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PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique - PowerPoint PPT Presentation


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PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique. Z. ISMAILI Faculté de Médecine et de Pharmacie Centre hospitalier Oujda Agadir 2010. Objectifs. Comment faire le diagnostic positif ? Comment établir la gravité d’une PA ? Connaître les principales mesures à prendre

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Presentation Transcript
slide1

PANCREATITE AIGUE

Approche diagnostique

Z. ISMAILI

Faculté de Médecine et de Pharmacie

Centre hospitalier Oujda

Agadir 2010

objectifs
Objectifs
  • Comment faire le diagnostic positif ?
  • Comment établir la gravité d’une PA ?
  • Connaître les principales mesures à prendre
  • Connaître les principales erreurs à éviter.
definition
DEFINITION
  • Autodigestion du pancréas par activation intra-glandulaire des enzymes pancréatiques.
  • Œdème (80%) et/ou nécrose pancréatiques (20%).
slide4

CAUSES PRINCIPALES :- ALCOOL 40 % - LITHIASE BILIAIRE 40 % - AUTRES 20% * Iatrogènes (CPRE, postopératoire, médicament) * Traumatiques, infectieuses, métaboliques...

observation
Observation
  • Patient âgé de 40 ans, ATCD =0
  • Douleur type pancréatique depuis 48h
  • Examen physique : sensibilité épigastrique
  • Echographie abdominale: pancréas mal exploré

Que faire ?

observation1
Observation

A- Doser Amylasémie

B- Doser lipasémie

C- TDM abdominale

D- Fibroscopie OGD

un long combat l amylase
Un long combat… l’amylase
  • L’amylase est contenue dans de nombreux tissus:
    • Pancréas
    • Glandes salivaires
    • Trompes de Fallope
    • Poumons
    • Thyroïde
    • Lait
    • Sueur
    • Larmes
maladies ou circonstances associ es une hyperamylasemie
Maladies ou circonstances associées à une HYPERAMYLASEMIE
  • Cathétérisme rétrograde endoscopique
  • Migration lithiasique‘Réaction pancréatique’ ou ‘pancréatite biologique’.
  • Perforation intestinale , occlusion , infarctus mésentérique
  • Affections des glandes salivaires
maladies ou circonstances associ es une hyperamylasemie1
Maladies ou circonstances associées à une HYPERAMYLASEMIE
  • Alcoolisme chronique
  • Acidose métabolique , acidose lactique
  • Acido-cétose
  • Affections gynécologiques: GEU rompue , salpingites , kystes ovariens.
  • Adénocarcinome pancréatique
  • Tumeur pancréatique à cellules acineuses
  • Tumeurs riches en amylase salivaire:T. pulmonaires, ovariennes, coliques, phéochromocytome , thymomes , myélome .
  • Situation post- opératoire
  • Insuffisance rénale
1 ne plus doser l amylase
1- Ne plus doser l’amylase
  • Il ne faut pas doser «les enzymes pancréatiques» mais une seule.
  • lipasémie > amylasémie
    • sensibilité (94 vs 83%)
    • spécificité (96 vs 88%)
  • Le seuil >_ à 3 N doit être retenu comme significatif.
mais lipas mie
Mais …lipasémie
  • Ne pas demander une lipasémie chez un malade asymptomatique ou symptômes peu évocateurs de PA.
  • Ce n’est un examen:
    • ni de dépistage,
    • ni de surveillance,
    • ni d’évaluation de la gravité.
2 ne plus faire de scanner syst matique pouss es it ratives de pa
2- Ne plus faire de scanner systématique (Poussées itératives de PA)
  • Un reflexe: Pancréatite aiguë = scanner !
  • Scanner nécessaire si:
  • Doute diagnostic: tableau atypique(diagnostic positif)
  • PA supposée sévère ou doute sur une complication (diagnostic de gravité)
  • cause toujours pas déterminée (diagnostic étiologique).
consensus 2001
Consensus 2001
  • Syndrome douloureux abdominal compatible
  • Lipasémie > 3 N

SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE AIGUE

3 savoir reconna tre une forme grave
3- Savoir reconnaître une forme grave
  • Mortalité: 8- 20%
  • Causes de mortalité:
    • Défaillances viscérales (1ère semaine)
    • Infection de la nécrose (> 15ème jour)
  • Formes graves =
    • USC ou USI
    • +/- centre spécialisé
      • Chirurgie
      • Radiologie
      • Endoscopie
facteurs cliniques de gravit
Facteurs cliniques de gravité
  • Terrain:
    • Age avancé
    • Tares viscérales
    • Obésité
  • ≥ 1 défaillance viscérale = forme grave
    • Rein
    • Poumon
    • Cardio-vasculaire
crit res biologiques de gravit
Critères biologiques de gravité
  • Meilleur marqueur = CRP +++
  • Valeur discriminante bonne > 48ème h
  • Seuil de 150 mg/L:
    • VPN= 94%
    • Élévation continue péjorative
    • Décroissance rassurante
scores clinico biologiques
Scores clinico-biologiques
  • Score de Ranson
    • le plus simple
    • le mieux connu
    • trop sensible
score de ranson
A l ’entrée

Age > 55 ans

SGOT > 6 N

LDH > 350 U/L

GB > 16000

Glycémie > 2 g/L

A 48 heures

Hte - 10 %

Urée + 1.8 mmol/l

Ca < 2 mmol/l

PaO2 < 60 mmHg

BE - > 4 mEq

Séqu. liquid. > 6 l

Score de Ranson

Effectué sur les 48 premières heures

Mortalité

Score 3 - 4: 15 %

5 - 6: 40 %

> 7: 100 %

1 point par item

valeur seuil = 3

exploration tdm
Exploration TDM
  • Initialement si doute diagnostic
  • sinon à 48 h ou 72 h
  • apprécie les lésions:
    • leur localisation
    • leur aspect : nécrose, inflammation, collection, abcès...
    • leur extension pancréatique et péri-pancréatique
score de balthazar tdm
Pancréas

normal 0

élargi 1

Infiltration de la graisse péri-pancréatique: 2

1 coulée nécrose 3

2 collections ou +: 4

Nécrose (C+)

absente 0

1/3 pancréas 2

moitié 4

> moitié 6

Score de Balthazar (TDM)

Total des 2 colonnes: max 10.

SCORE: <2 : Mortalité: 0

7 - 10: Mortalité: 17 %

observation suite
Observation (suite)

Tableau clinique compatible + Lipasémie à 8 N

=> diagnostic de PA retenu. Hospitalisation:

  • Patient fébrile à 38°C, GB=12400/mm3
  • Vomissements modérés
  • Ranson à 2, pas de défaillances viscérales.

Que faire?

observation suite1
Observation (suite)

A- Sonde naso-gastrique

B- Prescrire des IPP

C- Antibiothérapie prophylactique

D- Nutrition parentérale

la sonde gastrique
La sonde gastrique
  • Intérêt indiscutable en cas de vomissements incoercibles (iléus reflexe)
  • Si les vomissements sont présents dans 70-90% des cas de PA, ils sont exceptionnellement sévères et prolongés.
la sonde gastrique1
La sonde gastrique
  • Autre justification: diminution de la sécrétion pancréatique…
  • En cas de PA sévère, la sécrétion pancréatique est « spontanément » effondrée

Stimulation de la sécrétine

Stimulation de la sécrétion

hydro-bicarbonatée

H+

la sonde gastrique2
La sonde gastrique
  • 8 études randomisées et prospectives

Pas d’amélioration de l’évolution de la PA

  • Pose systématique de SNG allonge:
    • le délai de la reprise alimentaire
    • le délai de reprise du transit
    • la durée de la période douloureuse
    • les besoins en analgésiques
    • la durée totale de l’hospitalisation.

MG. Sarr , Surgery 1986.100:500-4

la sonde gastrique3
La sonde gastrique
  • Effets secondaires spécifiques de la SNG:
    • Hémorragie
    • Douleurs oro-pharyngées
  • Néanmoins, la pose d’une SNG = le geste le plus souvent réalisé en cas de PA
    • quelle que soit sa gravité et la présence ou non de vomissements.
les ipp
Les IPP…
  • 2 intérêts théoriques: 
    • prévention des ulcères et hémorragies de stress
    • diminution de la sécrétion pancréatique hydro-électrolytique (cf. SNG)
ipp et ulc re de stress
IPP et ulcère de stress…
  • Intérêt de la prévention : remis en question
  • Manifestations cliniques exceptionnellement signifiantes
  • Surtout fréquentes en cas de défaillances viscérales graves
  • Meilleur traitement préventif : correction de ces défaillances
slide32
Utilisation des IPP:

chez les malades avec ATCD ulcéreux et/ouayant une PA avec défaillance viscérale.

