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Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin

Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie. Michael Faust Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin. Kompetenzfeld Diabetes mellitus Teil III Dr. Michael Faust 1 , Dr. Jan Matthes 2. Lernziele :

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Presentation Transcript

  1. Kompetenzfeld Diabetes Teil III Insulintherapie Michael FaustKlinik II und Poliklinik für Innere Medizin

  2. Kompetenzfeld Diabetes mellitus Teil IIIDr. Michael Faust1, Dr. Jan Matthes2 • Lernziele: • Die Studierenden des 6. klinischen Semesters sollen am Ende des Kompetenzfeldes in der Lage sein: • die Wirkprofile der wichtigsten Insulinarten zu benennen • eine Insulintherapie zu initiieren und zu modizifzieren • die Grundzüge der intensivierten Insulintherapie zu verstehen • Wirkweisen neuer Therapieprinzipien beim Typ 2 Diabetes (GLP1-System) zu benennen 1: Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin 2: Institut für Pharmakologie

  3. Kompetenzfeld Diabetes mellitus III • Ablauf: • Dienstag 29.04.2008 • LFI HS 3 09.15 – 10.45 Uhr Insulintherapie M. Faust • Mittwoch 30.04.2008 • LFI HS 3 09.15 – 10.00 Uhr Insulintherapie M. Faust • LFI HS 3 10.00 – 10.45 Uhr GLP-1 System J. Matthes • Montag 05.05.2008 • LFI HS 1 16.15.-17.00 Uhr Klausur

  4. F.B. männlich, 27 Jahre • kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme • Grösse 181cm , Gewicht 62 kg • seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg • Polydipsie und Polyurie • mukokutane Kandidose • Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose • C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv • Diagnose: • Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

  5. Aretaios (Aretäus) (* 80 oder 81 in Kappadokien in Kleinasien) „Der Diabetes ist eine rätselhafte Erkrankung.“ „Diabetes ist ein furchtbares Leiden, nicht sehr häufig beim Menschen, ein Schmelzen des Fleisches und der Glieder zu Harn... Das Leben ist kurz, unangenehm und schmerzvoll, der Durst unstillbar, ... und der Tod unausweichlich.“

  6. 1869 beschreibt Paul Langerhans in seiner Dissertation die Inselzellen im Gewebe des Pankreas

  7. 1889 Oskar Minkowski 1889 entfernt Oskar Minkowski Hunden das Pankreas um die Prinzipien des Fettsäurestoffwechsels zu erforschen. Er entdeckt dabei, dass die Hunde einen Diabetes mellitus entwickeln.

  8. Banting, Collip, Best, Mcleod

  9. 1922 Banting und Best

  10. 1922 stellt die Fa. Lilly das erste Insulin her und der erste Patient wird behandelt

  11. Die ersten Insuline sind Rinder- bzw. Kälberinsuline, die intramuskulär verabreicht werden

  12. Schon in den 20er Jahren beginnt weltweit die Produktion von Insulin für Typ 1 Diabetiker • Canada, USA: • Skandinavien • Deutschland

  13. Bolus Basis Physiologische Insulinsekretion ca. 50% Insulinspiegel [mU/L] ä ä ä ca. 50% Tagesbedarf: ca. 40 I.E. Zeit [h]

  14. Wozu dient die basale Insulinproduktion ? • Hemmung der Gluconeogenese und Glykogenolyse • Hemmung der peripheren Lipolyse • Hemmung der Carnitin-Palmityl-Transferase und damit der Ketogenese

  15. Therapie mit Normalinsulin i.m. Insulinspiegel [mU/L] ä ä ä Zeit [h]

  16. Wirkung auf den Blutzucker: Beginn: nach 15-20 Minuten Maximum: nach ca. 2 Stunden Dauer: ca. 4-6 Stunden Normalinsulin subcutan = Alt-Insulin

  17. Profile kurzwirksamer Insuline (s.c.) Insulinspiegel [mU/L] Zeit[h]

  18. 1936 wird neutrales Protamin Hagedorn (NPH-) Insulin entwickelt Christian Hagedorn

  19. Wirkung auf den Blutzucker: Beginn: nach ca. 2 Stunden Maximum: nach ca. 4-6 Stunden Dauer: ca. 8-12 Stunden NPH-Insulin subcutan NPH- Insulin

