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Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +)

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Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +) - PowerPoint PPT Presentation


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T raitement anti thrombotique dans la maladie coronaire. Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +). Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA. Facteur Tissulaire (III). Collagène. Prothrombine (II). TBX A 2. ADP.

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Presentation Transcript
slide1
Traitement anti thrombotique dans la maladie coronaire

Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +)

Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble

cibles anti thrombotiques dans les sca
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Facteur Xa

GP2b3a

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus

cibles anti thrombotiques dans les sca1
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

GP2b3a

Anti GP2b3a

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus

cibles anti thrombotiques dans les sca2
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Warfarine

Fluindione

Acénocoumarol

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

AVK

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Héparine NF

HBPM

Fondaparinux

ATIII

I. indirects

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

Apixaban

Rivaroxaban

Otamixaban

I. directs

GP2b3a

Anti GP2b3a

Bivalirudine

Argatroban

Dabigatran

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

I. directs

Fibrine

Fibrinogène

Thrombus

cibles anti thrombotiques dans les sca3
Cibles anti-thrombotiques dans les SCA

Facteur Tissulaire (III)

Collagène

Warfarine

Fluindione

Acénocoumarol

Ticlopidine

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

AVK

ASA

P2Y12

Prothrombine (II)

TBX A2

ADP

Héparine NF

HBPM

Fondaparinux

ATIII

I. indirects

Facteur Xa

Abciximab

Tirofiban

Eptifibatide

Apixaban

Rivaroxaban

Otamixaban

I. directs

GP2b3a

Anti GP2b3a

Bivalirudine

Argatroban

Dabigatran

Agrégation plaquettaire

Thrombine (IIa)

I. directs

Fibrine

Altéplase

Ténectéplase

Streptokinase

TLytiques

Fibrinogène

Thrombus

profil biologique id al d un antithrombotique
Profil biologique idéal d’un antithrombotique

Hémorragie

Thrombose

++ Réactivité plaquettaire – –

Maree AO, Fitzgerald DJ. Circulation 2007;115:2196–207.

saignements pronostic
Saignements & pronostic

EurHeart J 2003;24:1815-1823

risque h morragique vs risque isch mique
Risque hémorragique vs. Risque ischémique

High respondeurs Normal Low Respondeurs

Platelet Aggregation and Its Association With Stent Thrombosis and Bleeding in Clopidogrel-Treated Patients, Sibbing J Am Coll Cardiol 2010

la reperfusion est la priorit absolue
La reperfusion est la priorité absolue

Circulation. 2004;109:1223-1225

retard pci thrombolyse pourquoi moins de 2 heures
Retard PCI / Thrombolyse: Pourquoi moins de 2 heures ?

Pinto & al. Circulation. 2006;114:2019-2025

slide13
Stratégies de reperfusion
  • Thrombolyse si
  • Risque myocardique élevé
  • Risque hémorragique faible
slide14
Stratégies de reperfusion

Thrombolyse

  • Thrombolyse si
  • Risque myocardique élevé
  • Risque hémorragique faible
sca st thrombolys
SCA ST+ Thrombolysé
  • Antiagrégants plaquettaires
    • Aspirine I
    • Clopidogrel 300 mg I
    • Pas de place pour le prasugrel ni le ticagrelor
    • Pas de place pour les antiGP2b3a associés
  • Anti-thrombines
    • HNF I
    • EnoxaparineI
    • FondaparinuxIIb
    • Pas de place pour la bivalirudine

30 mg IVD + 1 mg/kg SC /12h si < 75 ans0 IVD + 0.75 mg/kg SC /12h si > 75 ans

2.5 mg IVD + 2.5 mg/scut

clopidogrel thrombolyse
Clopidogrel & Thrombolyse

Clarity

N Engl J Med 2005;352

clopidogrel et thrombolyse
Clopidogrel et Thrombolyse

New Engl J Med 2005;352:1179-89

commit
COMMIT

Placebo + ASA:

2311 events (10.1%)

Clopidogrel + ASA:

2125 events (9.3%)

9% (SE3) relative risk

reduction (2P=0.002)

Event (%)

Days since randomisation (up to 28 days)

anti thrombines thrombolyse
Anti-thrombines & Thrombolyse
  • HNF, Enoxaparine, fondaparinux, bivalirudine
      • HNF vs ENOX Extract-TIMI 25 N Engl J Med 2006;354:1477-88 J Am CollCardiol 2007;49:2256–63EurHeart J 2010;31:2097–21020 vs. 100% clopidogrel 100% thrombolytiquefibrinospécifique
      • HNF vs FONDA Oasis 6 JAMA 2006;295:1519-1530EurHeart J 2008;29:324–33150% clopidogrel 875 : thrombolytiquefibrinospécifique 4561 : thrombolytique non fibrinospécifique
      • HNF vs BIVA HERO2 Circulation 1997;96:2118-200% clopidogrel 0% thrombolytiquefibrinospécifique
enoxaparine
Enoxaparine

Death + Non-fatal MI

EurHeart J 2010;31:2097–2102

fondaparinux
Fondaparinux

OASIS 6

EurHeart J 2008;29:324–331

current
CURRENT
  • 25 086 patients avec SCA ST ou non ST+
  • Double bras factoriel
    • ASA 300 + 75 mg / j VS. 300 mg + 300 mg / j (30 j)
    • Clopidogrel 300 + 75 mg /j VS. 600 + 150 + 75 mg /j (7 j)
  • Critère de jugement principal : † + infarctus + AVC à 30 jours
  • Lancet 2010;376:1233-43
  • N Engl J Med 2010; 363:930-42
current1
CURRENT
  • 17 263 patients avec SCA ST ou non ST+ et Angioplastie (69%)
  • Lancet 2010;376:1233-43
  • N Engl J Med 2010; 363:930-42
conclusion dose doubl e de clopidogrel
Conclusion dose doublée de Clopidogrel
  • In the CURRENT–OASIS-7 (Clopidogrel Optimal

Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events–Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions trial), there was no increase in efficacy of double-dose versus standard-dose clopidogrel in the overall cohort. However, in patients undergoing PCI MACE was significantly reduced but bleeding was also increased

with double-dose clopidogrel

  • In the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial), a 600-mg dose was an independent predictor of lower 30-day MACE

ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557

slide28
Adapter la dose de Clopidogrel en fonction de résultats de tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? ou en fonction d’une analyse génétique?
slide29
« The evidence base is insufficient to recommend either routinegenetic or platelet function testing at the present time. There is no information that routine testing improves

outcome in large subgroups of patients.

In addition, the clinical course of the majority of patients treated with clopidogrel without either genetic testing or functional testing is excellent. »

ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557

triton stemi analysis
TRITON – STEMI analysis

N = 3534 / 13608

CVdeath, non-fatal MI, stroke

CV death, non-fatal MI, or urgent TVR

Stentthrombosis

TIMI major bleeding

Lancet 2009; 373: 723–31

triton stenting analysis
TRITON – Stenting analysis

Academic Research Consortium definite or probable stent thrombosis

for all patients receiving DES

« Intensive antiplatelet therapy with prasugrel resulted in fewer Stent thrombosis than with standard clopidogreI »

Lancet 2008; 371: 1353–63

net clinical benefit bleeding risk subgroups
Net Clinical BenefitBleeding Risk Subgroups

TRITON TIMI-38

Post-hoc analysis

Risk (%)

+ 37

Yes

Prior Stroke / TIA

-16

No

Pint = 0.006

-1

>=75

Age

-16

Pint = 0.18

< 75

+3

< 60 kg

Wgt

Pint = 0.36

-14

>=60 kg

-13

OVERALL

0.5

1

2

Prasugrel Better

Clopidogrel Better

HR

b n fice risque
Bénéfice / Risque

0

R. ischémique X 0.49

R. hémorragique X 1.30

Aspirine

R. ischémique X 0.63

R. hémorragique X 2.60

Clopidogrel

R. ischémique X 0.81

R. hémorragique X 1.32

Prasugrel

slide39
Nouvelle classe d’inhibiteurs du P2Y12

- n’est pas une thienopyridine

- CPTP (cyclo-Pentyl-Triazolo-Pyrimidine)

Actif par voie orale

Actif directement (pas de metabolisme)

Inhibiteur réversible du P2Y12

(degré d’inhibition corrélé au

taux plasmatique)

Activité biologique rapide (moins de 2 h)

Plus puissant que le clopidogrel.

