Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias

1. Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias Jessica Magruder, MD SCHI/MSU PGY III www.reeme.arizona.edu

2. Definición • “Un estado de sedación profunda con analgesia en donde procedimientos dolorosos se pueden realizar con molestia mínima del paciente y sin memorias desagradables, manteniendo a la misma vez, los reflejos protectores de la vía respiratoria y respiraciones espontáneas.” • Es un proceso contínuo.

3. Razones por la cual la sedación conciente no es utilizada con la frecuencia debida en la Sala de Emergencias • No hay un entendimiento claro de la respuesta al dolor del paciente • Falta de conocimientos acerca de la farmacocinética de varios agentes usados • Temor a los efectos secundarios serios de los agentes • Factores relacionados a conveniencia

4. Pacientes a riesgo de recibir un tratamiento subóptimo • Menores • Aquéllos con problemas de comunicación • Envejecientes • Personas con capacidad cognoscitiva disminuída

5. Respuestas fisiológicas al dolor y la ansiedad • Elevación de presión sanguínea • Elevación del pulso • Elevación de la frecuencia respiratoria

6. Cuidado del paciente ansioso o que necesita un procedimiento doloroso en la Sala de Emergencia • Intentar primero intervenciones no farmacológicas (relajación, distracción, psicoprofilaxis, etc.) • Comunicación apropiada para la edad del paciente. • Hablar con el paciente de una manera calmada y sin prisa • Explicar el procedimiento de una manera clara y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y respuestas.

7. En caso de menores, explicar el procedimiento sólo minutos antes evita que el paciente se ponga más ansioso de lo necesario. • Incluir a los padres en la intervención. • Una vez se determina que son necesarias intervenciones farmacológicas, hay que considerar y determinar la necesidad de sedación y analgesia, la ruta de administración y la duración de efectos deseada.

8. Indicaciones • Tratamiento de dolor severo • Disminución de dolor y ansiedad asociada con procedimientos • Tranquilizar rápido al paciente • Para realizar procedimientos diagnósticos

9. Reducción del Riesgo al Paciente: • Escoger el agente correcto para el paciente y el procedimiento específico • Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas alcohólicas o medicamentos • Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad para mover el cuello, historial médico • Adulto disponible para acompañarlo a la casa • Clasificación ASA

10. Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification) • Clase I – paciente saludable • Clase II – paciente con enfermedad sistémica leve (COPD controlado, hipertensión, DM, infarto al miocardio previo) • Clase III – Pt con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante (COPD mod a severo, enf de arterias coronarias con angina) • Clase IV – Pt con enfermedad sistémica severa que es amenaza constante contra la vida (COPD severo, angina inestable) • Clase IV – Pt moribundo que no sobrevivirá sin la operación

11. Preparación del paciente • Monitor cardiaco y oximetría • Oxígeno • Succión • Equipo respiratorio de tamaño adecuado (tubos endotraqueales, laringoscopios, etc.) • Observación directa del paciente durante la sedación por una persona calificada en el manejo de la vía respiratoria

12. Consentimiento informado • Dosis precalculadas de agentes para revertir los efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil) • Signos vitales de base (presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, y estado mental del paciente) y luego cada 5-10 min durante la sedación.

15. Ruta de administración • Como regla general, los agentes escogidos deben ser administrados por vía intravenosa. Esta ruta produce acción rápida, ofrece resultados predecibles y permite titrar el agente al efecto deseado. • Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o rectal. • En caso de niños (as) otras rutas pueden ser consideradas.

16. Agentes para revertir la sedación Naloxona • Utilizada para revertir el efecto de opioides • 0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto deseado

17. Agentes para revertir la sedación Flumazenil • Utilizado para revertir el efecto de benzodiazepinas • 0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de 0.005 mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis y 1 mg en total. • No debe utilizarse en pacientes usuarios crónicos de benzodiazepinas por que puede causar convulsiones.

18. Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos cortos • Opioides (Fentanyl) • Oxido nitroso • Ketamina/atropina/midazolam (*)

19. Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos • Morfina • Meperidina • Hidromorfona • Hidroxizina • Ketorolac (*)

20. Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos • Benzodiazepinas • Midazolam (*) • Barbitúricos • Metohexital • Tiopental (*) • Propofol

21. Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos • Diazepam (*) • Pentobarbital • Hidrato de cloruro

22. Fentanyl • Narcótico sintético que es 100 veces más potente que morfina • Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños) • Dosis IV: 2-3 mcg/kg • Dosis transmucosa: 10-15 mcg/kg • Efecto: segundos • Duración de acción: 30-40 min • Media vida 90 min

23. Fentanyl • Desventajas: • - Depresión respiratoria • - Rigidez muscular severa (“pecho • de tabla”), en dosis bien • altas. Se trata con naloxona o • succinilcolina. • Ventajas: • - Efecto mínimo en sist. cardiovascular

24. Oxido nitroso • Gas incoloro y con olor dulce • Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con oxígeno (para evitar hipoxia) • Acción 1-2 min • Efecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia. • Ventajas • - Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos • Desventajas: • - Contraindicado en estado mental alterado, dif • respiratoria, COPD • severo, pneumotórax, trauma de ojo

25. Ketamina (*) • Derivado de fenciclidina • Causa un estado de disociación (“estado de trance”) • Rutas de administración: IV, PO, IM, transmucosa, nasal y rectal. • Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/min • Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños) • Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM) • Duración del efecto: 15 min IV, 15-30 min IM

26. Ventajas: - No causa depresión respiratoria y se mantienen los reflejos respiratorios. - Causa relajación de músculo liso (broncodilatación) Desventajas: - Estimula secreciones salivares y traqueobronquiales Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima 0.5 mg) - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en adultos. - Causa aumento de presión intraocular e intracraneal

27. Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos

28. Morfina • Medicamento preferido como analgésico para procedimientos largos • Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de 0.05 mg/kg titrado al efecto deseado. • Causa liberación de histamina y pued causar disminución de presión arterial.

29. Meperidina (Demerol) • Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el efecto dura menos tiempo • Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si necesario • Desventajas: • - Causa más liberación de histamina que morfina • - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se • acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si • es administrado a pacientes tomando inhibidores de • monoamino oxidasa. • - Puede causar euforia y convulsiones.

30. Hidromorfona • 1 mg equivale a 5 mg de morfina

31. Hidroxizina • Efecto sinergista con opioides • Tiene propiedades analgésicas propias • Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un narcótico

32. Ketorolaco (NSAID)(*) • Dosis: 0.5-1 mg/kg • Rutas de administración: PO, IM, IV • Ventajas: • - No causa depresión respiratoria • - Puede usarse en combinación con un narcótico • Desventajas: • - Efectos adversos relacionados a irritación • gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal. • - La forma oral no es más efectiva que otros • NSAIDs de menor costo.

33. Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos

34. Midazolam (Versed) (*) • Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en envejecientes) • Dosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kg • Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral. • Efecto de acción 1 a 3 minutos • Media vida: 1.5 a 3 horas • Ventajas: • - Efecto rápido • Desventajas: • - Depresión respiratoria (dependiente de dosis) • - Reducción de presión arterial mínima • (administrar despacio)

35. Midazolam vs Diazepam • Sedación más rápida con midazolam • Retorno a función base más rápido • Recuerdan menos el procedimiento • Menos dolor al inyectar

36. Metohexital • Dosis: 0.75 – 1mg/kg • Acción rápida (<1 min) • Efecto corto (<10 min) • Ventajas: • - Produce estado de inconciencia rápido y pasajero • - Produce amnesia marcada • - Excelente para cardioversión, reducción de • articulaciones y fracturas de huesos. • Desventajas: • - Puede causar disminución en presión sanguínea • (esp en paciente con pérdida de sangre aguda).

37. Tiopental (*) • Dosis: 1 a 5 mg/kg • Produce sedación en 1-2 min • Usado en el pasado para entubaciones • No hay suficiente data para su uso como sedante

38. Propofol (*) • Hipnótico/sedante de acción ultracorta derivado de alkylfenoles • Acción casi instantánea • Efecto corto (<10 min) • Sedación dependiente de dosis • Ruta de administración: IV

39. Propofol (*) • Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kg • Infusión contínua de 25 mcg/kg/min • Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta que se termine el procedimiento • Desventajas: • - Asociado con hipotensión (administrar • ´ despacio) • - Quema al inyectarlo (premeditar con • lidocaina) • - Uso en niños es controversial

40. Etomidato • Dosis 0.1mg/kg • Acción rápida y efecto corto (<15 min) • No aprobado para niños menores de 10 años • Asociado con inhibición adrenal si es usado por largo tiempo. • No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta la presión intracraneal (excelente para usarse en pacientes con trauma de cabeza)

41. Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos

42. Diazepam (Valium)(*) • Acción rápida (2-5 min) • Efecto prolongado (4-6 horas) • Requiere observación prolongada

43. Pentobarbital • Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 mg/kg cada 5 min (max 300 mg) • Dosis IM: 2 a 5 mg/kg • Acción 1 minuto • Efecto 15 a 60 min • Puede causar depresión respiratoria y cardiovascular marcada

44. Hidrato de cloruro • Dosis: 75 mg/kg PO o PR • Puede usarse en niños menores de 4 años • Depresión respiratoria casi nunca ocurre. • Desventaja: • - Acción 30-60 min • - Efecto varias horas

45. Disposición • Para darle de alta al paciente luego de administrar alguno de estos medicamentos: • - Tiene que estar completamente • despierto • - Tiene que estar acompañado de un • adulto responsable • - No puede conducir • - Dar instrucciones por escrito al adulto • (es posible que el paciente • no las recuerde