Haemobilia, mint májbiopsziás szövődmény és annak intervenciós ellátása

1. Haemobilia, mint májbiopsziás szövődmény és annak intervenciós ellátása Baranyai Á.1; Tóth L.1; Bánsághi Z.2; Mester T.2; Topa L.1 1Szent Imre Egyetemi Oktatókórház Gasztroenterológia 2Szent Imre Egyetemi Oktatókóház Radiológia

2. Gasztrointestinális vérzések egyik ritka formája az epeutakból származó vérzés. Haemobilia főbb okai: • trauma • baleset • iatrogen • májbiopszia • percutan trashepaticus cholangiographia • percutan radiofrekvenciás ablatio • endoscopos retrograd cholangiographia (EST, kő extractio, stent) • laparoscopos cholecystectomia

3. Esetbemutatás: • Anamnesis: • 71 éves nő • Emlő carcinoma miatt többszöri operáció: • 2003: bal oldali mastectomia, axilláris blokk disszekció, posztoperatív kemoterápia • 2006. emlő implantátum behelyezés • 2012. lokális recidíva miatti rezekció (implantátum megőrzésével), posztoperatív irradiáció

4. Felvétel: • 2013.10.14-én solitaer metastasis gyanúja miatt májbiopszia, onkológiánkon 24 órás obszerváció, panaszmentes exmisszió • 2013.10.17-én: fokozódó hasi fájdalmak

5. Felvételekor: • Laborok: Fvs: 7, 65, Hgb: 139 g/l, GOT:175, GPT: 367, GGT: 612, t. Bili:79, ALP: 400. • Hasi UH • Sebészeti konzílium: akut sebészeti teendő nincs

6. Hasi ultrahang : az epehólyagot inhomogén , vegyes echogenitású képlet tölti ki. Szervülő heamatoma lehetősége merült fel. Aktív vérzésre utaló eltérés nem volt.

7. Obszervációnk 3-dik napján este: heamatemesis-melaena jelentkezett, vérképét a beteg ejtette (Hgb: 131-ről 117-re)

8. Urgens hasi ct-n : Az epehólyagban továbbra is a szervülő haematomának megfelelő eltérés volt látható, friss vérzésre utaló jel nem volt. A gyomorban subakut vérzés merült fel.

9. Urgens gastroscopia: • gyomorban friss vér- és véralvadék volt • a papillánál coagulum helyezkedett el , melyet lemostunk, itt revízió során ismét vér jelent meg Ennek alapján vérzésforrásként epeúti eredet volt véleményezhető.

10. Urgens sebészeti konzílium: akut sebészeti teendő nincs, szoros obszervációt , további vérzés esetén angio CT vizsgálatot javasolt Vérzés klinikai jelei megszűntek, de vérkép diszkréten tovább csökkent (Hgb: 108-95g/L).

11. ERCP vizsgálatot végeztünk: • papilla orifitiumából szivárgó vérzés volt látható • choledochus jelentősen tág, lumenét véralvadék tölti ki, melynek egy része a kontrasztanyagos töltésre a duodenumba ürült • EST nélkül egy stentet helyeztünk fel a choledochusba az epeelfolyás biztosítása céljából

12. Intervenciós radiológiai konzílium: Bal brachiális punctióból a truncus coeliacuson át hepatikus angiogramm készült: Ennek során közvetlenül a tumor széli részén egy parányi extravasatio volt látható, melynek tápláló ágát spirállal zárták.

13. arteria hepatica dextra feltöltése

14. szelektív töltés, a sérült ágba vezetett microkatéter, feltöltés

15. spirállal történ embolisatio után, a teljes sérült érszakasz elzárva

16. kontroll, nincs kilépés, sérült ér lezárva

17. fenálló anaemiáját 2 E vvt. cc adásával mérsékeltük • haematoma általi epeúti obstrukció és epeúti gyulladás miatt antibiotikus terápiában részesítettük • kontroll vizsgálatok során ( hasi uh, vérkép kontroll) vérzésre utaló eltérés nem volt, májfunkciós értékek regrediáltak

18. 5 nappal később: • ismételt felvétel mellkasi dyscomfort, görcsös hasi panaszok miatt: • paroxismális pitvarfibilláció igazolódott • vérzés nagy kockázata miatt preventív LMWH-t indítottunk • ERCP során stentet eltávolítottuk, hasi panaszai regerdiáltak • májbiopszia szövettana: emlőcarcinoma áttététet igazolt, onkológiai team döntése alapján HER 2 meghatározás, ennek birtokában kemotherápiás kezelés javasolt.

19. Konkluzió Májbiopsziát követően jelentkező gasztrointesztinális vérzés esetén annak epeúti eredetét is figyelembe kell venni. Ennek ellátásában a radiológiai intervenciónak fontos szerepe van.

20. Köszönöm a figyelmet!