NEFROLOGIA

1. NEFROLOGIA UMA REFERÊNCIA PARA AUDITORIA

2. APRESENTAÇÃO PESSOAL Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha • Médica formada pela Faculdade de Medicina de Barbacena(MG), com Residência em Nefrologia pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (BH). • Pós Graduada em Auditoria e Mecanismos de Regulação em Saúde pela Fundação Unimed/Universidade Gama Filho. • Pós Graduada em Direito Sanitário pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais e Universidade de São Paulo- USP/SP. • Nefrologista com experiência em Clínica, Terapia Renal Substitutiva e Centrais de Transplante de Órgãos do Paraná e Minas Gerais. • Ex Coordenadora da Regulação e Auditoria e da Comissão de Nefrologia da Secretaria Municipal de Saúde de São João Del Rei. • Ex Médica Perita na Superintendência Central de Perícia Médica e Saúde Ocupacional do Estado de Minas Gerais. • Atuante no Sistema Unimed desde 1998, com participações nos Estados do Paraná e Minas Gerais • Participante do Colégio Nacional de Auditores Médicos e Comitê Consultivo da Unimed do Brasil. • Diretora Fundadora da Associação Mineira de Auditoria Médica. • Docente convidada e Consultora da Fundação Unimed. • Sócia Diretora da Cunha & Zardo – Consultoria e Capacitação em Saúde • Atual Gerente de Regulação e Auditoria na Federação das Unimeds do Estado do Ceará. Cunha, Albertina L. C.

3. INTRODUÇÃO Nefrologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial os rins. Mas na maior parte dos casos, as doenças que afetam os rins são doenças gerais, como a Diabetes Mellitus, a Hipertensão Arterial, doenças cardíacas, algumas doenças imunológicas, complicações de vários procedimentos cirúrgicos, podendo provocar lesões em vários órgãos e também nos rins. Neste momento abordaremos os procedimentos relacionados à Insuficiência Renal, aguda ou crônica, para os quais é importante que o Auditor possa ter uma visão crítica dos procedimentos solicitados e até mesmo avaliar a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários do Sistema Unimed. Cunha, Albertina L. C.

4. LEGISLAÇÃO DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA • RDC 154 – ANVISA - Diálise15 de junho de 2004: estabelece o Regulamento Técnico para Funcionamento do Serviço de Diálise, define: • Controles: água potável, exames periódicos dos pacientes, programas dialíticos, registro de produtos, normas de funcionamento. • Serviços, Materiais e Equipamentos: • Dialisato: solução de diálise após a passagem pelo dialisador • DPA: Diálise Peritoneal Automatizada: modalidade de diálise peritoneal realizada no domicílio do paciente com trocas controladas por uma máquina cicladora automática. • DPAC: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua: modalidade de diálise peritoneal realizada no domicílio do paciente com trocas realizadas pelo próprio paciente ou cuidador. • DPI: Diálise Peritoneal Intermitente: modalidade de diálise peritoneal realizada em serviços de saúde com trocas controladas manualmente ou por máquina cicladora automática • Reuso em diálise: utilização, para o mesmo paciente, do dialisador e linhas arteriais e venosas, por mais de uma vez, após os respectivos reprocessamentos: para reprocessadores manuais, 12 vezes, para os automáticos, 20 vezes. • Reprocessamento em diálise: conjunto de procedimentos de limpeza, desinfecção, verificação da integridade e medição do volume interno das fibras, e do armazenamento dos dialisadores e das linhas arteriais e venosas. • Serviço de diálise: serviço destinado a oferecer modalidades de diálise para tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica. • Serviço de diálise autônomo: serviço de diálise com autonomia administrativa e funcional, podendo funcionar intra ou extra hospitalar. • Serviço de diálise hospitalar: serviço de diálise que funciona dentro da área hospitalar vinculado administrativa e funcionalmente a este hospital. • Serviço de diálise portátil: serviço de diálise para execução de procedimentos dialíticos em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise (UTI, Semintensiva) Cunha, Albertina L. C.