  20. Konventionelle Therapie Insulinspiegel [mU/L] ä ä ä Zeit [h]

  21. F.B. männlich, 27 Jahre • kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme • Grösse 181cm , Gewicht 62 kg • seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg • Polydipsie und Polyurie • mukokutane Kandidose • Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose • C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv • Diagnose: • Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

  22. Mittlerer Insulinbedarf eines gesunden Menschen 0,7 I.E./kgKG 0,7 x 60 = 42 I.E. Da der Insulinbedarf morgens höher ist als abends, sollten ca. 2/3 eines Mischinsulins morgens und 1/3 abends gegeben werden: z.B. Actraphane 30: 28-0-14 I.E.

  23. 70er Jahre: Entwicklung der Intensivierte, konventionellen Insulintherapie (ICT) Michael Berger † 2002

  24. Selbstinjektion und Selbstmessung Blutzuckermessung nach Burmann um 1940

  25. Intensivierte konventionelle Therapie (ICT) Insulinspiegel [mU/L] ä ä ä Zeit [h]

  26. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus The Diabetes Control and Complications Trial Research Group

  27. DCCT - Design Konventionelle Behandlung mittel: 6,5 Jahre 1441 Typ 1 Diabetiker 726 ohne Retinopathie 715 mit milder Retinopathie Intensivierte Behandlung

  28. Konventionelle Therapie 1 bis 2 fest dosierte Insulininjektionen (in der Regel Mischinsuline) Tägliche Urinzuckerkontrolle Diätberatung Intensivierte Therapie ≥ 3 berechnete Insulininjektionen Blutzuckerselbstmessung Diätberatung DCCT - Design

  29. DCCT – HbA1c-Verlauf HbA1c Studienverlauf [Jahre]

  30. Blutzuckertagesprofile Kapilläre Blutglukose [mg/dl] Früh Mittag Abend Nacht

  31. Einfluss einer intensivierten Insulintherapie auf das Neuauftreten einer diabetischen Retinopathie Anteil Patient [%] RRR: -76% Studienverlauf [Jahre]

  32. Einfluss einer intensivierten Insulintherapie (ICT) auf die Progression einer diabetischen Retinopathie RRR: -54% Anteil Patient [%] Studienverlauf [Jahre]

  33. Einfluss einer ICT auf die diabetische Nephropathie Primär-Präventionsgruppe (keine Retinopathie) > 40mg Albumin/24h -34% RRR Anteil Patient [%] > 300mg Albumin/ 24h Studienverlauf [Jahre]

  34. Einfluss einer ICT auf die diabetische Nephropathie Sekundär-Interventionsgruppe (mit Retinopathie) > 40mg Albumin/24h -43 % RRR Anteil Patient [%] Studienverlauf [Jahre]

  35. Einfluss einer ICT auf die diabetischen Neuropathie Anteil Patient mit pathologischen Ergebnissen [%] ICT Kontr. Neurologische Untersuchung Autonome Neuropathie Elektrophysiol. Untersuchung

  36. Risiko einer anhaltenden Progression der diabetischen Retinopathie in Abhängigkeit vom HbA1c Progression der Retinopathie (pro 100 Patientenjahre HbA1C [%]

  37. Risiko schwerer Hypoglykämien in Abhängigkeit vom HbA1c Anzahl schwerer Hypoglykämien (pro 100 Patientenjahre) HbA1C [%]

  38. F.B. männlich, 27 Jahre • kommt wegen zunehmender Schwäche in die Notaufnahme • Grösse 181cm , Gewicht 62 kg • seit Wochen Gewichtsabnahme von ca. 12 kg • Polydipsie und Polyurie • mukokutane Kandidose • Blutzucker 632 mg/dl, BGA: leichtgradige metabolische Azidose • C-Peptid vermindert, GAD-AK: positiv • Diagnose: • Erstmanifestation eins Diabetes mellitus Typ 1

  39. Grundsätze der intensivierten Insulintherapie • Es erfolgt eine Trennung zwischen basaler Insulinversorgung (Basis) und den Bolusgaben • Die basale Insulinversorgung wird mit langwirksamen Insulinen abgedeckt

  40. Beispiel Basalinsulin bei Patient F.B. • Gesamtinsulinbedarf 0,7 x 60 = 42 I.E. • Ca. 50% entfallen auf den basalen Insulinbedarf: 42:2= 21 I.E. • Bei Verwendung eines NPH-Insulins kann mit einer Wirkdauer von ca. 8 Stunden gerechnet werden. Um 24 Stunden abzudecken werden also 3 Injektionen im Abstand von ca. 8 Stunden benötigt • 07.00 Uhr: 7 I.E. Protaphane • 15.00 Uhr: 7 I.E. Protaphane • 23.00 Uhr: 7 I.E. Protaphane

  41. Berechnung des Insulin-Bolus • Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) • Der Bolus dient auch der Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte (Korrektur-Faktur)

  42. Berechnung des Insulin-Bolus • Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) • Die Aufnahme von Kohlenhydraten führt zu einem Blutzuckeranstieg • Der Diabetiker muss also den Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit schätzen, die er gleich zu sich nehmen wird • Als Schätzeinheit dienen die Begriffe „Broteinheit“ (BE) oder „Kohlenhydrateinheit“ (KHE) • 1 BE/KHE steht für etwa 10-12 g verwertbarer Kohlenydrate

  43. Berechnung des Insulin-Bolus • Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) • Bei einem Gesamtkalorienbedarf von ca. 2.400 kcal/d sollten ca. 50% in Form von Kohlenhydraten zugeführt werden • Dies entspricht etwa 24 BE (z.B. 8-8-8) • Die Insulinempfindlichkeit schwankt im Tagesverlauf. Sie ist morgens am geringsten und nachts am stärksten • Insofern ist der Insulinbedarf pro BE unterschiedlich zu den verschiedenen Tageszeiten

  44. Berechnung des Insulin-Bolus • Der Bolus soll den Anstieg des Blutzuckers nach einer Mahlzeit verhindern (Mahlzeiten-Faktor) • Die Insulinmenge, die benötigt wird, damit es bei Aufnahme von einer BE nicht zu einem Blutzuckeranstieg kommt, wird BE-Faktor genannt • Eine typische Verteilung von BE-Faktoren wäre: • Morgens: 2 I.E./BE • Mittags: 1 I.E. /BE • Abends: 1,5 I.E./BE

  45. Beispielberechnung der Boli • Bei einer Verteilung von 3 x 8 BE/Tag und einer typischen BE-Faktor-Verteilung ergäben sich folgende Bolusmengen: • Morgens 8 BE, Faktor 2/BE = 16 I.E. • Mittags 8 BE, Faktor 1/BE = 8 I.E. • Abends 8 BE, Fakor 1,5/BE = 12 I.E.

  46. Korrekturfaktor • Bei einem Insulin-empfindlichen Menschen senkt eine Einheit Insulin den Blutzucker um ca. 30 mg/dl • Wenn der Blutzucker also 130mg/dl beträgt, muss 1 Einheit Normalinsulin gegeben werden, um ihn auf 100 mg/dl zu senken • Mit dem Diabetiker soll ein Zielwert vereinbart werden. Dieser Zielwert soll i.d.R. normnah liegen, z.B. bei 100 mg/dl • Vor der Mahlzeit soll der Diabetiker seinen aktuellen Blutzucker kontrollieren. Überschreitet der aktuelle Blutzucker den vereinbarten Zielwert, soll er pro 30 mg/dl Überschreitung zusätzlich 1 I.E. Normalinsulin spritzen (so genannte 30er-Regel)

  47. Korrekturfaktor Gesamtbolus Mahlzeitenfaktor Bolusberechnung Aktueller BZ ? Korrekturfaktur ? Zielwert ? Wieviel BE ? BE-Faktor ?

  48. vor dem Frühstück BZ: 193 mg/dl 4 BE sollen gegessen werden BE-Faktor: 2 Zielwert 100 mg/dl Korrektur nach 30er Regel Mahlzeitenfaktor: 4 (BE) x 2 (BE-Faktor) = 8 (I.E.) Korrekturfaktor: 193 (BZ aktuell) - 100 (Zielwert) 93 : 30 (30er Regel) = 3,1 (abgerundet 3,0) Gesamtbolus: 8 + 3 = 11 Beispiel Bolusberechnung

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