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T raitement anti thrombotique dans la maladie coronaire. Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +). Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA. Facteur Tissulaire (III). Collagène. Prothrombine (II). TBX A 2. ADP.

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    Presentation Transcript
    1. Traitement anti thrombotique dans la maladie coronaire Syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST (SCA ST +) Jacques Machecourt, Service Cardiologie, CHU Grenoble

    2. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA Facteur Tissulaire (III) Collagène Prothrombine (II) TBX A2 ADP Facteur Xa GP2b3a Agrégation plaquettaire Thrombine (IIa) Fibrine Fibrinogène Thrombus

    3. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA Facteur Tissulaire (III) Collagène Ticlopidine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor ASA P2Y12 Prothrombine (II) TBX A2 ADP Facteur Xa Abciximab Tirofiban Eptifibatide GP2b3a Anti GP2b3a Agrégation plaquettaire Thrombine (IIa) Fibrine Fibrinogène Thrombus

    4. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA Facteur Tissulaire (III) Collagène Warfarine Fluindione Acénocoumarol Ticlopidine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor AVK ASA P2Y12 Prothrombine (II) TBX A2 ADP Héparine NF HBPM Fondaparinux ATIII I. indirects Facteur Xa Abciximab Tirofiban Eptifibatide Apixaban Rivaroxaban Otamixaban I. directs GP2b3a Anti GP2b3a Bivalirudine Argatroban Dabigatran Agrégation plaquettaire Thrombine (IIa) I. directs Fibrine Fibrinogène Thrombus

    5. Cibles anti-thrombotiques dans les SCA Facteur Tissulaire (III) Collagène Warfarine Fluindione Acénocoumarol Ticlopidine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor AVK ASA P2Y12 Prothrombine (II) TBX A2 ADP Héparine NF HBPM Fondaparinux ATIII I. indirects Facteur Xa Abciximab Tirofiban Eptifibatide Apixaban Rivaroxaban Otamixaban I. directs GP2b3a Anti GP2b3a Bivalirudine Argatroban Dabigatran Agrégation plaquettaire Thrombine (IIa) I. directs Fibrine Altéplase Ténectéplase Streptokinase TLytiques Fibrinogène Thrombus

    6. Profil biologique idéal d’un antithrombotique Hémorragie Thrombose ++ Réactivité plaquettaire – – Maree AO, Fitzgerald DJ. Circulation 2007;115:2196–207.

    7. Saignements & pronostic EurHeart J 2003;24:1815-1823

    8. Risque hémorragique vs. Risque ischémique High respondeurs Normal Low Respondeurs Platelet Aggregation and Its Association With Stent Thrombosis and Bleeding in Clopidogrel-Treated Patients, Sibbing J Am Coll Cardiol 2010

    9. La reperfusion est la priorité absolue Circulation. 2004;109:1223-1225

    10. Retard PCI / Thrombolyse: Pourquoi moins de 2 heures ? Pinto & al. Circulation. 2006;114:2019-2025

    11. Stratégies de reperfusion • Thrombolyse si • Risque myocardique élevé • Risque hémorragique faible

    12. Stratégies de reperfusion Thrombolyse • Thrombolyse si • Risque myocardique élevé • Risque hémorragique faible

    13. Ambiance pharmacologiqueThrombolyse

    14. SCA ST+ Thrombolysé • Antiagrégants plaquettaires • Aspirine I • Clopidogrel 300 mg I • Pas de place pour le prasugrel ni le ticagrelor • Pas de place pour les antiGP2b3a associés • Anti-thrombines • HNF I • EnoxaparineI • FondaparinuxIIb • Pas de place pour la bivalirudine 30 mg IVD + 1 mg/kg SC /12h si < 75 ans0 IVD + 0.75 mg/kg SC /12h si > 75 ans 2.5 mg IVD + 2.5 mg/scut

    15. Clopidogrel & Thrombolyse Clarity N Engl J Med 2005;352

    16. Clopidogrel et Thrombolyse New Engl J Med 2005;352:1179-89

    17. COMMIT Placebo + ASA: 2311 events (10.1%) Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%) 9% (SE3) relative risk reduction (2P=0.002) Event (%) Days since randomisation (up to 28 days)

    18. Anti-thrombines & Thrombolyse • HNF, Enoxaparine, fondaparinux, bivalirudine • HNF vs ENOX Extract-TIMI 25 N Engl J Med 2006;354:1477-88 J Am CollCardiol 2007;49:2256–63EurHeart J 2010;31:2097–21020 vs. 100% clopidogrel 100% thrombolytiquefibrinospécifique • HNF vs FONDA Oasis 6 JAMA 2006;295:1519-1530EurHeart J 2008;29:324–33150% clopidogrel 875 : thrombolytiquefibrinospécifique 4561 : thrombolytique non fibrinospécifique • HNF vs BIVA HERO2 Circulation 1997;96:2118-200% clopidogrel 0% thrombolytiquefibrinospécifique