5. LEGISLAÇÃO DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA • NOTA TÉCNICA 006/2009 GGTES/ANVISA: estabelece parâmetros para execução de procedimentos dialíticos em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise abrangidos pela RDC/Anvisa n. 154, de 15 de junho de 2004. • Caso o sistema de Osmose Reversa seja Portátil, o equipamento deve ter registro na Anvisa: • O procedimento hemodialítico deve ser supervisionado integralmente por um médico e um enfermeiro e acompanhado por um técnico de enfermagem exclusivo para a execução do mesmo; • Métodos alternativos à hemodiálise convencional, como os métodos híbridos e contínuos, devem ser realizados em Unidades de Terapia Intensiva ou semintensiva, sob supervisão de um Nefrologista, tendo, como habilitação mínima, registro do título de especialista no CFM; • Não se admite reuso de agulhas, dialisadores, linhas, isoladores de pressão e demais materiais descartáveis bem como sobras de medicamentos, concentrado polieletrolítico (CPHD) e dialisato; • As medidas de prevenção e controle de infecção relacionadas ao procedimento hemodialítico devem estar previamente aprovadas pela CCIH do hospital; • O registro de todo o procedimento desde a indicação até a alta do mesmo deve abranger tanto o prontuário de internação quanto as anotações específicas do serviço de hemodiálise incluindo equipamentos e produtos; • O transporte e manutenção das máquinas e equipamentos devem atender às exigências e recomendações dos respectivos fabricantes; Cunha, Albertina L. C.

6. CONCEITOS DE INSUFICIÊNCIA RENAL A Insuficiência Renal é definida como perda da função renal, podendo ser aguda ou crônica, conforme definições a seguir: • Insuficiência Renal Aguda (IRA): é a redução aguda da função renal, em horas ou dias. Refere-se principalmente à diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico. Cunha, Albertina L. C.

7. CONCEITOS DE INSUFICIÊNCIA RENAL • Insuficiência renal crônica (IRC): consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada, (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente, havendo a necessidade de TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (*TRS) para manutenção da vida. ) *TRS Hemodiálise (HD) Diálise Peritoneal (DP) Transplante Renal (TXR) Cunha, Albertina L. C.

8. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSIFICIÊNCIA RENAL Cunha, Albertina L. C. Fonte: Diretrizes de IRA- SBN – Dr. Luis Yu e Dr. Emmanuel Burdmann

9. CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO À DIURESE Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

10. ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (IRC) Fonte: Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia Cunha, Albertina L. C.

11. TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL - TRS • CLÍNICO: controle do volume intravascular, dos metabólitos, infecções, nutrição, anemia e outras complicações clínicas adjacentes. • DIALÍTICO: na falha ou insuficiência do tratamento clínico, indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas, com riscos de morte para o paciente. • O tratamento dialítico ou diálise consiste na depuração sanguínea através de membranas semipermeáveis naturais (peritôneo) ou extracorpóreas (filtros de hemodiálise/hemofiltração ) aplicada em substituição à função renal. • O TRANSPLANTE RENAL: também é uma forma de tratamento, lembrando que a insuficiência renal crônica não tem cura. Cunha, Albertina L. C.

12. INDICAÇÕES DE DIALÍSE • HIPERPOTASSEMIA – K >6,5 mEq/L com alterações ao ECG, refratária ao tratamento clinico conforme protocolos específicos; • HIPERVOLEMIA: edema agudo de pulmão,ritmo de galope,presença de b3,refratários à diureticoterapia ou tratamentos conforme protocolos específicos, edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial de difícil controle e insuficiência cardíaca refratária. • UREMIA SINTOMÁTICA: a uréia é altamente tóxica nos vários tecidos e se manifesta: • sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões) • sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico) • pulmões (congestão pulmonar e pleurite) • aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas) • ACIDOSE METABÓLICA GRAVE: Ph < 7,1, refratária ao tratamento clínico, conforme protocolos específicos • OUTRAS: intoxicação exógena Cunha, Albertina L. C.

13. MODALIDADES DIALÍTICAS Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

14. MODALIDADES DIALÍTICAS Cunha, Albertina L. C. Fonte: A Autora

15. HEMODIÁLISE Cunha, Albertina L. C.

16. HEMODIÁLISE Fonte: Gambro Cunha, Albertina L. C.

17. HEMOFILTRAÇÃO Cunha, Albertina L. C.

18. ULTRAFILTRAÇÃO Cunha, Albertina L. C.

19. DIÁLISE PERITONEAL (PD) DIFUSÃO DRENAGEM INFUSÃO Cunha, Albertina L. C.

20. INDICAÇÕES DE TERAPIAS PARA IR Fonte: Diretrizes de IRA- SBN – Dr. Luis Yu e Dr. Emmanuel Burdmann Cunha, Albertina L. C.

21. ESCOLHA DA MODALIDADE DIALÍTICA • Experiência com a modalidade • Acesso: vascular ou membrana peritoneal • Estabilidade hemodinâmica do paciente • Objetivo da diálise : a- remoção de solutos (HD) b- remoção de fluidos (todos) Cunha, Albertina L. C.

22. MÉTODOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS • HEMODIÁLISE : • ACESSO VASCULAR: o acesso vascular pode ser temporário ou permanente, natural ou cateteres e próteses. A-Acesso temporário: mais usados para pacientes com IRA ou que precisem iniciar HD crônica com urgência: cateter venoso duplo lúmen, de curta duração, que pode ser implantado nas veias: subclávia, femural ou jugular, sendo a última preferencial. Tamanho do Cateter para HD: é conforme o peso do paciente: 3-6kg : 7Fr 2L ou 7Fr 3L 6-30kg : 8Fr 2L >25kg : 9Fr 2L Cunha, Albertina L. C.

23. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA HD CATETER (acesso venoso) 3-6kg : 7Fr 2L ou 7Fr 3L 6-30kg : 8Fr 2L >25kg : 9Fr 2L >40kg : 12,5Fr 3L Cunha, Albertina L. C.

24. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA HD • B- Acesso permanente: para pacientes com IRC: • Fístula arteriovenosa (FAV) – cirurgia na qual é feita anastomose de uma veia e uma artéria, para suportar alto volume de sangue e alta pressão. É necessário tempo de maturação de 3 a 6 semanas para utilização. A sobrevida da FAV a longo prazo é alta para vasos com boas condições e com cuidados específicos. • Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena) • Cateter de longa duração: Perm Catch, em vários vasos de localizações diversas. Cunha, Albertina L. C.

25. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA HD Cunha, Albertina L. C.

26. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA HD • 2. Máquina de diálise: atualmente • sãoutilizadas máquinas automatizadas, • de vários fabricantes. • 3. Dialisador ou Hemofiltro (membrana semipermeável) • é escolhido em função da superfície corporal • do paciente (m2) e da quantidade de líquido • que se pretende ultrafiltrar: • Peso em Kg < 40 -------------- área em m2 - 0,7 • Peso em Kg > 40 < 60 --------- área em m2 - 0,9 • Peso em Kg > 60 < 90 --------- área em m2 - 1,2 • Peso em Kg > 90 -------------- área em m2 - 1,4 Cunha, Albertina L. C.

27. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA HD 4. Linhas arterial e venosa 5. Agulhas de punção da fístula 6. Solução diálise 7. Anticoagulante 8. Equipos 9. Isoladores de pressão Obs: Demais materiais e medicamentos podem ser vistos em quadro do modelo 2 de remuneração colocado posteriormente. Cunha, Albertina L. C.

28. ANTICOAGULOAÇÃO PARA HD • 3 Maneiras: • Nenhuma anticoagulação: diminui o tempo de uso do circuito. Indicada em Coagulação Intravascular Disseminada. • Heparina : usada pré-filtro, ataque de 50U/kg e manutenção de 10 a 30U/kg/h com controle com o TTPa pós filtro, mantendo em 1,2 a 1,5x o normal. • Citrato: usado pós paciente e pré filtro, se liga ao cálcio plasmático, e o paciente fica parcialmente anticoagulado. Cunha, Albertina L. C.

29. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA MÉTODOS ALTERNATIVOS - UTI • Prisma ® TSRC é um tipo de sistema de diálise renal utilizados nas unidades de cuidados intensivos e outras instalações para pacientes criticamente enfermos. • Genius® (Fresenius) complementa o suporte renal convencional e o suporte renal contínuo para pacientes graves ou aqueles que precisam retirar volumes maiores de líquidos e que apresentam instabilidade hemodinâmica. Cunha, Albertina L. C.

30. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA MÉTODOS ALTERNATIVOS - UTI Cunha, Albertina L. C.

31. Cunha, Albertina L. C.

32. CÓDIGOS RELACIONADOS À HD Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

33. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA DP Cunha, Albertina L. C.

34. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA DP Cunha, Albertina L. C.

35. MATERIAIS DISPONÍVEIS PARA DP • Soluções(Dialisato) e Equipo • Concentrações de dextrose – 1.5 , 2.5 e 4.25% • Geralmente inicia-se com 1.5% • Concentrações mais altas : hiperglicemia e hiperNa • Composição eletrolítica : Na 132 mEq/L; Cl 102 mEq/L; lactato 35 mEq/L; Mg 1.5 mEq/L; Ca 3.5 mEq/L. Cunha, Albertina L. C.

36. CÓDIGOS RELACIONADOS À DP Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

37. TRANSPLANTE RENAL - TXR • O transplante renal é um tipo de TRS e pode ser feito com doador vivo, relacionado(parente) ou não relacionado (não parente) ou doador cadáver. • As indicações: paciente portador de Insuficiência Renal Crônica com clearance de creatinina igual ou menor que 20 ml/min/1,73m2 são os candidatos ao transplante. • As contra indicações: podemser absolutas ou relativas, de acordo com vários critérios clínicos e técnicos. Cunha, Albertina L. C.

