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Caso clínico Febre de origem indeterminada. Tereza Izabel Braga Dias Internato – ESCS – Pediatria Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de abril de 2010. Anamnese.

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caso cl nico febre de origem indeterminada

Caso clínicoFebre de origem indeterminada

Tereza Izabel Braga Dias

Internato – ESCS – Pediatria

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 21 de abril de 2010

anamnese
Anamnese
  • G.E.R.K., masculino, 2 anos e 3 meses, natural de Brasília-DF, residente em Sobradinho.
  • Queixa principal: febre há 8 meses.
slide3

História da doença atual

Mãe relata que há 08 meses criança iniciou episódios de febre aferida em 38ºC, dois a três picos ao dia, quase todos os dias, que melhora com uso de dipirona, sem queda do estado geral.

Relata que criança foi internada no Hospital Regional de Sobradinho em 29/06/2009 para investigação, sendo interrogada pneumonia devido a borramento de área cardíaca à direita (relato do resumo de internação). Foi tratada com penicilina cristalina, com persistência da febre, sendo trocado o esquema antibiótico no 5º dia para azitromicina, apresentando resolução da febre. A azitromicina foi mantida por 5 dias.

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Após o tratamento, permaneceu assintomático por cerca de duas semanas, iniciando então episódios de hematêmese (conteúdo escuro, com coágulos, grande quantidade), associado com diarréia, 1 episódio/dia, por 2 dias. Mãe nega melena ou uso de qualquer medicação na época. Novamente foi atendido no Hospital Regional de Sobradinho, sendo prescrito ranitidina por 10 dias.

Voltou a apresentar febre, sendo internado novamente para investigação em 12/08/2009. Recebeu alta em 14/08/2009 com orientação de fazer curva térmica no domicílio, com relato no resumo de internação de ter permanecido por 3 dias afebril. Na alta, foram prescritos mebendazol e sulfato ferroso e foi encaminhado ao ambulatório de infectologia do HRAS.

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Seguiu com picos febris praticamente todos os dias. Há 3 meses, associada à febre, iniciou episódios diários de dor abdominal referida em região umbilical, que também remite com dipirona. Nega náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal.

Refere ainda que há 01 mês criança queixou de dor em tornozelo direito, apresentando dificuldade de deambulação e necessidade de se apoiar para andar, tendo a mãe notado edema junto ao maléolo interno, sem eritema ou dor à palpação. O quadro teve resolução espontânea após 3 dias. Nega trauma na ocasião.

Faz acompanhamento ambulatorial no HRAS. Mãe traz últimos exames solicitados.

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Revisão de sistemas

Mãe refere que criança teve ganho ponderal inexpressivo desde o início do quadro. Nega alteração das fezes, urina, apetite, padrão de sono ou do comportamento.

  • Antecedentes fisiológicos

Nascido a termo, cesáreo devido a DCP, peso ao nascer de 4160g. Refere gestação sem intercorrências. Chorou ao nascer.

Aleitamento materno exclusivo até 4 meses de vida, mamou até 1 ano e 8 meses.

Refere desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

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Antecedentes patológicos

Apresentou pneumonia aos 5 meses, necessitando de internação hospitalar, sendo tratado com penicilina e amoxicilina com clavulanato. Nega cirurgias prévias, atopia ou transfusão sangüínea.

  • Hábitos de vida

Mãe refere que criança se alimenta bem, tem ingesta diária de frutas, legumes e verduras, cinco refeições diárias.

Reside em casa de alvenaria com 8 cômodos, 4 pessoas no domicílio, em chácara. Refere vaca, cavalo, cachorro, papagaio e periquitos no domicílio e peridomicílio.

Nega tabagismo passivo.

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Antecedentes familiares

Mãe 34 anos, saudável.

Pai 34 anos, saudável.

Irmão 6 anos, saudável.

Tio paterno falecido aos 41 anos por neoplasia (ignora o sítio).

Avó paterna falecida por neoplasia de pâncreas.

