziente • Eventuali comorbidità • Stato clinico Fattori determinanti estensione e gravità delle lesioni

  17. Valutazione tossicologica: la risposta del CAV • Potenziale lesivo della sostanza (caustico, irritante, tossicità sistemica) • Antidoti (es. tiosolfato di sodio) • Necessità di decontaminazione per tossicità sistemica • Necessità di decontaminazione per persistenza della sostanza a livello gastrico • Timing endoscopico

  18. In generale, gli acidi forti… • Acidi forti (pH≤ 2): solforico, cloridrico, fosforico, nitrico… • Detergenti per WC, detergenti per metalli, batterie auto • Liberazione di H+ necrosi coagulativa escare limitazione della penetrazione transmurale

  19. In generale, gli alcali forti… • Alcali forti (pH≥ 12): ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio… • Detergenti per uso domestico, per lavastoviglie • Liberazione di OH- necrosi colliquativa saponificazione dei tessuti tendenza alla rapida penetrazione transmurale ed alla perforazione • A volte la completa espressione del danno è tardiva (5-6 giorni)

  20. Agenti ossidanti • Gli agenti ossidanti agiscono attraverso reazioni ossidative sui tessuti, con liberazione di O2 • Meccanismo lesivo indipendente dal pH

  21. Paziente adulto? • Nell’adulto con ingestione anche solo sospettata, non vi è mai indicazione alla sola osservazione • Il quesito pertanto è limitato (solo) al timing endoscopico • Un snodo decisionale essenziale è legato alla modalità d’ingestione • Nell’ingestione volontaria o accidentale deliberata l’EGDS dovrà essere eseguita appena possibile • Va esclusa (studi di immagine) la perforazione, che controindica l’EGDS e suggerisce la soluzione chirurgica • Se l’ingestione è accidentale • I pazienti asintomatici potranno effettuare l’EGDS in urgenza (12-24 ore) • I pazienti sintomatici o che abbiano ingerito grandi quantità di sostanza o che necessitino di decontaminazione, seguiranno il destino dei pazienti con ingestione volontaria

  22. Paziente pediatrico? • Il bambino con ingestione accertata oppure che presenti sintomi seguirà il percorso dell’adulto • Il bambino con ingestione non accertata ed asintomatico potrà seguire (concordandolo con il CAV e con l’endoscopista) un approccio più conservativo basato sull’osservazione • EGDS in caso di manifestazioni cliniche

  23. Algoritmo diagnostico

  24. Questa EGDS…non s’ha da fare… • Paziente con anormalità respiratoria/circolatoria refrattaria al trattamento • Perforazione viscerale • Paziente di età inferiore a 15 anni asintomatico e con ingestione non accertata

  25. Destino finale • Stato clinico del paziente • Stratificazione endoscopica del rischio (Zargar) • Grado 1: ricovero breve medico • Grado 2: ricovero in ambiente medico • Grado 3a: ambiente medico subintensivo/intensivo • Grado 3b: ambiente intensivo, trattamento chirurgico Gestione H spoke

More Related