    19. Enoxaparine Death + Non-fatal MI EurHeart J 2010;31:2097–2102

    20. Fondaparinux OASIS 6 EurHeart J 2008;29:324–331

    21. Ambiance pharmacologiqueAngioplastie première

    22. SCA ST+ avec ACT I

    23. CURRENT • 25 086 patients avec SCA ST ou non ST+ • Double bras factoriel • ASA 300 + 75 mg / j VS. 300 mg + 300 mg / j (30 j) • Clopidogrel 300 + 75 mg /j VS. 600 + 150 + 75 mg /j (7 j) • Critère de jugement principal : † + infarctus + AVC à 30 jours • Lancet 2010;376:1233-43 • N Engl J Med 2010; 363:930-42

    24. CURRENT • 17 263 patients avec SCA ST ou non ST+ et Angioplastie (69%) • Lancet 2010;376:1233-43 • N Engl J Med 2010; 363:930-42

    25. Conclusion dose doublée de Clopidogrel • In the CURRENT–OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events–Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions trial), there was no increase in efficacy of double-dose versus standard-dose clopidogrel in the overall cohort. However, in patients undergoing PCI MACE was significantly reduced but bleeding was also increased with double-dose clopidogrel • In the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial), a 600-mg dose was an independent predictor of lower 30-day MACE ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557

    26. Adapter la dose de Clopidogrel en fonction de résultats de tests biologiques de réponse plaquettaire aux AAP? ou en fonction d’une analyse génétique?

    27. « The evidence base is insufficient to recommend either routinegenetic or platelet function testing at the present time. There is no information that routine testing improves outcome in large subgroups of patients. In addition, the clinical course of the majority of patients treated with clopidogrel without either genetic testing or functional testing is excellent. » ACC/AHA Clopidogrel clinical Alert, Circulation. 2010;122:537-557

    28. SCA ST+ avec ACT I

    29. Variabilité de réponse plaquettaire clopidogrel et prasugrel Brandt, Am Heat J 2007

    30. TRITON – STEMI analysis N = 3534 / 13608 CVdeath, non-fatal MI, stroke CV death, non-fatal MI, or urgent TVR Stentthrombosis TIMI major bleeding Lancet 2009; 373: 723–31

    31. TRITON – Stenting analysis Academic Research Consortium definite or probable stent thrombosis for all patients receiving DES « Intensive antiplatelet therapy with prasugrel resulted in fewer Stent thrombosis than with standard clopidogreI » Lancet 2008; 371: 1353–63

    32. TRITON – STEMI analysis

    33. Net Clinical BenefitBleeding Risk Subgroups TRITON TIMI-38 Post-hoc analysis Risk (%) + 37 Yes Prior Stroke / TIA -16 No Pint = 0.006 -1 >=75 Age -16 Pint = 0.18 < 75 +3 < 60 kg Wgt Pint = 0.36 -14 >=60 kg -13 OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel Better Clopidogrel Better HR

    34. Bénéfice / Risque 0 R. ischémique X 0.49 R. hémorragique X 1.30 Aspirine R. ischémique X 0.63 R. hémorragique X 2.60 Clopidogrel R. ischémique X 0.81 R. hémorragique X 1.32 Prasugrel

    35. SCA ST+ avec ACT I

    36. Nouvelle classe d’inhibiteurs du P2Y12 - n’est pas une thienopyridine - CPTP (cyclo-Pentyl-Triazolo-Pyrimidine) Actif par voie orale Actif directement (pas de metabolisme) Inhibiteur réversible du P2Y12 (degré d’inhibition corrélé au taux plasmatique) Activité biologique rapide (moins de 2 h) Plus puissant que le clopidogrel. TICAGRELOR

    37. PLATO study design NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive; randomised within 24 hours of index event (N=18,624) Clopidogrel If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI) 6–12-month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding

    38. PLATO : Résultats

    39. PLATO : Résultats

    40. Mortalité + IDM + AVC RR 0.80 P<0.001 RR 0.81 P<0.001 RR 0.84 P<0.001 N Engl J Med 2009;361:1108-1110

    41. Saignements majeurs(Major non CABG-related TIMI bleedings) RR 1.38 P<0.001 RR 1.45 P<0.001 RR 1.25 P=0.03 N Engl J Med 2009;361:1108-1110

    42. CURE vs. TRITON vs. PLATO. Bénéfice / Risque 0 R. ischémique X 0.49 R. hémorragique X 1.30 Aspirine R. ischémique X 0.63 R. hémorragique X 2.60 Clopidogrel R. ischémique X 0.80 R. hémorragique X 1.27 R. ischémique X 0.81 R. hémorragique X 1.32 ? Ticagrelor Prasugrel

    43. SCA ST+ avec ACT

    44. SCA ST+ avec ACT