Nega outras patologias na família.

exame f sico
Exame físico
  • BEG, afebril, descorado 2+/4, acianótico, anictérico, eutrófico. MV rude. Abdome sem viceromegalias. Faringe NDN. Pele NDN. Nuca livre.
exames complementares
Exames complementares
  • Hemograma

hemáceas 4.81, hgb 8.4, hct 27.2, VCM 56.4, HCM 17.5, CHCM 30.9, RDW 19.1, hipocromia +/4, microcitose 2+/4, anisocitose 2+/4

leucócitos 11.100, neut 60%, baso 0, eos 2%, bastões 0, linf 30%, mono 8%

Plaq 386000.

  • PCR: 3.82, VHS: 88mm
  • Glicose: 87
  • Uréia: 16, Creatinina: 0.5
  • Amilase: 68
exames complementares1
Exames complementares
  • Bilirrubina total: 0.2, Bilirribina direta: 0.1
  • TGO: 33, TGP: 13
  • EAS: dens 1010, pH 5.5. CED 3p/c, leuc 2p/c, flora bacteriana escassa, muco escasso, nitrito negativo.
  • Laudo de radiografia de tórax: normal.
  • Laudo de radiografia de abdome: moderada distensão gasosa intestinal, com resíduos fecais (sobretudo em cólon esquerdo e reto), sem evidência de massa.
  • Ecografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia com fígado de contornos lisos e textura homogênea, demais aspectos normais.
febre
Febre
  • Febre é a elevação controlada da temperatura acima dos valores normais para o indivíduo.
  • Temperatura normal???

Idade, sexo

Variação circadiana: 36,5 ºC pela manhã a 37,2 ºC à tarde

Atividade física e temperatura ambiental

Alimentação

Estado de hidratação, estresse

Local da aferição

febre1
Febre
  • Febre  temperatura axilar > 37,2 a 37,7ºC
  • Estima-se que 20% a 30% das consultas pediátricas têm a febre como queixa única.
  • Bancoe Veltri (1984): a palpação materna do filho é um método útil e confiável de detecção de febre, que não deve ser subestimado.
crit rio de petersdorf beeson
Critério de Petersdorf & Beeson
  • Duração maior que 3 semanas
  • Febre maior que 38,3ºC em várias ocasiões
  • Ausência de diagnóstico etiológico após 1 semana de investigação intra-hospitalar.
  • 36% infecções, 19%, neoplasias, 13% doenças do colágeno, 7% sem dianóstico.
  • Febre menor que 38,3ºC raramente se associou com doença grave.
  • Febre de 4 semanas ou mais se associa em até 40% com doenças capazes de afetar seriamente a vida do paciente.
febre de origem indeterminada1
Febre de origem indeterminada
  • Temperatura axilar superior a 37,8ºC documentada em várias ocasiões.
  • Duração mínima de 2-3 semanas.
  • Ausência de diagnóstico etiológico após 3 semanas de investigação ambulatorial ou após 3 dias de investigação intra-hospitalar.
  • Excluídos: imunocomprometidos, sintomas de doença auto-limitada do sistema respiratório.
termorregula o normal
Termorregulação normal
  • Temperatura central +- 37ºC
  • Termorreceptores centrais e periféricos sensíveis a frio ou calor, sistema de condução aferente.
  • Centro termorregulador do hipotálamo

Hipotálamo anterior  integração das informações aferentes

Hipotálamo posterior  respostas efetoras

Neurônios sensíveis à estimulação térmica no hipotálamo posterior, na formação reticular e na região medular.

febre2
Febre
  • Pirogênios exógenos
  • Pirogênios endógenos
  • IL-1, IL-6, TNF, INF-alfa, IL-8, MIP-1, fator liberador de ACTH
  • Criógenos endógenos
  • somatostatina, vasopressina-arginina, hormônio estimulante de melanócitos
  • gestantes e neonatos
febre3
Febre
  • COX-2 endotelial  produção prostaglandina E2
  • Síntese de cAMP pelas células gliais
  • Ajuste do centro termorregulador do hipotálamo