antibioth rapie prophylactique
Antibiothérapie prophylactique
  • Infection de la nécrose = une des 1ères causes de mortalité
  • La prévenir est logique et souhaitable
obstacles
Obstacles
  • Pénétrer un tissu par définition peu ou pas vascularisé: mission ..difficile !!
  • Risque de masquer une infection
  • Sélectionner des germes résistants à des antibiotiques majeurs 
  • Négliger des interventions de drainage (plus efficaces qu’une antibiothérapie)
slide36

ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

  • Conférence de Consensus Française 2001:
  • Pas d’antibiothérapie préventive
  • risque écologique > bénéfice pour le patient
slide37

UK working party

GUT 54, Suppl. 3, 1-9 (2005)

Nathens et al.

Crit. Care Med. 32, 2524-2536 (2004)

Toutes les sociétés savantes…

French consensus conference on acute pancreatitis

Eur J GastroenterolHepatol 2001;13 Suppl4

slide38

Antibiothérapie préventive de routine dans les PA sévères

NON

ATB préventive de routine dans les PA nécrosantes

NON

  • ATB à la demande
  • OUI
  • chez les malades ayant une infectionprouvée !!

Il faut savoir résister à l‘envie de prescrire des antibiotiques chez un malade fébrile ayant une hyperleucocytose et une CRP élevée +++

nutrition artificielle
Nutrition artificielle
  • Uniquement pour les PA sévères !
  • La nutrition entérale est possible
  • Peut être faite par voie gastrique ou jéjunale
nutrition artificielle restez nature
Nutrition artificielle: restez nature !
  • La nutrition entérale:
    • favorise le flux sanguin mésentérique
    • maintien d’une barrière muqueuse trophique
    • limite la translocation bactérienne,
    • diminue le taux de surinfection de nécrose, de complications, le nombre d’intervention de drainage
  • La nutrition entérale soit mise en place le plus précocement possible (<48 heures après le début des symptômes)
8 chercher la cause
8- Chercher la cause
  • Chercher et rechercher la cause biliaire
  • Imagerie +++
    • TDM, IRM et Echoendoscopie
  • La suite dépend du contexte
    • Génétique, auto-immune, métabolique
arguments en faveur d une origine biliaire
Arguments en faveur d ’une origine biliaire
  • A rechercher en priorité, ttt spécifique
  • Age > 50 ans; femme
  • élévation des ALAT > 3 N; VPP de 95 %
  • TDM: VPN
  • Echographie: Se de 30-40 % (cholédoque)
  • Echoendoscopie
chercher la cause
Chercher la cause
  • « Toute PA non alcoolique non biliaire est d’origine tumorale jusqu’à preuve du contraire »
    • Age > 50 ans
    • Tabagisme actif et important
    • Diabète ou une altération de l’état général
    • Antécédents familiaux
    • Toute anomalie de structure du parenchyme
    • Toute lésion kystique
    • Distension canalaire (en amont de la tumeur)
    • Atrophie inexpliquée du pancréas gauche
slide46

Take

Home

Message !

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Les Points Forts

  • L’évaluation de la gravitérepose sur des critères cliniques, biologiques et radiologiques.
  • N’envisager une nutrition artificielle qu’en cas de pancréatite sévère.
  • Dans ce cas, la mettre en place urgemment (<48 heures après le début des symptômes)
  • Chercher et rechercher les causes les plus fréquentes : alcoolisme chronique et lithiase biliaire.
  • Toute PA non alcoolique non biliaire est d’origine tumorale jusqu’à preuve du contraire .
  • La recherche des autres causes doit dépendre du contexte.
  • Ne dosez plus l’amylase.
  • Ne pas faire un scanneren l’absence de signe de gravité.
  • La sonde gastriqueest sans intérêt voire nocive en l’absence de vomissements abondants.
  • L’utilisationd’anti-sécrétoires gastriques acidesdoit être proscrite chez les malades sans antécédent ulcéreux sans défaillance viscérale.
  • L’antibiothérapie à visée prophylactique n’est pas justifiée (voire délétère).
  • En cas de suspicion d’infection de nécrose, employez tous les moyens pour la prouver.