pancreatite aguda
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PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA. ETIOLOGIA. DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO. OUTROS. ALCOOL. IDIOPÁTICA. CÁLCULOS. Pancreatite Induzida por Drogas. DROGA. CARACTERÍSTICAS. Azatioprina Sulfonamidas Pentamidina Ácido Valpróico Tiazidas

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Presentation Transcript
etiologia
ETIOLOGIA

DROGAS

INFECÇÃO

HIPERLIPIDEMIA

HIPERCALCEMIA

OBSTRUÇÃO DUCTAL

TRAUMA

HIPOTENSÃO

OUTROS

ALCOOL

IDIOPÁTICA

CÁLCULOS

pancreatite induzida por drogas
Pancreatite Induzida por Drogas

DROGA

CARACTERÍSTICAS

Azatioprina

Sulfonamidas

Pentamidina

Ácido Valpróico

Tiazidas

Estrogênio

Idiossincrática

Idiossincrática

Idiossincrática

Idiossincrática

Altas doses

triglicerídeos

pancreatite aguda classifica o de atlanta 1992
Pancreatite AgudaClassificação de Atlanta - 1992
  • Pancreatite Aguda Leve
        • Mínima Disfunção Orgânica
        • Recuperação Sem Seqüelas
  • Pancreatite Aguda Severa
        • Falência Orgânica
        • Complicações Locais
          • Necrose
          • Abcesso
          • Pseudocisto
          • Coleções Fluidas Agudas
fisiopatologia
Fisiopatologia
  • Pancreatite Biliar
    • Visão anatômica
      • canal comum
      • obstrução transitória por cálculo
      • refluxo biliar
      • hipertensão canalicular
slide6
Fisiopatologia
  • Pancreatite Alcoólica
    • Visão anatômica/fisiológica
      • libação alcoólica
      • hipertensão do esfíncter de Oddi
      • hipersecreção pancreática exócrina
slide7
Fisiopatologia
  • Pancreatite Biliar e Alcoólica
      • PANCREATITE LEVE
        • processo inflamatório principalmente na gordura pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa
      • PANCREATITE SEVERA
        • processo inflamatório acometendo todos os tecidos pancreáticos e gordura peripancreática
slide9
Fisiopatologia
  • Pancreatite Biliar/Alcoólica
    • Visão citológica
      • vesículas com enzimas de consumo interno
      • vasículas com enzimas digestivas para exocitose
      • coalescência de vesículas
      • ativação enzimática intracelular
      • autodigestão celular
pancreatite leve fisiopatologia
Pancreatite Leve - Fisiopatologia
  • Inflamação pancreática
    • necrose gordurosa microscópica limitada
  • Inflamação peripancreática
    • pequena ou nula
  • Efeitos sistêmicos
    • pequenos ou nulos
    • facilmente revertidos com tratamento clínico
pancreatite grave fisiopatologia
Pancreatite Grave - Fisiopatologia
  • Inflamação pancreática
    • necrose gordurosa extensa
    • pode haver ruptura do ducto de Wirsung
  • Inflamação peripancreática
    • ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática
    • derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido
  • Efeitos sistêmicos
    • ativação da resposta inflamatória sistêmica
    • lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )
slide12
QUIMIOTAXIA

CELS BRANCAS

CAPILARES

E VEIAS

CID

complemento

trombina

calicreina

NECROSE

GORDUROSA

T R I P S I N A

LIPASE

quimiotripsina

elastase

Fosfolipase A2

MEMBRANAS

E SURFACTANTE

CAPILARES

VASOS SANGUÍNEOS

achados cl nicos
Sinais e sintomas

Dor abdominal

Náuseas e vômitos

Distensão abdominal

Febre

Taquicardia

Exames Laboratoriais

Hemograma

Amilase

Lipase

Achados Clínicos
diagn stico
Diagnóstico
  • Pancreatite aguda
  • Necrose pancreática
  • Necrose pancreática infectada
diagn stico da pancreatite aguda
Diagnóstico da Pancreatite Aguda

1- Quadro Clínico

2- Exames laboratoriais

  • amilase, lipase

3- Exames de Imagem

  • USA
  • Tomografia Computadorizada
diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Coledocolitíase
  • Úlcera Perfurada
  • Isquemia Mesentérica
  • Obstrução Intestinal
crit rios de ranson
Critérios de Ranson
  • John Ranson 1974
    • 450 pacientes
    • 43 parâmetros
    • 11 critérios
  • Limitação
    • Necessidade de 48h para avaliação
    • Apenas para avaliação inicial
tratamento da pancreatite leve
Tratamento da Pancreatite Leve
  • Clínico
    • Suporte
    • Redução da inflamação
  • Cirúrgico
    • Evitar novos episódios de pancreatite biliar
    • Tratar as complicações
tratamento de suporte
Tratamento de Suporte
  • Medidas Essenciais
    • Internação hospitalar
    • Dieta oral zero
    • Reposição e suporte hidroeletrolítico
    • Suporte Nutricional
    • Alívio da dor
    • Redução da secreção pancreática
redu o da inflama o
Redução da Inflamação
  • Métodos propostos
    • Remoção de cálculos impactados
    • Remoção de ascite
    • Remoção de proteases circulantes
        • inibidores de proteases
        • plasmaferese
        • estímulo do sistema macrófago - monócito
    • Remoção de radicais livres de O2
pncreatite aguda
Pncreatite Aguda
  • 20% de formas graves
  • Processo inflamatório envolvendo:
      • Pâncreas
      • Tecidos peripancreáticos
      • Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada
      • Disfunção Orgânica
  • Pancreatite Aguda Grave
      • Mortalidade : 20 a 60%

Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis:

which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324

apresenta es associadas com gravidade
Apresentações associadas com gravidade
  • SIRS
      • Transitório
      • Mantido
  • Insuficiência Orgânica
      • Precoce (até 72h do ínício dos sintomas)
      • Uni ou multiorgânica
  • Necrose
      • Estéril ou infectada
      • Apresentação, Quantidade e Localização
  • Síndrome Compartimental Abdominal
      • Hipertensão Abdominal
      • Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular
pancreatite aguda grave precoce
Pancreatite Aguda Grave Precoce
  • Insuficiência orgânica nas primeiras 72h
      • IMO progressiva
      • Hipoxemia severa e precoce
      • Necrose pancreática (escore elevado)
      • Alta incidência de necrose infectada
      • Alta incidência de síndrome compartimental abdominal

Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute

severe pancreatitis: experience from a medical center in China.World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921

Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup.

Pancreas 2001; 22: 274-278

mediadores inflamat rios e dist rbios microcirculat rios na pancreatite aguda
Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda

Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis

Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357

slide31
1

2

INSUF. MULTIORGÂNICA

slide32
Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department Mário Dinis-Ribeiro, José Artur PaivaThe Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2

Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time

of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than

2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)

slide34
Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and

prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh

World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684

tratamento da pancreatite grave
Tratamento da Pancreatite Grave
  • Clínico
    • Internação em UTI
    • Suporte máximo
  • Cirúrgico
    • Reconhecimento precoce das complicações
    • Necrosectomia na presença de infecção
pancreatite aguda1

Pancreatite Aguda

Tratamento cirúrgico

pancreatite aguda leve indica es cir rgicas
Pancreatite Aguda LeveIndicações Cirúrgicas
  • Pancreatite Aguda Biliar
    • Colecistectomia
  • Pancreatite Idiopática x Biliar
    • Repetir o ultra-som
    • Ressonância Magnética Nuclear
    • Ultra-som Endoscópico
pancreatite aguda biliar
Pancreatite Aguda Biliar
  • Colecistectomia
    • Pancreatite Biliar Leve
      • Após resolução da dor e normalização das enzimas
      • Procedimento na mesma internação
    • Pancreatite Biliar Severa
      • Durante cirurgia para uma complicação
      • Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a reintrodução da dieta oral
      • ICTERICIA
        • Alivio precoce por endoscopia
        • Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos
pancreatite necr tica dilemas hist ricos s culo xix
Pancreatite NecróticaDilemas Históricos – Século XIX
  • FITZ
    • Anatomista e patologista de Harvard
    • Não há espaço para a cirurgia
  • SENN
    • Cirurgião de Chicago
    • Só e possível a sobrevida se o paciente for operado

? ? ?

pancreatite aguda grave evolu o
Pancreatite Aguda GraveEvolução

Padrões Macroscópicos

Pancreatite Severa

Focal intra- pancreática

Difusa intra-pancreática

Peri-pancreática, Extra-pancreática

Necrose

Infecção (Abcesso)

Estéril

Liquefação

∆ T

Infecção

(Necrose Infectada)

Reabsorção

diagn stico da necrose pancre tica
Diagnóstico da Necrose Pancreática
  • Critérios Clínicos
  • Tomografia Computadorizada
  • Critérios Bioquímicos
slide43
PANCREATITE AGUDA GRAVE

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

CRITÉRIOS DE BALTHAZAR

acute pancreatitis assessment of severity with clinical and ct evaluation
Acute Pancreatitis: Assessmentof Severity with Clinical andCT Evaluation

Barra branca – mortalidade

Barra preta - complicações

Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613

conceitos b sicos
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de Pancreatite Aguda Severa. Inicialmente apresenta-se como necrose estéril
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrotico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
conceitos b sicos1
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é a chance de infecção.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
slide52
QUIMIOTAXIA

CELS BRANCAS

CAPILARES

E VEIAS

CID

complemento

trombina

calicreina

NECROSE

GORDUROSA

T R I P S I N A

LIPASE

quimiotripsina

elastase

Fosfolipase A2

MEMBRANAS

E SURFACTANTE

CAPILARES

VASOS SANGUÍNEOS

conceitos b sicos2
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
conceitos b sicos3
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é a chance de infecção.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
pancreatite aguda necr tica
Pancreatite Aguda Necrótica
  • Fatores morfológicos X mortalidade (Beger 1986) - N = 205

pacientes

mortalidade

conceitos b sicos4
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior e a chance de infecção.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
pancreatite aguda necr tica e a cirurgia historia natural da infec o
Pancreatite Aguda Necrótica e a Cirurgia : Historia natural da Infecção
  • Necrose Pancreática => Infecção
    • Bradley (1995) - 176 pacientes ( 4 estudos )

1 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 21 dias > 21 dias

15% 23% 28% 34%

infecção

conceitos b sicos5
Conceitos Básicos
  • A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS
  • A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
  • A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
  • Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de infecção.
  • Quanto mais intenso e duradouro o SIRS associado com necrose, maior a chance de infecção precoce.
  • Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
  • A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser indicada
pancreatite aguda necr tica e a cirurgia quando
Pancreatite Aguda Necrótica e a Cirurgia : Quando?
  • Momento da intervenção x mortalidade
    • Bradley (1995)

4 a 7 dias 8 a 14 dias >15 dias

32 pac 47 pac 183 pac

38% 28% 15%

mortalidade

slide61
Necrose Estéril

Não Organizada

∆T SIRS

Necrose Infectada

Não Organizada

Necrose Estéril Organizada

Necrose Infectada

Organizada

Liquefação

Abcesso Absorção

slide62
Necrose Estéril

Não Organizada

Necrose Infectada

Não Organizada

∆T SIRS

Necrose Estéril Organizada

Necrose Infectada

Organizada

Liquefação

Abcesso Absorção

preven o da infec o da necrose pancre tica estudos randomizados
Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática :Estudos Randomizados

?

Infecção da necrose relaparotomias mortalidade

slide64
Early antibiotic treatment for

severe acute necrotizing pancreatitis:

a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83

Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP,

Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S.

Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. [email protected]

CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference

between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality,

or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic

antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.

slide65
Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic

necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:

evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials.

Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104-10.

Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS.

Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, China.

profilaxia indica es
Profilaxia Indicações ??
  • Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis
  • H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005

Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) :

1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP)

2 – Pancreatite Necrótica > 50%

pancreatite aguda tratamento cir rgico da necrose
Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose
  • NECROSECTOMIA
    • Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, relaparotomias não programadas
    • Drenagem aberta, lavagens programadas (Bradley )
    • Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, lavagem contínua ( Beger )

CONVENCIONAL

ABERTA

FECHADA

slide84
5o DIA P.O.

2o DIA P.O.

pancreatite aguda e reopera o
Pancreatite Aguda e Reoperação

Surgical treatment for severe acute pancreatitis:

extent and surgical control of necrosis determine outcome.

Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8

  • 340 pacientes operados
  • 270 pacientes reoperados (79,4%)
    • 196 revisões
    • 74 reoperações programadas
cirurgia na pancreatite aguda sum rio
Cirurgia na Pancreatite Aguda Sumário
  • Pancreatite Aguda Leve
      • Etiologia Biliar – colecistectomia
  • Pancreatite Aguda Severa
      • Necrose Estéril – observação
      • Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia
      • Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em avaliação
      • Coleções fluidas agudas – observação
      • Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais com aceitação crescente
      • Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação

ICTERÍCIA

Tratamento Endoscópico

PRECOCE

ad