Vasoconstrição  redução da perda de calor

Tremores e calafrios  produção de calor

Aumento da produção de calor pelo fígado

Sensação de frio  atitudes que visam reter calor

  • Preservação do ritmo circadiano
febre4
Febre
  • Sonolência, irritabilidade, astenia, mialgia, artralgia, anorexia
  • Aumento das perdas insensíveis de água (300-500ml/m2/1ºC/dia), depleção eletrolítica
  • Aumento do gasto energético (13%/1ºC), desnutrição, caquexia, hipercalciúria, osteoporose
  • Anemia da doença crônica (TNF, hipotransferrinemia)
  • Teratogênese
  • Aumento do consumo de oxigênio, aumento da FC, hiperventilação
  • Convulsão, lesão cerebral (>41,5 ºC)
febre5
Febre
  • Redução da reprodução microbiana e viral
  • Acelera a quimiotaxia dos neutrófilos e secreção de substâncias antibacterianas
  • Aumento da produção e ação antiviral e antitumoral de interferons
  • Estimulação das fases de reconhecimento e sensibilização da resposta imunológica (macrófafos, linfócitos T)
  • Diminuição da disponibilidade de ferro
  • Produção de proteínas de choque térmico (proteção conta a hipertermia e mediadores inflamatórios lesivos)
etilogia
Etilogia
  • Infecções (30-50%)

Epstein–Barr, citomegalovírus, hepatites por vírus A, B ou C

Brucelose, ITU, osteomielite, bartonelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, infeção dentária oculta, abscesso abdominal ou retroperitoneal, meningococcemia crônica

Malária, toxoplasmose, Chagas, calazar

Toxocara canis e T. Cati, yersiniose, filariose, esquistossomose

Sífilis congênita

Doença da arranhadura de gato (Bartonella henselae)

Coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose

etiologia
Etiologia
  • Colagenoses/doenças auto-imunes (10-20%)

>6meses

Artrite idiopática juvenil

Lúpus eritematoso sistêmico

Febre reumática

Poliarterite nodosa

Doença de Kawasaki

Doença inflamatória intestinal  Doença de Crohn

etiologia1
Etiologia
  • Neoplasias (5-10%)

Febre isolada é rara.

Hematológicas respondem por 80%.

Febre de Pel-Ebstein

Dor óssea não articular, anormalidades hematológicas.

Hepatoma, metástase hepática, neuromblastoma, sarcoma, retinoblastoma, carcinoma renal.

Medicações antineoplásicas

etiologia2
Etiologia
  • Febre medicamentosa (1,5%)  Digitálicos

Utilizadas no tratamento de desordens neurológicas, cardiovasculares e neoplásicas, bem como antimicrobianos.

Contaminação, ação citotóxica, produção de PGE2, mecanismos de regulação, hipersensibilidade

Rash mobiliforme simétrico com eosinofilia (25%), doença do soro, dermatite esfoliante.

Início 7-10 dias após início da medicação.

Resolução da febre 48-72h ou 3-5 meias-vidas após descotinuidade do uso.

Retorno da febre poucas horas após reinício da droga.

etiologia3
Etiologia
  • Alterações da imunidade celular, neutropenia cíclica (21d)
  • Pancreatite
  • Sarcoidose
  • Hepatite crônica
  • Ricketsiose
  • Tromboembolismo pulmonar, tromboflebite, hematoma
  • PFAPA (febre, estomatite, faringite e adenopatia cervical periódicos)
  • Síndromes hemorrágicas
  • Intoxicação
etiologia4
Etiologia
  • Febres periódicas hereditárias: febre familiar do Mediterrâneo (serosite), hiperimunoglobulinemia D, alterações da imunidade inata, familial cold autoinflammatory syndrome, síndrome de Muckle–Well, síndrome de inflamação multissistêmica neonatal
  • Desidratação, displasia ectodérmica anidrótica, disautonomia familiar (Riley-Day)
  • Tireotoxicose, feocromocitoma, insuficiência adrenal, diabetes insipidus
  • Febre de origem central
  • Doenças metabólicas (etiocolanolona)
etiologia5
Etiologia
  • Febre de origem indeterminada benigna

Hipertermia essencial habitual

Febre psicogênica

Febre factícia

Munchausen por procuração

diagn stico
Diagnóstico
  • Pediatrics (1993) – Quais perguntas devem ser obrigatoriamente feitas quando a queixa principal é febre?

Idade (faixa etária de risco)  20%

Duração e intensidade da febre (>39,5 ºC, <36 ºC)  13,5%

Tremores

Diminuição do apetite (81%)

Alterações no comportamento e na disposição (93%)

Sintomatologia após diminuição da febre com antitérmicos

Sintomas localizatórios

diagn stico1
Diagnóstico
  • História clínica

Idade

< 6 anos  infecções localizadas, ARJ, leucemia

> 6 anos  tuberculose, DII, colagenoses, linfoma

Residência anterior e atual, viagens, hábitos pessoais, contato com pessoas com sintomas semelhantes ou com diagnóstico de doença contagiosa

Contato

com animais

Aves: pneumonite de hipersensibilidade

Fezes de aves e morcegos: histoplasmose

Picadas de insetos: arboviroses, doença de Chagas

Banhos em lagoas: esquistossomose

diagn stico2
Diagnóstico
  • História clínica

Cirurgias, colocações de próteses, doença dentária, doenças crônicas, doenças imunodepressoras, transfusão de sangue

Hábitos alimentares, ingestão de alimentos incomuns

Ingestão e contato com terra

Condições sanitárias, imunizações

Uso de medicações, inclusive tópicas

Antecedentes familiares, ascendência

diagn stico3
Diagnóstico
  • Exame físico

Documentar a febre e sintomas associados

Estado geral, atividade, presença de sudorese, rash cutâneo, petéquias, hemorragias periféricas

Exame oftalmológico

conjuntivite

hemorragia conjuntival em petéquias

coriorretinite

lacrimejamento, uveíte

ptose

reflexos pupilares

reflexo corneano, ausência de lágrimas

diagn stico4
Diagnóstico
  • Exame físico

Exame da mucosa nasal, palpação dos seios da face

Candidíase, hiperemia faríngea, dentes

Ausculta cardíaca

Palpação de cadeias de linfonodos

Palpação de músculos, ossos e articulações

Reflexos profundos

Exame da região perineal

diagn stico5
Diagnóstico
  • Exames laboratoriais

Hemograma completo

Urina 1, bacterioscopia, urocultura

Tempo de hemossedimentação, proteína C reativa

Bioquímica (enzimas hepáticas, bilirrubinas, DHL)

Hemocultura (aeróbios)

Sorologias: Epstein Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, calazar, salmonelose, febre tifóide,brucela, paracoccidioidomicose, Chagas, tularemia, brucelose, leptospirose, ricketsiose, HIV, ASLO, VDRL

FAN, fator reumatóide, eletroforese de proteínas

diagn stico6
Diagnóstico
  • Exames laboratoriais

Pesquisa de hematozoários em gota espessa

PPD, pesquisa de BAAR

EPF, pesquisa de sangue oculto nas fezes

Exame da medula óssea com culturas para bactérias, micobactérias e fungos

Exame do líquido céfalo-raquidiano

Biópsia

Broncoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia, endoscopia digestiva

Testes cutâneos (tricofitina, candidina, Aspergillus)

diagn stico7
Diagnóstico
  • Exames de imagem

Radiografias: tórax, seios da face, abdome.

Tomografia computadorizada de tórax

Ultra-sonografia e tomografia abdominal e pélvica

Ressonância magnética

Ecocardiograma transtorácico e trans-esofágico

Cintilografia com Gálio-67 ou Índio-111

febre de origem indeterminada2
Febre de origem indeterminada
  • Tuberculose

Causa isolada mais comum.

