1 / 106

Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım

Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım. Prof Dr Ali Mert. İÜ CTF Enfeksiyon Hastalıkları AD (4-2009). TB insidansı: Dünya 3’e ayrılıyor. I-Yüksek insidans >100/100.000 II-Orta insidans 20-100 / 100.000 Ülkemizde TB: ~50 / 100.000  ~30 .000 olgu/yıl III-Düşük insidans

lanelle
Download Presentation

Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Ekstrapulmoner TB’lu Hastaya Klinik Yaklaşım Prof Dr Ali Mert İÜ CTF Enfeksiyon Hastalıkları AD (4-2009)

  2. TB insidansı: Dünya 3’e ayrılıyor I-Yüksek insidans >100/100.000 II-Orta insidans 20-100 / 100.000 Ülkemizde TB: ~50 / 100.000~30.000 olgu/yıl III-Düşük insidans <20/100.000

  3. Hastalık, Asya ve Afrika’da salgın yapmıştır. Özellikle Sahra Güneyi Afrika’da HIV ile birlikte çok tehlikeli boyutlardadır.

  4. DSÖ ‘Küresel TB Raporu’ 2009 • 2007’de olası olgu sayısı ~ 10 milyon (insidans: ~ 150/100.000) • Bunların 1.5 milyonu HIV (+)’dir; HIV (+)’lerin de %80’i Afrika’dadır • 2007’de olası prevalans ~ 14 milyon (prevalans: ~ 200/100.000) • 2007’de olası ölüm sayısı ~ 1.5 milyon (~ 20/100.000)

  5. Türkiye’de TB olgu hızı (insidans), (100.000 nüfusta)

  6. 2007 yılı bölgelere göre tüberküloz olgu hızları (100.000 nüfusta), VSD kayıtları

  7. Verem savaşı dispanserlerine 2007 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

  8. Ekstrapulmoner TB; • Her hekim kendi uzmanlık alanına göre genel tıp bilgisini canlı tutmalıdır • Her hekim kendi uzmanlık alanına göre ekstrapulmoner TB bilgisini canlı tutmalıdır • Ayırıcı tanıya enfazla giren hastalık ekstrapulmoner TB’dur Ali MERT

  9. Günlük hekimlikte ayırıcı tanıya girdiği klinik tablolar; • NBA • LAP (izole ve/veya sistemik) (yüzeyel / derin) • Crohn hastalığı • EN • Kronik menenjit sendromu • Monoartrit / spondilodiskit • Antibiyotiklerle iyileşmiyen deri lezyonları • Epididimit / orşit • Serözitler (plevral sıvı / perikardit / asit) • Hematüri ve/veya steril piyüri Ali MERT

  10. TB olgularının klinik form dağılımı (Yıllık) I- Akciğer%80 II- Akciğer dışı   %20 (İlk 6’sı; %30-5; %90) 1-TB lenfadenit %31( Tüm TB olgularının ~ %6) 2-TB plörezisi %23 3-Genitoüriner TB %12 4-Kemik-eklem TB %10 (çoğunluğu spondilodikit) 5-Miliyer TB %7 (Tüm TB olgularının %1) 6-TB menenjit %5 ( Tüm TB olgularının ~ %1) 7-TB peritonit %3 8-Diğer formlar %10 Rieder et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51 Özkara ve ark. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87

  11. Kliniğimizde son 28 yılda (1981-2008) izlenen ekstrapulmoner TB olguları (n=500) 1-TB LAP: 100 2-TB menenjit: 80 3- Kemik eklem TB’u: 73 (çoğunluğu spondilodiskit) 4- Milier TB: 68 5-TB plörezi: 50 6-TB peritonit: 45 7- Mediastinal TB LAP: 20 8- Deri TB’u: 17 9- TB perikardit: 12 10-Renal TB: 7

  12. Ekstrapulmoner TB olgularımız 11-TB poliserozit: 6 12-GİS TB’u: 6 13-Meme TB’u: 2 14-Sakroiliak eklem TB: 3 15-Nazofarenks TB:1 16-Parotis bezi TB: 4 17-Sürrenal TB: 2 18-Genital tüberküloz: 1 19-Lokalize hepatik TB : 2 20-Piyomiyozit: 1

  13. Ekstrapulmoner TB’da Tanı; Tanı yöntemleri klinik formuna göre değişiklik gösterebilir • Klinik • Radyolojik • Mikrobiyolojik inceleme Sıvı: EZN, LJ, MGİT, Bactec, PCR • Patolojik inceleme  Histopatolojik tanı

  14. Ekstra pulmoner TB: Kliniği Klinik formuna göre değişir • TB LAP  Servikal LAP • TB menenjit Ana kliniği; baş ağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği • Milier TB Ana kliniği NBA • Üriner sistem TB  Ana kliniği NBA veya steril piyüri veya hematüri • Spondilodiskit  Ana kliniği ağrı Mert et al. Respirology 2001; 6: 217-24. Mert et al. Acta chi belg 2002; 102: 118-21

  15. Biyopsi (doku) örneği • Patolojik inceleme • Mikrobiyolojik incelemeUnutulmamalı EZN PCR Kültür

  16. Geleneksel tanı testleri; Klinik örnekler Sıvı / doku • EZN boyası • Kültürler Lowenstein-Jensen besi yeri (LJ besiyeri) (Katı) MGİT (Mycobacterial Growth Indicator Tube) (Sıvı) • Histopatolojik inceleme

  17. EZN ile TB etkenin görünümü (Mavi zemin üzerinde kırmızı çomaklar)

  18. Yeni tanı testleri • Nükleik asit amplifikasyon testleri  NAT (PCR) • Serolojik testler  Rutine giremedi 1-Antikor ve antijen taini; rutine giremedi 2-Lipoarabinomannan taini (balgam ve idrarda)  Ümit verici • Hızlı kültür sistemleri TK kültürü Bactec Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 413-22. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 423-32.

  19. TB tanısında PCR’nin yeri (In-hause PCR ve Ticari kitler) • ml’de 10 basili belirliyebilir • Duyarlılığı EZN’den fazla, kültüre yakın • Özgüllüğü yüksek • PCR’nin ana kullanım yeri; Balgamda ARB (+)’ liğinin M. tuberculosis’den olduğunu doğrulamak için • PCR ölü basilleri de amplifiye edebilir; Ölü olanları canlılardan ayıramaz; bu nedenle tedavi alanlarda yapılmamalıdır Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.

  20. Akc ve akc dışı TB tanısında PCR’nin yeri;5 meta-analiz sonucunun yorumu • Duyarlılığı  Düşük ve değişken (>%50) • Özgüllüğü ise  Yüksek (>%95) Proc Am Thoroc Soc 2006; 3: 103-10.

  21. TB granülomlu dokularda PCR’nin yeri • Duyarlılık: %37 (14/38) Mert et al. Respirology 2003; 8: 548

  22. TB tanısında kültürün yeri • Kültür EZN’den daha duyarlıdır çünkü; EZN ml’de 5000-10.000 basili Kültür ise ml’de 10-100 canlı basili saptayabilir • Kültürde üreme zamanı Sıvı besi yerlerinde; 1-14 gün Katı besi yerlerinde ise; 14-45 günde üreme olur • Kültürün Duyarlılığı > %80 Özgüllüğü > %98

  23. TB besi yerleri • Katı Löwenstein-Jensen (manuel) TK besiyeri (otomatize) (Yeni tanı testi) • Sıvı MGİT 960 Bactec (Yeni tanı testi)

  24. Nonradyometrik tam otomatize TB hemokültür sistemleri • Ateşli ve kavernli akc TB’da üreme oranı %20 • Milier TB’da üreme oranı %70 Mert et al. Respirology 2006

  25. TBM • Epidemiyolojisi • Patogenezi • Kliniği • Ayırıcı tanı • Tedavisi • Prognozu

  26. TBM • Tüm TB olgularının  %1’i TB menenjit

  27. TBM: Patogenezi • Tüberküllerin subaroknoid aralığa açılmasıyla oluşmaktadır

  28. TBM: Tanı • Klinik • BOS incelemesi • Nöroradyoloji: Kranyal BT / MR

  29. TBM: Klinik tablo • Akut menenjit sendromu (<7 gün) • Subakut menenjit sendromu (1-4 hafta) • Kronik menenjit sendromu (>4 hafta)

  30. TBM: Klinik bulgular-1(3 başlık altında toplanabilir) • Klasik menenjit bulguları (ateş / başağrısı / ense sertliği) • Kişilik ve / veya bilinç değişikliği • Kranial sinir tutulumu ve / veya fokal nörolojik defektler

  31. TBM: Klinik bulgular-2 1-Ateş / baş ağrısı / ense sertliği ; ~ %80, ~ %80, ~ %80 2-Kişilik ve / veya bilinç değişkliği; >%50 3-Brudzinski / Kernig belirtisi; ~ %50 4-Kranial sinir tutulumu bulguları; ~ %50 Sıklıkla; 6 (abdusens),4 (troklear), 2 (optik), 3 (okülomotor 5-Fokal nörolojik bulgular; ~ %25 6-Serebellar sendrom ve piramidal yol bulguları

  32. TBM: Tipik triad BOS bulguları (~80) • Orta düzeyde lenfositik pleositoz (genellikle <500) Başta %25 olguda geçici nötrofilik pleositoz görülür • Orta düzeyde protein artışı (200) • Orta düzeyde glikoz düşüklüğü (50 mg) Özellikle başta %15 olguda düşük olmayabilir

  33. TBM: BOS’un mikrobiyolojik incelemesi • BOS ARB (+)’lik oranı: <%20 • BOS kültür (+)’lik oranı: > %50 • BOS PCR: Duyarlılık >50, özgüllük > %95 • BOS ADA: Duyarlılık >50, özgüllük > %75 • BOS’da antijen: Duyarlılık >50 • BOS’da antikor: Duyarlılık >50 • BOS’da tüberkülostearik asit: Duyarlılığı ve özgüllüğü >%90

  34. TBM: Nöroradyolojik bulgular (tetrat) Kontrastlı MR > BT • Bazal menengslerde kalınlaşma • Tüberkülom • Hidrosefali • Enfarktlar

  35. TBM: Bazal menengslerde kalınlaşma ve / veya tüberkülom görülme • Duyarlılığı ~ %90 • Özgüllüğü ise %100

  36. TBM: Nöroradyoloji (BT)

  37. TB tanısı: PPD deri testi • TBM’de PPD deri testi pozitifliği > % 50

  38. TBM: Akc grafisi • ~%30 olguda aktif akciğer TB’u bulguları var

  39. Kronik menenjit sendromu: Ayırıcı tanı • Enfeksiyöz menenjitler 1-TBM 2-Bruselloz memenjiti 3-Sifilitik menenjit 4- Kabakulak menenjiti 4- C. neoformans menenjiti BOS bulguları TBM ile aynı • Nonenfeksiyöz menenjitler 1-SLE 2-BS 3-Sarkoidoz 4-Malignensi

  40. Brucella menenjiti • Bruselloz ülkemizde TB kadar sıktır • Brusellozlu ve TB’lu olguların %1’inde menenjit görülmektedir • TBM demeden önce RB tarama testi yapılmalıdır

  41. Sekonder (dissemine) sifiliz menenjiti • Olgularda genellikle (%90) makül / makülopapüler raş görülür • Olguların %1’inde semptomatik menenjit görülür • BOS’da lenfositik pleositoz ve protein artışı vardır (%25) • Serumda VDRL (RPR); %70-100, TPHA ise; %50-85 oranında (+)

  42. Kronik menenjit sendromu: Nonenfeksiyöz nedenler • Behçet hastalığı (BH) (rekürren menenjit ) (tanı ölçütleri) • SLE (Tanı ölçütleri var) • ESH (nötrofilik pleositoz) • Sarkoidoz (tanı ölçütleri) (TBM gibi BOS bulguları) • Menenjitis karsinomatoza

  43. BH: %5 MSS tutulumu (Nöro-BH) • Meningeal irritasyon sendromları (<%1) BOS bulguları Açılış basıncı artmış Pleositoz Protein artışı Bazen glikoz düşüklüğü

  44. Nöro-BH: Tanı koyma bulguları • Genç erkek • BH öyküsü olabilir veya olmıyabilir • Baskın olarak motor / mental klinik tablo • BOS: nötrofilik pleositoz > lenfositik pleositoz • MR bulguları; beyin sapından bazal ganglionlara kadar uzanan Sedaroğlu P. J Neurol 1998; 245: 197-205

  45. SLE: Nörolojik tutulum (%60) • ~%1 aseptik menenjit • BOS bulguları 1-Protein yüksekliği (%50) 2-Lenfositik pleositoz (%30) 3-Oligoklonal bandların varlığı ve IgG sentezinde artma

  46. Kanserli bir olgu:Bilinç değişikliği ve / veya ense sertliği varsa • Hiperkalsemi • MSS metastazı • Menenjitis karsinomatoza • Enfeksiyonlar Kanserli bir hastada menenjit bulguları varsa aksi kanıtlanmadıkça enfeksiyöz kabul edilmelidir (öncelikle bakteriyal, immünsüpreselerde L. monocytogenes, C. neformans gibi)

  47. TBM: Prognoz • TB’un en ciddi klinik formu • Tedavisizlerde mortalite %100 (genellikle 2 ay içinde ) • Tedavi edilenlerde mortalite ~ %25 • Yaşıyanların~ %25 sekel

  48. TBM: Kötü prognoz göstergeleri • Tedavide gecikme • Ciddi nörolojik tutulum (koma)

  49. TBM: Nörolojik sekeller (~%25) • Hemiparezi • Paraparazi • Kuatriparezi • Afazi • Demans • Kranial sinir felci • Körlük • Sağırlık • Epilepsi (konvülziyon) (%0-38; çocuklarda fazla) • Öğrenme yeteneğinde bozulma (mental gerilik) • Hidrosefali • Hipotalamik ve hipofizer bozukluklar

  50. TBM: Tedavi • Anti-TB tedavi • KS • Obstrüktif hidrosefali  Ventrikoperitoneal şant

More Related