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PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OAP DE SEVRAGE

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PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OAP DE SEVRAGE. Lucie GAIDE-CHEVRONNAY Interne DESAR Grenoble DESC réanimation médicale 1° année - Juin 2010. PLAN. Sevrage ventilation mécanique: rappels Définition Procédure Échec de sevrage Définition Etiologies Interactions cœur-poumon OAP de sevrage

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physiopathologie de l oap de sevrage

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OAP DE SEVRAGE

Lucie GAIDE-CHEVRONNAY

Interne DESAR Grenoble

DESC réanimation médicale 1° année - Juin 2010

slide2
PLAN
  • Sevrage ventilation mécanique: rappels
    • Définition
    • Procédure
  • Échec de sevrage
    • Définition
    • Etiologies
  • Interactions cœur-poumon
  • OAP de sevrage
    • Diagnostic positif
    • Prise en charge
definitions
DEFINITIONS
  • Sevrage = 40 à 50 % du temps passé en VM

Conférence de consensus

quand
QUAND?
  • Le plus tôt possible:
    • pathologie initiale en voie de résolution
    • Echanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants
    • Grandes fonctions stabilisées

Critères de « sevrabilité »

criteres de sevrabilite
CRITERES DE SEVRABILITE
  • Toux efficace, absence de sécrétions abondantes
  • PaO2/FiO2 150 ou Saturation>90% sous FiO2 40%et PEEP8
  • fr  35/min; NIF  -20 à -25cmH2O ;VT>5ml/kg ;VM>10ml/kg; fr/Vt<105
  • Absence d’acidose respiratoire significative
  • FC 140/min; PAS 90-160mmHg peu ou pas de vasopresseurs
  • Absence de sédatif (sauf la nuit) réponse correcte à l’ordre simple
  • Pas de critères sur température et hémoglobine

MISE EN VS

procedure 1
PROCEDURE (1)
  • VS/AI
    • Avantages
      • Monitorage Vt et FR
      • Mise en place facile
      • Courbe débit/volume
    • Inconvénients
      • Quel niveau d’AI? (sonde, terrain, filtre…)

Habituellement 7-8 cmH2O PEP 0

procedure 2
PROCEDURE (2)
  • VS sur tube en T
    • Avantage
      • Mime les conditions post extubation
    • Inconvénients
      • Mise en place
      • Plus cher
      • AI entre les séances
slide8

Tendance à de meilleurs résultats pour VS sur tube en T par rapport à la VS/AI

  • Succès de sevrage/j > 2,05 x par rapport à la VSAI (p<0,04)

Esteban, NEJM 1995

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PLAN
  • Sevrage ventilation mécanique: rappels
    • Définition
    • Procédure
  • Échec de sevrage
    • Définition
    • Etiologies
  • Interactions cœur-poumon
  • OAP de sevrage
    • Diagnostic positif
    • Prise en charge
echec de sevrage
ECHEC DE SEVRAGE
  • Agitation ;Anxiété ;Coma ;Cyanose
  • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;dyspnée
  • FR>35/min ou augmentation ≥50%
  • SaO290% ;PaO2≤56- 60mmHg sous FiO2>50%
  • PaCO2>50mmHg ou une augmentation>8mmHg
  • pH<7,32 ou baisse de 0,07unité 
  • PAS>180 mmHg ou augmentation de plus de 20% ou <90 mm Hg
  • FC>140 bpm ou variation de plus de 20% arythmie cardiaque
etiologies
ETIOLOGIES
  • Cardiaques
  • Respiratoires
  • Neurologiques
  • Nutritionnelles
  • Métaboliques
respiratoires
RESPIRATOIRES
  • Altération de l’échangeur pulmonaire
      • Œdème, pneumopathie, fibrose…
  • Cause laryngée (œdème..)
  • Inadéquation capacité des muscles respiratoires/charge ventilatoire
      • Augmentation de la charge résistive : BPCO, …
      • Hyperinflation dynamique
  • Altération de la commande centrale/dysfonction diaphragmatique
  • Asynchronisme patient machine
      • Mauvais réglage
slide13

NEUROLOGIQUES:

    • Coma, sédatifs
    • Neuropathie
  • NUTRITIONNELLES
    • Obésité, dénutrition
  • METABOLIQUES
    • Endocriniennes
    • Ioniques..
causes cardiaques
CAUSES CARDIAQUES
  • Dysfonction cardiaque pré-existante à la pathologie aigue : ischémie, valvulopathie…
  • OAP de sevrage peu probable en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche.

Monnet, Reanimation 2006

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PLAN
  • Sevrage ventilation mécanique: rappels
    • Définition
    • Procédure
  • Échec de sevrage
    • Définition
    • Etiologies
  • Interactions cœur-poumon
  • OAP de sevrage
    • Diagnostic positif
    • Prise en charge
interactions c ur poumon
INTERACTIONS CŒUR-POUMON
  • Cochons VG sains : en hypervolémie, différents niveaux de CPAP
    • Diminution volumes VG
    • Augmentation index cardiaque et FEVG

Scharf, Am J Resp 1995

  • Cochons Cardiopathie congestive : différents niveaux de CPAP, interruption 60 minutes
    • Amélioration index cardiaque par augmentation contractilité
    • Persistance à l’arrêt de la VM : stimulation sympathique, baisse du tonus vasculaire?

Scharf, Am J Resp 1995

slide17

Volume d’éjection du VD

Volume d’éjection du VG

Pression transmurale de l’OD

Pression voies aériennes

Pression oreillette D

VS

VM

Bendjelid, AFAR 2007

chez le patient ventil
CHEZ LE PATIENT VENTILÉ
  • Ventilation mécanique : pression positive intra-thoracique
    • Diminution retour veineux VD,
    • Augmentation postcharge VD
    • Diminution contrainte pariétale VG
    • Amélioration éjection VG
  • Ventilation spontanée : pression négative : inversion brutale du régime de pressions.

Boles, Eur J Resp 2007

EFFET VD <0

EFFET VG >0

vm vs
VM VS
  • Augmentation du volume pulmonaire
  • Baisse pression intra-thoracique
  • Augmentation pression intra-abdominale
  • Augmentation du tonus sympathique : risque d’ischémie myocardique
slide20
PLAN
  • Sevrage ventilation mécanique: rappels
    • Définition
    • Procédure
  • Échec de sevrage
    • