Caso clínico Octubre 2012

1. Caso clínico Octubre 2012 Niño de 7 años rescatado de un incendio

2. Motivo de consulta • Trasladan a un niño de 7 años en ambulancia desde su domicilio tras haberse producido un incendio en él. • Acude con aportes de 02 en mascarilla y monitorizado. No refieren pérdida de conocimiento pero ha presentado cefalea y un vómito durante el traslado. No ha recibido medicación. • Los padres de los niños están siendo valorados en el Servicio de Urgencias para Adultos. El padre está inconsciente y la madre sufre quemaduras en ambas piernas.

3. El niño presenta un TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica) estable. Está consciente y orientado. No presenta trabajo respiratorio y tiene una coloración cutánea normal. Constantes: Tª 36,2 axilar. Sat 02 98% (con aportes de 02), FR 22 rpm, FC 110 lpm. TA 110/65. En la exposición inicial, al retirarle la ropa se aprecia una quemadura en pierna derecha. El niño refiere una puntuación de 8 en la valoración del dolor. A su llegada en triaje

4. El niño está estable, aviso al Cirujano Plástico para la valoración de la quemadura. El niño presenta dolor, canalizo un acceso venosos e inicio analgesia. Es un paciente estable pero con historia de riesgo, inicio valoración ABCDE completándolo con acceso venoso e inicio de analgesia. El niño proviene de un incendio, priorizo la realización de analítica con determinación de COHb (carboxihemolobina). ¿Cuál será el manejo inicial de este paciente?

5. El niño está estable, aviso al Cirujano Plástico para la valoración de la quemadura. Habrá que realizar una valoración de la quemadura, su grado y extensión, pero no estará indicarlo hacerlo sin una valoración previa del paciente en su totalidad, centrándonos inicialmente en la valoración del ABC. También será importante administrar analgesia para dar confort al paciente. ¿ Cuál será el manejo inicial de este paciente?

6. El niño presenta dolor, canalizo un acceso venosos e inicio analgesia. Es importante tratar el dolor en este niño que según el grado referido una opción sería administrar cloruro mórfico IV. De todas formas, el valorar y tratar un dolor en fase inicial no debe suplir a la realización de una valoración inicial que incluya valoración ABC sino complementarla. ¿Cuál será el manejo inicial de este paciente?

7. Es un paciente estable pero con historia de riesgo, inicio valoración ABCDE completándolo con acceso venoso e inicio de analgesia. Es un paciente estable según el TEP inicial pero debemos realizar en él un análisis inicial ABCDE así como una valoración secundaria completa sin olvidarnos de administrar analgesia ya que presenta un dolor referido como 8. En este paciente además de la valoración inicial, serán importantes la valoraciones repetidas ya que pueden presentarse cambios en el evolutivo debido a la historia del evento. ¿Cuál será el manejo inicial de este paciente?

8. El niño proviene de un incendio, priorizo la realización de analítica con determinación de COHb (carboxihemolobina). El paciente ha sido rescatado de un incencio. Será importante determinar la COHb para descartar intoxicación por CO ya que ha presentado síntomas. Si embargo, aunque es un paciente estable según el TEP inicial debemos realizar en él un análisis inicial ABCDE así como una valoración secundaria completa sin olvidarnos de administrar analgesia ya que presenta un dolor referido como 8. ¿Cuál será el manejo inicial de este paciente?

9. En la valoración ABCDE y exploración secundaria: • A: vía aérea permeable. • B: adecuada ventilación en ambos campos pulmonares, no ruidos respiratorios. • C: pulsos periféricos presentes. Adecuado relleno capilar. • D: Glasgow 15. No focalidad neurológica. • E: quemadura de 2º grado en pierna derecha con extensión de un 4%. • En la exploración secundaria no presenta hallazgos significativos. No presenta quemaduras en cara, pelos nasales quemados ni depósitos de carboncillo.

10. ¿Podríamos dar el alta al paciente tras la cura de la quemadura, ya que está estable y no presenta dificultad respiratoria? • Si. • No.

11. Si. En un incendio las lesiones en la vía aérea vienen dadas por la temperatura del humo inhalado, por los gases asfixiantes (principalmente CO y ácido cianhídrico), así como por irritantes pulmonares y partículas contaminantes que según su tamaño de depositan en tráquea o alveolo. Es buena señal que no presente quemaduras faciales, ni pelos nasales quemados, ni estridor o ronquera, aunque se sabe que aunque en una fase inicial la respiración puede no ser trabajosa, con la inhalación de humo el edema puede ser progresivo con niveles máximos tras 2-8 horas de la exposición. Esto exige una observación hospitalaria durante este tiempo como mínimo. ¿Podríamos dar el alta al paciente tras la cura de la quemadura, ya que está estable y no presenta dificultad respiratoria?

12. No. En un incendio las lesiones en la vía aérea vienen dadas por la temperatura del humo inhalado, por los gases asfixiantes (principalmente CO y ácido cianhídrico), así como por irritantes pulmonares y partículas contaminantes que según su tamaño de depositan en tráquea o alveolo. Es buena señal que no presente quemaduras faciales, ni pelos nasales quemados, ni estridor o ronquera, aunque se sabe que aunque en una fase inicial la respiración puede no ser trabajosa, con la inhalación de humo el edema puede ser progresivo con niveles máximos tras 2-8 horas de la exposición. Esto exige una observación hospitalaria durante este tiempo como mínimo. ¿Podríamos dar el alta al paciente tras la cura de la quemadura, ya que está estable y no presenta dificultad respiratoria?

13. Rx tórax. Rx tórax y determinación de carboxihemoglobina Analítica sanguínea con determinación de hematimetría, bioquímica con urea y creatinina, gasometría, carboxihemoglobina, análisis de orina, Rx tórax y EKG. Analítica sanguínea con determinación de hematimetría, bioquímica con urea y creatinina, gasometría, carboxihemoglobina, análisis de orina, Rx tórax, EKG y TAC craneal. Se decide realizar exploraciones complementarias. ¿Cuáles le parecen las más adecuadas?

14. 1. Rx tórax. La Rx tórax se solicitará en víctimas de incendios. Puede aparecer un patrón intersticial, refuerzo hiliar o signos de edema pulmonar. Además será fundamental la determinación de carboxihemoglobina (COHb) que condicione actuaciones terapeúticas. También es conveniente un análisis de orina para detectar mioglobinuria y un EKG para descartar arritmias e isquemias, sobretodo en los casos graves. Se decide realizar exploraciones complementarias. ¿Cuáles le parecen las más adecuadas?

15. Rx tórax y determinación de carboxihemoglobina. La Rx tórax se solicitará en víctimas de incendios. Puede aparecer un patrón intersticial, refuerzo hiliar o signos de edema pulmonar. Además será fundamental la determinación de carboxihemoglobina (COHb) que condicione actuaciones terapeúticas. También es conveniente un análisis de orina para detectar mioglobinuria y un EKG para descartar arritmias e isquemias, sobretodo en los casos graves. Se decide realizar exploraciones complementarias. ¿Cuáles le parecen las más adecuadas?

16. Analítica sanguínea con determinación de hematimetría, bioquímica con urea y creatinina, gasometría, carboxihemoglobina (COHb), análisis de orina, Rx tórax y EKG. En una víctima de un incendio la determinación analíca fundamental será la COHb ya que la medición de la Sat 02 mediante pulsioximetría puede dar valores superiores a los reales, no permitiendo detectar la COHb. El análisis de orina sirve para detectar mioglobina en casos de rabdomiolisis importante. La Rx tórax se solicitará en víctimas de incendios. Puede aparecer un patrón intersticial, refuerzo hiliar o signos de edema pulmonar. En el EKG la taquicardia sinusal es el hallazgo más frecuente , aunque en casos graves pueden existir arritmias y signos de isquemia. Se decide realizar exploraciones complementarias. ¿Cuáles le parecen las más adecuadas?

17. Analítica sanguínea con determinación de hematimetría, bioquímica con urea y creatinina, gasometría, carboxihemoglobina, análisis de orina, Rx tórax, EKG y TAC craneal. En una víctima de un incendio la determinación analíca fundamental será la COHb ya que la medición de la Sat 02 mediante pulsioximetría puede dar valores superiores a los reales, no permitiendo detectar la COHb. El análisis de orina sirve para detectar mioglobina en casos de rabdomiolisis importante. La Rx tórax se solicitará en víctimas de incendios. Puede aparecer un patrón intersticial, refuerzo hiliar o signos de edema pulmonar. En el EKG la taquicardia sinusal es el hallazgo más frecuente , aunque en casos graves pueden existir arritmias y signos de isquemia. La realización de una TAC craneal quedará reservado para pacientes con signos neurológicos importantes o si existe sospecha de TCE, no siendo este el caso de nuestro paciente Se decide realizar exploraciones complementarias. ¿Cuáles le parecen las más adecuadas?

18. Se realizó cooximetría con determinaciones de COHb siendo su valor de 6%. La Rx tórax y el EKG fueron normales. El paciente permaneció estable bajo monitorización, administrándose 02 con mascarilla-reservorio a 100%. Mantuvo constantes en parámetros normales para su edad y no presentó signos de dificultad respiratoria. Presentó un nuevo vómito a la hora de su llegada al Servicio de Urgencias aunque refería encontrarse bien y haber cedido la cefalea. No aparecieron nuevos síntomas. Evolución del caso

19. Alta a domicilio con recomendaciones para posible reconsulta. Observación hospitalaria durante al menos 12 horas. Ingreso en UCIP por si surgen complicaciones. ¿Cómo actuaremos posteriormente?

20. Alta a domicilio con recomendaciones para posible reconsulta. Se deberá mantener observación hospitalaria durante un mínimo de 12 horas pudiendo siendo posible el alta domiciliaria en pacientes asintomáticos con cifras de COHb normalizadas tras la administración de 02 (COHb inferiores a 5%). ¿Cómo actuaremos posteriormente?

21. Observación hospitalaria durante al menos 12 horas. Se deberá mantener observación hospitalaria durante un mínimo de 12 horas siendo posible el alta domiciliaria en pacientes asintomáticos con cifras de COHb normaliadas tras la adminsitración de 02 (COHb inferiores a 5%). ¿Cómo actuaremos posteriormente?

22. Ingreso en UCIP por si surgen complicaciones. Los criterios para ingreso en UCIP de estos pacientes viene determinados por: . Disminución del nivel de conciencia . Niveles de COHb > 40º . Arritmias cardiacas o signos de isquema en el EKG. . Signos de hipertensión intracraneal Nuestro paciente no se ajustaba a ninguno de estos criterios ¿Cómo actuaremos posteriormente?

23. El paciente permaneció en observación hospitalaria durante 20 horas. Durante su estancia permaneció asintomático, estable con constantes mantenidas y exploración física sin hallazgos. Se realizó cura de la quemadura de pierna, precisando analgesia ocasional. Al alta se dieron recomendaciones en el cuidado de la quemadura, controles posteriores de la misma así como consejos a la familia sobre la importancia de poseer detectores de humos/incendios en domicilio. Evolución final