Kronik Böbrek Yetmezliği: Konservatif Tedavi Yaklaşımları

1. Kronik Böbrek Yetmezliği: Konservatif Tedavi Yaklaşımları Dr. Şule Şengül

2. Komplikasyonlar Normal Artmışrisk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık RRT ASEMPTOMATİK SEMPTOMATİK

3. KBH Tedavisi: Genel Yaklaşım • Primer renal hastalığın tanı ve tedavisi • Reversible renal disfonksiyon nedenlerinin saptanıp düzeltilmesi • Hipovolemi, hipotansiyon, infeksiyonlar, ilaçlar, idrar yolu obstrüksiyonu • Progresyonun önlenmesi ve yavaşlatılması • Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi • Renal replasman tedavisi hazırlığı

4. KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması • Primer renal hastalığın tedavisi • ACE inhibitörleri • ARB ler • Diyette protein kısıtlaması • Kan basıncı regülasyonu • Kan şekeri regülasyonu • Proteinürinin geriletilmesi:<0.5-1 gr/gün ya da bazal değerin en az %60 geriletilmesi • Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi • Sigaranın bırakılması • Fazla kiloların verilmesi

5. KBY Tedavisi:Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi • Hipervolemi • Hipertansiyon • Kardiyovasküler hastalık • Dislipidemi • Hiperkalemi • Metabolik asidoz • Hiperfosfatemi • Renal osteodistrofi • Anemi • Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi, perikardit, nöropati...)

6. KBY Tedavisi: Hipervolemi tedavisi • Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <10-15 ml/dk ya kadar genellikle korunur • Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye genellikle yanıt alınır • Loop diüretikleri • Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı düşürerek renal hastalığın progresyonunu da yavaşlatabilir • Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz tedavisi uygulanmalıdır

7. KBY Tedavisi: Hipertansiyon tedavisi • KBH populasyonunun %80-85’ i hipertansiftir • KB regülasyonu hem KBH progresyonunu yavaşlatılmasında hem de kardiyovasküler komplikasyonların azaltılmasında rol oynar • Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi veya ARB ve diüretik) • Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve tiyazidler) • Tedavide yaşam biçimi değişiklikleri gözardı edilmemelidir

8. KBH da İdeal Antihipertansif İlaç 1 Kan basıncını yeterince kontrol etmeli 2 Proteinüriyi azaltmalı 3 Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı 4 Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli 5 Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

9. Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar GFHProteinüriLipid      (?)                (?)       • ACE inhibitörleri • AT-1 reseptör antagonistleri • Beta blokerler • Dihidropiridinler • Diltiazem-Verapamil • Alfa blokerler • Santral alfa agonistler • Direkt vazodilatörler • Diüretikler

10. KBH Hipertansiyon tedavisi

11. KBY:Kardiyovasküler Hastalık • Sol ventrikül hipertrofisi • Ateromatöz iskemik kalb hastalığı • Non-Ateromatöz iskemik kalb hastalığı • Valvüler hastalık • Kalb yetmezliği • Üremik kardiyomyopati • Üremik perikardit

12. KBH: Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı ve tedavi • Non-farmakolojik uygulamalar • Sigara yasağı • Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg) • Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi • Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) • Koroner revaskülarizasyon • Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise) • Farmakolojik uygulamalar • Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg) • Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl) • Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) • Serum Ca,P ve iPTH düzeylerinin hedeflerde tutulması • Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus) • ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi) • ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)

13. KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi Primer Sistolik Disfonksiyon • Diüretikler • Beta-Blokerler • RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü) • Digoksin (düşünülebilir) Primer Diyastolik Disfonksiyon • İskemi araştırması,tedavisi • Beta-Bloker(İskemi / taşikardi) • Uzun etkili nitratlar • Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir) • Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı) • Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başla

14. KBY: HT-HİPERLİPİDEMİ HİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİ Tuz kısıtlaması Egzersiz Antihipertansif ilaç Diyaliz Lipid kısıtlaması Zayıflama Egzersiz Antilipidemik ilaç KARDİYOVASKÜLER HASTALIK ACEi ARB STATİN

15. Lipid Metabolizma Bozukluğu TEDAVİ ÖNEMİ Hızlanmış ateroskleroz Diyet ve egzersiz Hızlanmış progresyon Antilipidemik ilaçlar • İntraglomerüler hipertansiyon • Mezangial hücre aktivasyonu • Proliferasyon • Kemotaktik faktör yapımı • Fibronektin yapımı • Serbest oksijen radikalleri HMG CoA redüktaz inh. Balık yağı Karnitin

16. KBY Tedavisi:Hiperkalemi • KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu sürdürülebilir • Oligüri, diyetle fazla K alınması,doku yıkımı, hipoaldosteronizm ve ACEi-ARB-NSAİ kullanımı gibi durumlarda hiperkalemi gelişir • Diyette K kısıtlaması (40-70 mEq, 1500-2700 mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle yeterli olur • Düşük doz kayexalat (3X5 gr)

17. KBY Tedavisi:Metabolik Asidoz • Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu kemikten Ca ve P salınımına neden olarak kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar • Üremik asidoz kas yıkımına, albumin sentezinin azalmasına yol açar • Kabul gören öneri serum HCO3 konsantrasyonunun >22 Meq/L olmasıdır • NaHCO3 0.5-1 mEq/kg/gün dozunda uygulanabilir

18. KBY Tedavisi:Hiperfosfatemi • KBH sürecinde gelişen hiperfosfatemi ve hipokalseminin uygun bir yanıtla PTH sekresyonunu uyarmasıyla PO4 metabolizması ve serum P düzeyleri genellikle GFH <30 ml/dk ya kadar sürdürülebilir • Hiperfosfatemi ve/veya hiperPTH olan hastalarda diyetle alınan P04 kısıtlanmalıdır (800 mg/gün) • GFH <30 ml/dk olduktan sonra genellikle oral PO4 bağlayıcıların kullanımı gerekir • Evre 3-4 hastalarda serum P= 2.7-4.6 mg/dl • Evre % hastalarda 3.5-5.5 mg/dl • CaXP < 55 mg2/dl2 • İntestinal PO4 bağlayıcılar • Kalsiyum tuzları: CaCO3, Ca-asetat • Nonkalsiyum PO4 bağlayıcı: Sevelamer • Lantanum • Aluminyum hidroksit, magnezyum tuzları ve kalsiyum sitrat PO4 bağlayıcı olarak kullanılmamalıdırlar

19. KBY Tedavisi:Renal osteodistrofi • Osteitis fibroza, osteomalazi, adinamik kemik hastalığı • GFH 40-70 ml/dk nın altına düştüğü dönemlerde PTH düzeyi artmaya başlar • Evre 3 hastalarda hedef iPTH:35-70 pg/ml • Evre 4 hastalarda hedef iPTH:70-110 pg/ml • Evre 5 hastalarda hedef iPTH:150-300 pg/ml • Diyette PO4 kısıtlaması, PO4 bağlayıcılar, hipokalseminin düzeltilmesi, aktif Dvitamini replasmanı • Cinacalcet (kalsimimetik) • İyatrojenik adinamik kemik hastalığı riski

20. KBH: Anemi Erkek Hb < 13.5 g/dL Kadın Hb < 12 g/dL

21. KBH: Anemi • GFH 30-60 ml/dk (Evre 3) iken gelişmeye başlar • DM’li hastalarda diğer hastalardan daha erken gelişir (GFH <45ml/dk) • Diğer risk faktörleri: (GFH ve DM dışı) Yaş Cinsiyet (kadın) Kalp yetersizliği Proteinüri

22. Aneminin olası sonuçları Anemi Azalma Artma Egzersiz kapasitesi Koagulasyon İmmün yanıt Kognitif fonksiyon Seksüel fonksiyon İştah/Nutrisyon Yaşam kalitesi Büyüme-gelişme Depresyon Anjina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Kalp yetersizliği Miyopati Renal hasar progresyonu Ölüm Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002

23. Serum kreatinin düzeyi ≥ 2mg/dl Menapoz öncesi kadın Erkek / Menapoz sonrası kadın Hb < 11g/dl (Hct < %33) Hb < 12 g/dl (Hct < %36) Anemi araştırılmalıdır

24. Serum kreatinin ≥ 2mg/dl Hb Kontrol • Menapoz öncesi kadınlarda Hb< 11g/dL (Hct< % 33) • Erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda Hb< 12 g/dL (Hct< % 36) Anemi parametreleri Yok Hematolojik araştırma Normal Fe eksikliği Fe ile tedavi ESA ile tedavi Anemi düzelmedi Anemi düzeldi

25. Anemi tedavisinde hedefler Hemoglobin Optimal Değerleri 11-12g/dl Hematokrit %33-36 Serum Ferritin >100ng/ml 200-500 ng/ml Transferrin Saturasyonu >%20 %30-40 <%2,5 (%5) Hipokrom Eritrosit Sayısı <%10 KDOQI. Am J Kİdney Dis 2007; 50:471-530.

