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Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique

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Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique. DESC de réanimation médicale Module respiratoire. FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008. Contexte. Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte) Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée

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Presentation Transcript
trach otomie et sevrage de la ventilation m canique

Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique

DESC de réanimation médicale

Module respiratoire

FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008

contexte
Contexte
  • Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte)
  • Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale
  • Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée
  • Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %)
  • Rôle dans le sevrage ?
  • Controversé +++
  • Qui trachéotomiser ?
  • Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ?
  • Quel type de trachéotomie ?
slide3

XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001

Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage :

vaste zone d’étude…

espace mort
 Espace mort

Paramètres respiratoires

avant / après trachéotomie :

Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS)  MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux

Mohr et al. J Trauma 2001

Davis et al. Arch Surg 1999

Mais

r sistance des va et wob
Résistance des VA et WOB

 R VA TT vs ETT   WOB

  • Etudes cliniques : résultats controversés
  • Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients)
  • Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients
  • Différence significative : Diehl (8 patients)

ETT7

TT7

Etude expérimentale

effets b n fiques
Effets bénéfiques
  •  sédation, Confort patient
  • Sécrétions
  • - obstruction de sonde
  •  Traumatisme oropharyngé
  • PNP ?
  • Plus sure que IOT ? (- ex-IOT)
  • Communication
  • Réalimentation plus précoce
  • Sortie USI
  • Management médecin

Effets bénéfiques potentiels

  durée VM ?

  Hospitalisation en réanimation ?

qui trach otomiser1
Qui trachéotomiser ?

La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

Trachéotomie si VM prévue > 21 j

American College of Chest physicians

qui trach otomiser2
Qui trachéotomiser ?

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

qui trach otomiser3
Qui trachéotomiser ?

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

qui trach otomiser5
Qui trachéotomiser ?
  • Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs
  • 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001
  • Score selon critères à l’admission :
    • Age 60-85 ans : 2pts
    • IGS II 30-90 : 9 pts
    • Chirurgie <4 j : 8 pts
    • I. rénale aiguë : 4 pts
    • SDRA : 7 pts
    • PNP à l’admission : 6 pts
    • Transfert en réa depuis service : 6 pts
  • Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 %
  • Si < 16 : pas de trachéo. précoce
  • Si > 16 : ?
qui trach otomiser6
Qui trachéotomiser ?

Etude prospective, monocentrique

Durée de sevrage après trachéotomie

qui trach otomiser7
Qui trachéotomiser ?

Temps de sevrage

(Protection VA)

multicenter randomized prospective trial of early tracheostomy sugerman et al j trauma 1997
Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997

Objectifs :

Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j)

Durée de séjour en réanimation

Fréquence des pneumopathies

Mortalité

Effets secondaires

Patients :

VM prévue > 7 j

TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.

multicenter randomized prospective trial of early tracheostomy sugerman et al j trauma 19971
Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997

Résultats :

Pas de différence significative trachéotomie précoce ou tardive / IOT prolongée

MAIS nombreux biais et limites :

Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser précocément; collecte des données)

Rerandomisation tardive possible

1/5 de la population trachéotomie précoce !

Population : trauma +++

Type de trachéotomie variable

rumbak crit care med 2004
Rumbak Crit Care Med 2004

Objectifs :

Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT ETT prolongée

durée de séjour en réanimation

Fréquence des pneumopathies

Mortalité

Effets secondaires

Patients (120):

VM prévue > 14-16 j

Réanimation médicale

rumbak crit care med 20041
Rumbak Crit Care Med 2004
  • Mortalité – 50 % !!!
  • PNP – 80 % !!!
  • Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!
slide21
p

Peu d’études fiables sur le plan méthodologique.

4 études randomisées depuis 1997

Grande diversité (définition, population)

Biais +++

mortalit
Mortalité

Pas de modification significative de la mortalité

pneumopathies
Pneumopathies

Pas de différence significative

dur e de la ventilation m canique
Durée de la ventilation mécanique

TT précoce : diminution durée VM

dur e s jour en r animation
Durée séjour en réanimation

TT précoce :

diminution durée séjour en réanimation

biais limites difficult s
Biais, limites, difficultés
  • Refus de certaines équipes
  • Peu d’essais cliniques randomisés
  • Aveugle ? …
  • Difficutés à prédire la VM prolongée +++
  • Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14 j) ?
  • Quel type de population ?
  • Quel type de trachéotomie
biais limites difficult s1
Biais, limites, difficultés
  • Protocole de sevrage variable
  • Critères de succès et d’échec de sevrage
  • Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT vs TT
  • Expérience, entrainement
  • Sortie USI

Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation

slide33
m

Ciaglia 1985

Fibroscope

pct vs chirurgicale
PCT vs chirurgicale

Nombreuses études, résultats contradictoires

Biais ++

pct vs st 2 m ta analyses
PCT vs ST : 2 méta-analyses

Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999)

38 + 27 études observationnelles et prospectives;

PCT :  complications péri-opératoires,

 décès,

 ACR

Freeman et al. (Chest 2000)

5 études prospectives

 PCT :  complications (saignement, infection)

Mais, grande hétérogénéité des études,

Peu d’études prospectives

Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)

slide36

Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy :a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit Care Med, 2005

PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies),

Effets à long terme NS PCT vs ST

pct vs st
PCT vs ST

PCT +++

Durée, facilité

Entraînement, compétence

Contrôle du fibroscope

ST

BO, MAR, ORL

++ si conditions locales -

- cou court, extension…

- obèse

- ATCD trachéo

- veines…

- coag. ?

Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales

complications1
Complications
  • Inflammation +++
  • Saignement ++
  • Déplacement, obstruction ++
  • Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastin
  • Emphysème sous-cutané
  • ACR
  • Déplacement, obstruction
  • Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie
  • Fistule trachéo-oesophagienne
que retenir1
Que retenir ?
  • Etudes controversées +++
  • Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ?
    • Expérience de l’équipe
    • Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ? ACR ?)
    • Diminution durée VM ? Complications ?
    • En faveur PCT