TICAGRELOR

plato study design
PLATO study design

NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)

Clopidogrel-treated or -naive;

randomised within 24 hours of index event

(N=18,624)

Clopidogrel

If pre-treated, no additional loading dose;

if naive, standard 300 mg loading dose,

then 75 mg qd maintenance;

(additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor

180 mg loading dose, then

90 mg bid maintenance;

(additional 90 mg pre-PCI)

6–12-month exposure

Primary endpoint: CV death + MI + Stroke

Primary safety endpint: Total major bleeding

mortalit idm avc
Mortalité + IDM + AVC

RR 0.80

P<0.001

RR 0.81

P<0.001

RR 0.84

P<0.001

N Engl J Med 2009;361:1108-1110

saignements majeurs major non cabg related timi bleedings
Saignements majeurs(Major non CABG-related TIMI bleedings)

RR 1.38

P<0.001

RR 1.45

P<0.001

RR 1.25

P=0.03

N Engl J Med 2009;361:1108-1110

cure vs triton vs plato b n fice risque
CURE vs. TRITON vs. PLATO. Bénéfice / Risque

0

R. ischémique X 0.49

R. hémorragique X 1.30

Aspirine

R. ischémique X 0.63

R. hémorragique X 2.60

Clopidogrel

R. ischémique X 0.80

R. hémorragique X 1.27

R. ischémique X 0.81

R. hémorragique X 1.32

?

Ticagrelor

Prasugrel

horizon ami
Horizon AMI

Stone GW, N Engl J Med 2008;358:2218-30

real world us data the premier database
Real-world US data: the PREMIER database
  • Enorme base de données (1/6 des patients hospitalisés en cardiologie!), avec suivi des patients…
  • De laquelle a été extraite 452,044 patients avec angioplastie (249 centres, 2004-2008)
  • Patients stratifiés en 4 groupes (BIV, BIV+GPI, HEP, and HEP+GPI).
  • Techniques d’ajustement multiples (analyses multivariées, propensity scores) pour assurer la comparabilité des groupes (données de bases et données évolutives)

Data: Bajaj et al. TCT 2010

slide53
Unadjusted Hierarchial Model

0.50 (0.48, 0.52)

Propensity Matched within Hospital

0.71 (0.67, 0.75)

0.25

0.50

1.00

2.00

Odds Ratio

<<

More Likely Bleed>>>

Odds of Bleeding Associated with Bivalirudin

slide54
Comparative Effectiveness of Bivalirudin by Bleeding Risk—Matched

High‡31%

Low*15%

Low Intermediate High

P<0.0001

Intermediate†54%

High

P<0.0001

Intermediate

P=0.12

BV

No BV

BV

No BV

BV

No BV

Low

N=193,002

enoxaparine2
Enoxaparine

Death – Re ACS – Urgent Revasc

death or complication of myocardialinfarction

anydeath

death or resuscitatedcardiacdeath

slide58
RE-DEEM

Dabigatran

Inhibiteur Facteur IIa

APPRAISE 2

Apixaban

Inhibiteur Facteur Xa

ATLAS 2

Rivaroxaban

Inhibiteur Facteur Xa

NOAC et SCA

atlas 2
ATLAS 2
  • Inclusion :
  • SCA ST +, SCA ST-, angor instable < 7 jours
  • Sous aspirine ou aspirine + inhibiteur P2Y12
  • Si < 55 ans : diabète ou ATCD d'IdM
  • Rivaroxaban débuté en moyenne 4.6 jours après ACS. ( En moyenne pour 13 mois)
  • Deux posologies testées (2.5mg x 2/ jour et 5mg x 2 / jour)
  • Exclusion :
  • Plaquettes < 90G/L, Hb < 10g/dL, insuff rénale sévère, hémorragie dig < 12 mois, ATCD d'hémorragie cérébrale, ATCD d'AVC/AIT chez les patients sous bi antiagrégation
  • = 15 526 patients
atlas 2 rivaroxaban phase 3
ATLAS 2 (rivaroxaban, phase 3)
  • Critère d'efficacité :
  • Critère composite : décès d'origine cardiovasculaire, infarctus myocardique, AVC ischémique ou hémorragique.
  • Critère de sécurité :
  • Hémorragie majeure (TIMI) sans rapport avec des pontages coronaires.
atlas 2 rivaroxaban
ATLAS 2 (rivaroxaban)

Neng j med, jan 6, 2012

atlas 2 rivaroxaban phase 31
ATLAS 2 (rivaroxaban, phase 3)
  • Augmentation significative du nombre d'hémorragies majeures (TIMI)
  • RR = 3,96 p < 0,001
  • Augmentation significative du nombre d'hémorragies intracraniennes
  • (0,6% vs. 0,2%, p= 0,009)
  • Mais absence de différence significative du nombre d'hémorragies fatales
  • Entre les 2 doses de rivaroxaban :
  • Pas de différence de taux d'hémorragies majeures
  • Significativement moins d'hémorragies mineures et fatales dans le groupe 2,5mg x2
slide63
APPRAISE 2

Apixaban

Critère d'efficacité :

Absence de réduction des évènements ischémiques

Critère de sécurité :

Augmentation significative du taux d'hémorragies majeures (TIMI)

RR = 2,59 p = 0,001

Arrêt prématuré

de l'étude

ATLAS 2

Rivaroxaban

Critère d'efficacité :

Réduction significative du taux d'évènements ischémiques (RR = 0,84, p = 0,008)

Critère de sécurité :

Augmentation significative du taux d'hémorragies majeures (TIMI)

RR = 3,96 p < 0,001

RE-DEEM

Dabigatran

Critère d'efficacité :

D dimères significativement diminués dans les groupes traités

Pas de réduction significative des évènements hémorragiques

Critère de sécurité :

Augmentation dose dépendante du taux d'hémorragie majeure, ou mineure cliniquement significative (ISTH)

noac et sca conclusions 2012
NOAC et SCA, conclusions (2012)
  • Rivaroxaban :
      • diminution significative des événements ischémiques (8.9% vs. 10.7%)
      • Diminution de la mortalité totale : 2.9% vs 3.7% RR 0,68 p = 0.02 (2,5mg)
      • sur-risque hémorragique (2,1% vs 0,6%)
  • Apixaban :
      • Augmentation significative des événements hémorragiques x 2,6 (p = 0.001=)
      • Absence de diminution des évènements ischémiques
  • Dabigatran :
      • Augmentation dose dépendante des évènements hémorragiques
      • Absence de diminution significative des évènements ischémiques
traitement anti thrombotique et sca st r sum
Traitement anti thrombotique et SCA ST +Résumé
  • 1. Indication de reperfusion jusqu’à 12 heures
  • 2. Si ACT réalisable dans les 90-120 min
    • Aspirine 250 mg
    • Inhibiteur P2Y12
      • Clopidogrel 600 mg
      • Prasugrel 60 mg
      • Ticagrelor 180 mg
    • Anti-thrombine
      • HNF 100 UI/Kg bolus (60 si GP2b3a) + IVL
      • Bivalirudine0.75 mg/kg bolus +1.75 mg/kg/h
    • RéoproPer-procédure si thrombus+++
traitement anti thrombotique et sca st r sum1
Traitement anti thrombotique et SCA ST +Résumé
  • 3. Si ATC non réalisable < 120 minutes
    • Aspirine 250 mg
    • Clopidogrel 300 mg
    • Anti-thrombine
      • HNF
      • Enoxaparine 30 mg IVD + 1 mg/kg SC /12h si < 75 ans0 IVD + 0.75 mg/kg SC /12h si > 75 ans
      • Arixtra 2.5 mg IV puis 2.5 mg/j cut
    • Thrombolytiquefibrinospécifique
    • Angioplastie de sauvetage si nécessaire
    • Angioplastie élective entre 3 et 24 heures
traitement anti thrombotique et sca st r sum2
Traitement anti thrombotique et SCA ST +Résumé
  • 4. Si pas de procédure de reperfusion
    • Aspirine 250 mg
    • Clopidogrel 75 mg
    • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC
    • HNF ou HBPM
traitement anti thrombotique et sca st r sum3
Traitement anti thrombotique et SCA ST +Résumé
  • 4. Si pas de procédure de reperfusion
    • Aspirine 250 mg
    • Clopidogrel 75 mg
    • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC
traitement anti thrombotique et sca st r sum4
Traitement anti thrombotique et SCA ST +Résumé
  • 4. Si pas de procédure de reperfusion
    • Aspirine 250 mg
    • Clopidogrel 75 mg
    • Fondaparinux 2.5 mg bolus IVD + 2.5 mg/j SC
ad