Formas miliar e extra-pulmonar (ganglionar, renal, hepática, intestinal, óssea)

  • Endocardite

Hemocultura negativa em 2-5%

Próteses valvares, uso prolongado de antibióticos, usuários de drogas  fungos

diagn stico8
Diagnóstico
  • INFECÇÃO

SIM  PCR > 100mg/l, teste com naproxeno negativo, leucocitose com desvio à esquerda

NÃO  duração superior a 3 meses

  • NEOPLASIA

SIM  teste do naproxeno positivo, perda de mais de 1kg de peso corporal por semana, eosinofilia

NÃO  mialgia, artralgia, duração superior a um ano

diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Hipertermia: elevação da temperatura corporal com o centro termorregulador ajustado para temperaturas normais.
  • Excesso de calor ambiental
  • Produção endógena de calor
  • Incapacidade de perda de calor (desidratação hipernatrêmica, atropina)
  • Não responde a antipiréticos e os sintomas que habitualmente acompanham a febre estão ausentes.
tratamento
Tratamento
  • Evitar o uso de antimicrobianos como antipiréticos.
  • Hospitalização: impossibilidade de realizar exames complementares ambulatorialmente, necessidade de observação mais cuidadosa do paciente, alívio da ansiedade dos pais.
tratamento1
Tratamento
  • Não existe risco na febre moderada, a não ser em crianças muito debilitadas, cardiopatas, com insuficiência respiratória ou suscetíveis a convulsão febril.
  • Febre > 41ºC deve ser sempre tratada.
  • Meios físicos (banho, compressas), hidratação
  • Medicamentos antipiréticos
  • Não existe demonstração de que a terapia antipirética aumenta o risco ou piora a evolução das infecções virais ou bacterianas comuns.
tratamento3
Tratamento
  • Terapia empírica?

Obscurecimento do quadro clínico

Efeitos colaterais

  • Doenças graves rapidamente progressivas.
  • Doenças crônicas em que a maioria das possibilidades diagnósticas foi excluída e em que a etiologia mais provável tem tratamento eficaz.
  • Artrite reumatóide juvenil (salicilatos, fenilbutazona, corticóide), febre familiar do mediterrâneo (colchicina).
progn stico
Prognóstico
  • Dependente da doença de base
  • Em 25% dos casos, nenhum diagnóstico é firmado após extensa investigação.
  • Na maioria, a febre desaparece espontaneamente.
diagn stico9
Diagnóstico
  • Exames laboratoriais

Hemograma: anemia hipocrômica microcítica (7.4 - 9.2), anisocitose, poiquilocitose, leucocitose (17 - 21mil, 44 - 63%seg, 11-58%linf, 9-3%bastões, 1-2%eos, mono 0-10%)

Urina 1, bacterioscopia, urocultura – normais

PCR: 3.82, VHS: 88mm

Bioquímica em alterações

Hemocultura – sem crescimento bacteriano

Sorologias: toxolpasmose IgM e IgG negativos, CMV IgM e IgG negativos, monoteste negevativo, calazar negativo, HIV não reagente, Epstein Barr IgG e IgM negativos

FAN não reagente, fator reumatóide <20, COOMB direto negativo

diagn stico10
Diagnóstico
  • Exames laboratoriais

Eletroforese de hemoglobina: hemoglobina A1 98.1%, hemoglobina A2 1.9%, hemoglobina fetal -. Hemoglobina S -, hemoglobina C -.

Proteínas totais 7.4, albumina 2.67 g/dl (36.1%), alfa 1 0.54 g/dl (7.3%), alfa 2 1.71 g/dl (23.1%), beta 1.07 g/dl (14.4%), gama 1.41 g/dl (19.1%), globulina 4.73, relação A/G 0.56.

IgA 166.8, IgG 1624, IgM 250.4, IgE 346, alfa-1 glicoproteína ácida 304, C3 184, C4 34.5

TSH 1.06

PPD não reator (0 mm)

EPF – negativo para protozoários e helmintos

Relato de punção de medula óssea normal.

diagn stico11
Diagnóstico
  • Exames de imagem

Ecografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia.

Aguarda marcação de tomografia computadorizada de tórax.

Infectologia pediátrica recomenda discutir novamente o caso após sorologia para mononucleose.

Reumatologia pediátrica relata que paciente não apresenta critérios para doenças reumatológicas, sugere coleta de capsídeo viral para Epstein Barr.

Cirurgia geral recomenda investigação ambulatorial.

Avaliação olftalmológica normal.