26. KBH: Anemi Tedavisi • Kan yapımını uyarıcı ilaçlar (Eryhtropoiesis stimulating agents, ESA) ve demir tedavisi, KBH’ye bağlı anemi tedavisinin temelini oluştururlar. • ESA tedavisi uygulanırken Hb/Hct ayda bir Demir parametreleri 3 ayda bir bakılmalıdır

27. Ağız Yoluyla Demir Tedavisi • Diyaliz öncesi • Periton diyalizi hastalarında • Böbrek nakli sonrası hastalarda • Demir ağız yoluyla 100-200 mg verilebilir (1-6 mg/kg elementer Fe, 2-3 dozda)

28. Ağız Yoluyla Demir Tedavisi-2 • Ağız yoluyla demir en iyi olarak; yemeklerle ve diğer ilaçlarla birlikte alınmadığında emilir. Ancak bu ilaç dozu yetersiz kalırsa veya gastrointestinal yan etki oluşursa, demir damardan verilmelidir.

29. Hemodiyaliz hastalarında demir damar yoluyla verilmelidir Demir açığı [(Hedeflenen Hb - Hastanın Hb)x150+500mg] Genellikle 1000-1500mg

30. Demir tedavisi kontrollü yapılmalıdır Demir Reaktif oksijen Büyük moleküllerde hasar (DNA,lipidler ve organeller) Doku fibrozisi Organ yetmezliği Hem Katalitik enzimler (Sitokromlar,Oksidazlar) Hemoglobin eksikliği Anemi Hemosiderozis

31. IV demir tedavisine başlarken • HD hastalarında yıllık ortalama 1-3 g/yıl Fe gereksinimi vardır. • Demir dekstran (CosmoFer) öncesinde, 25 mg test dozu verilmelidir. • Test dozu için 50 mL %0.9 NaCl içinde sulandırılarak 60 dakikada uygulanmalıdır • Hemen allerjik reaksiyon oluşmazsa, diğer dozlar test dozu olmadan verilebilir • Demir sükroz (Venofer) kullanımında test dozu önerilmemektedir.

32. Damar yoluyla demir tedavisi • TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml ise Her hemodiyalizde 6–10 hafta süreyle 30–50 mg olmak üzere toplam 1000-1200mg damardan demir uygulanmalıdır. • TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml devam ederse yeniden damardan demir verilir. 100–125 mg/hafta, 8–10 hafta • TSAT %20 ve serum ferritini 100 ng/ml seviyesine ulaştığında idame demir verilir.

33. Demir tedavisi ne kadar devam etmelidir? • Fe tedavisi TSAT >%50, ferritin >800 ng/ml ise kesilmelidir • TSAT >%20, ferritin <500 ng/ml ise idame • TSAT <%20, ferritin <100 ng/ml ise demir yüklemesi • TSAT <%20, ferritin > 500 ng/ml ise idame demir (?) • TSAT<%20, ferritin 200-500ng/ml ise idame demir • TSAT %30-40, ferritin >800 ng/ml ise ara verilir • CRP >50 mg/l ise Fe ara ver, ESA enfeksiyon araştır

34. ESA Tedavisi • Fe depoları dolu(TS >%20, Ferritin >100 ng/ml) • Yangı bulguları yok(CRP <5 mg/l) • Yeterli hemodiyaliz(Kt/Vüre >1.2 veya Üre azalma oranı >%60) • Beslenme bulguları normal(albümin >3.5 g/dl, protein ve enerji alımı normal) Hb<11g/dl ESA başla

35. Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007 • Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılmalıdır. • TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 ng/ml ise hastaya öncelikle ağız veya damar yoluyla demir tedavisine başlanacaktır. • TSAT≥%20 ve/veya Ferritin≥100 ng/ml olduğunda, Hedef Hb değeri 11-12 g/dl arasıdır. • Hb seviyesi 12 g/dl’yi aşınca tedavi kesilecektir. • Hb 11-12 g/dl arasına gelince idame dozdan tekrar başlanabilecektir.

36. Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007 • Eritropoetin Alfa-Beta (rekombinant EPO) - Tedaviye başlama dozu 50-150 IU/kg/hafta - İdame dozu 25-75 IU/kg/haftadır - IV veya sc • Darbepoetin • Yarı ömrü 3 kat daha uzun, biyolojik olarak daha aktif • Tedaviye başlama dozu 0.25-0.75 mcg/kg/hafta • İdame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/haftadır • IV veya sc

37. ESA Direnci • Eritropoietin Alfa-Beta için 300U/kg/hafta cilt altı veya 450U/kg/hafta damar yolu ile Hb<11g/dl ESA direnci

38. ESA direncinin nedenleri • Demir eksikliği (serum ferritini <100 ng/ml) • Fonksiyonel demir eksikliği (serum ferritini >100 ng/ml, TSAT <%20 ve hipokrom eritrositler >%10 veya retikülosit hemoglobin içeriği <29 pg) • Kan kaybı • Enfeksiyon ve yangı (CRP>50 mg/L) • Kullanılan ilaçlar (yüksek doz ADEi ve/veya ARB, CyP, AZA, MMF vb.) • Yetersiz diyaliz (Kt/Vüre<1,2 veya üre azalma oranı<%60)

39. ESA direncinin nedenleri-2 • Kanserler • Kemik iliği hastalıkları (osteitis fibrosa, alüminyum toksisitesi, hemoglobinopatiler, lösemiler, multipl myeloma, myelodisplastik hastalık tablosu) • Folat ve B12 vitamin eksiklikleri • İkincil hiperparatiroidizm • Transferrin eksikliği (beslenme bozukluğu)

40. Anemide kullanılan ek tedaviler • E vitamini • Seanstan 6 saat önce 1200IU ? • İV C vitamini • Oksalat birikimi • B12 vitamini-folik asit • Her hastada kullanımı önerilmemektedir • Karnitin • Her hastada kullanımı önerilmemektedir. • Androjenler • >50 yaş erkeklerde • Nandrolone decanoate 200 mg IM/haftada • Yan etki: KCFT yüksekliği, priapism, akne

41. Hemodiyaliz hastalarında çok zorunlu olmadıkçakan transfüzyonu yapılmamalıdır Hemodinamik bozukluk yapacak kadar ciddi kan kayıpları olanlarda Ciddi koroner arter hastalığı bulunanlarda

42. KBY: Malnütrisyon GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır • İnfeksiyon • Kardiyovasküler olay • Diğer MALNÜTRİSYON > 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün 25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün 10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün < 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün Artmış morbidite Artmış mortalite

43. KBY:Malnütrisyon Göstergeleri • Diyetle protein alımının 0.6 gr/kg/gün’ün altına inmesi • Albümin < 3.5 gr/dl • Kolesterol < 150 mg/dl • Transferrin < 150 mg/dl • Prealbümin < 30 mg/dl • IGF-1 < 300 μg/L • C ve Ig düzeylerinde azalma • Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma • İştahsızlık • Vücut ağırlığının sürekli azalması • Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi • Antropometrik ölçümlerde azalma • Gelişme geriliği • İnfeksiyonlara eğilimin artması

44. KBY:Diyet Önerileri • Su 1.5-3 litre/gün • Protein 0.8-1.0 gr/kg/gün • Kalori > 30 kcal/kg/gün • Yağ Kalorinin % 30-40 • Poliansatüre/satüre 1 / 1 • Karbohidrat Kalorinin geri kalanı • Toplam fiber 20-25 gr/gün

45. KBY:Üremik kanamalar • Kanama zamanında uzama • Trombosit fonksiyon bozukluğu • Asemtomatik hastada spesifik bir tedavi gerekmez • Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları için aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilmesi,kryopresipitat, östrojen uygulaması ve diyaliz tedavisine başlanması

46. KBY:Üremik perikardit • Diyaliz tedavisine başlanması

47. KBY:Nörolojik Komlikasyonlar • Sentral ve periferik sinir sistemi etkilenebilir • Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati, mononöropati • Duysal bozukluklar (huzursuz bacak veya burning feet sendromu) • Mutlak diyaliz endikasyonları • Amitriptilin • Gabapentin

48. Psikolojik Destek KBY Tanısı TEDAVİ • Depresyon • Anksiyete • Kooperasyon güçlüğü • Psikoz • İntihar girişimi • Organik beyin sendromu Bilgilendirme Aile desteği Medikasyonlar Psikoterapi Grup tedavisi

49. KBY: Viral Ajanlarla Kontaminasyona engel olunması • Transfüzyon gereksiniminin azaltılması • Kan ürünlerinde viral ajanların taranması • Koruyucu aşılama (hepatit B, pnömokok, influenza) • Morbidite ve mortalite • Transplantasyon şansı ÖNLEMLER HBV HCV CMV ÖNEMİ

50. KBY Tedavisi: Renal Replasman Tedavisine Hazırlık • Diyalize başlama zamanının belirlenmesi • Diyaliz tipinin seçilmesi • Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması • Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme