1.09k likes | 1.79k Views
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım. Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı. Akış:. Bilinç: mekanizmalar Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?. Bilinç Değişikliği.
E N D
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı
Akış: • Bilinç: mekanizmalar • Tanımlar • Bilinç değişiklikleri: • Koma • Akut konfüzyonel durum • Nöbet: • Primer / epilepsi? • Sekonder: altta yatan nedir? • SE? İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. • % 85 metabolik ve sistemik neden • % 15 SSS ait neden İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar
Bilinç • Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) • Sentral tegmental fasikül • Direkt afferent sistemler • (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) İstanbul, Kasım 2011
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); • Talamusun IL ve CM nükleusları • Bazal ön beyin, • Hipotalamus, • Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. İstanbul, Kasım 2011
Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Bilinç Bozuklukları: Tanımlar İstanbul, Kasım 2011
Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Bilinç Bozuklukları: Tanımlar İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi • “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı • Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli • Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada: Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ? İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi • Wernicke ensefalopatisi • Üremik ensefalopati • Sepsis • Hepatik ensefalopati • Hipertansif ensefalopati İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, • Toksik madde maruziyeti • İlaç veya alkol geri çekilmesi • İlaç etkileşimi • Serotonin sendromu • Nöroleptik malign sendromu İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans İstanbul, Kasım 2011
Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi? İstanbul, Kasım 2011
Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v.b.) İstanbul, Kasım 2011
Koma – Fizik MuayeneAnahtar Noktalar Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? 21 İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları • Glasgow koma skoru • Dörtlü test • Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011
Lokalizan değeri olan klinik bulgular • İskelet kası motor yanıtları • Pupillerin çapı ve reaktivitesi • Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar • Solunum şekli İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları • Glasgow koma skoru • Dörtlü test • Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor GLASGOW KOMA SKALASI İstanbul, Kasım 2011
Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Verbal Eye 6 5 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI Movement Verbal Eye 6 5 4 5-Oriente 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011
Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri İstanbul, Kasım 2011
metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint Pupiller İstanbul, Kasım 2011
Pupiller • Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil • Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat • Hipoksi • Hipotermi • İleri miyotik pupil • Opiate intoksikasyonu İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri • Hemisferik; • Horizontal konjuge bakış bozuklukları • Gezici göz hareketleri – “rowing” İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri • Üst beyin sapı; • Vertikal konjüge bakış parezileri • Konverjans retraksiyon nistagmus • 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu • İNO, disosiye vertikal nistagmus • Superior oblique myokimi İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri • Pons; • Horizontal konjüge bakış bozuklukları • İNO, BİNO • Oküler bobbing • Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) • 6.KS tutuluşu İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri • Meduller; • Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus • Torsiyonel/seesaw nistagmus • Sakkadik dismetri • Okuler lateropulsiyon İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011
Kalorik testler İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011
Komada solunum İstanbul, Kasım 2011
Beyin Sapı Bulgularının Özeti İstanbul, Kasım 2011
Beyin sapı refleksleri yok Beyin ölümü testleri 1. gün: status myoklonikus Kötü prognoz 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz Koma İstanbul, Kasım 2011 Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210
Koma – Psödokoma Ayrımı Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! Direk bakışta pupillerin tam görülememesi, 50 İstanbul, Kasım 2011