38. CÓDIGOS RELACIONADOS AO TXR Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

39. BIÓPSIA RENAL (BXR) A biópsia renal é um procedimento, no qual se obtém um pequeno fragmento cilíndrico do rim, de aproximadamente 1 a 2 cm de comprimento, sob anestesia local para adultos e sedação para crianças. A biópsia renal é feita com uma agulha própria para o procedimento, de uso único. Com este fragmento, são possíveis várias análises anátomopatológicas para detecção de comprometimento das estruturas dos rins e estabelecer diagnósticos, prognósticos, indicações para iniciar ou não tratamentos ou acompanhamento destes. Cunha, Albertina L. C.

40. CÓDIGOS RELACIONADOS À BXR Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

41. REMUNERAÇÃO DE TRS • É importante lembrar que os procedimentos de TRS devem ser prescritos e supervisionados integralmente por um Nefrologista e um Enfermeiro especialista em Nefrologia. A hemodiálise deve ser acompanhada por um técnico de enfermagem treinado e exclusivo para a execução da mesma. • O dialisador (hemofiltro) e linhas arteriais e venosas, podem ser utilizados por mais de uma vez, para o mesmo paciente, após os respectivos reprocessamentos: para reprocessadores manuais, 12 vezes e para os automáticos, 20 vezes. Não há diferença de uso desses materiais para IRA ou IRC, apenas pode haver mais consumo na IRA, devido à frequência de procedimentos (ex, HD diária ou estendida). Cunha, Albertina L. C.

42. REMUNERAÇÃO DE TRS • Para a troca desses materiais com menos reusos, é necessário relatório de possíveis intercorrências (danos) ocorridos durante o procedimento e a assinatura do cliente ou responsável, no ato da troca. • O registro de todo o procedimento desde a indicação até a alta do mesmo deve abranger tanto o prontuário de internação quanto as anotações específicas do serviço de TRS, incluindo equipamentos e produtos. • Métodos alternativos à hemodiálise convencional, como os métodos híbridos e contínuos, devem ser realizados em Unidades de Terapia Intensiva ou semi-intensiva, sob supervisão de um Nefrologista, tendo, como habilitação mínima, registro do título de especialista no CFM. Cunha, Albertina L. C.

43. MODELOS DEREMUNERAÇÃO DE TRS Fonte: A Autora Cunha, Albertina L. C.

44. MODELOS DEREMUNERAÇÃO DE TRS Cunha, Albertina L. C. Fonte: Unimed

45. Cunha, Albertina L. C.

46. SITUAÇÃO SISTEMA UNIMED Cunha, Albertina L. C. Fonte: Pesquisa Intercâmbio Unimed

47. ESTUDOS DA CADHT SOBRE TRS EM UTICANADÁ Cunha, Albertina L. C.

48. Artigo de publicado em “IRA em UCI", Permanyer Editor Pedro Ponce, 1999 - PORTUGAL Segundo Schwilketall, é demonstrado claramente que não há relação entre a mortalidade e o tipo de técnica utilizado. Cunha, Albertina L. C.

49. ATA DA 59ª REUNIÃO DO CNA - 10 / ABRIL /2013 Cunha, Albertina L. C.

50. BIBLIOGRAFIA SELECIONADA E PESQUISAS 1. Levey AS et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation: Modification of diet in renal disease study group. Ann Intern Med 1999; 130:461-470. 2. Bagshaw SM, Langenberg C, Bellomo R. Urinary biochemistry and microscopy in septic acute renal failure: a systematic review. Am J Kidney Dis 2006;48:695-3. Berbece AN and Richardson RM. Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: cost,anticoagulation, and solute removal. Kidney Int. 2006;70(5):963-8. 4. Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R etal: Epidemiologia. In Schor N, Boim MA, dos Santos OFP (eds.): Insuficiência Renal Aguda – Fisiopatologia, Clínica e Tratamento, p 1. São Paulo, Sarvier, 1997. 5. Chertow GM et al. Acute Kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365-3370. 6. Cockroft DW and Gault MH. Predicition of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41. 7. Ponce Pedro et al."Insuficiência renal aguda em UCI", Permanyer Portugal, Editor, 1999 8. Sociedade Brasileira de Nefrologia - Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Renal Aguda 9. Sociedade Brasileira de Nefrologia - Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Renal Crônica 10. Pesquisas de negociações de procedimentos em algumas Clínicas de Nefrologia Cunha, Albertina L. C.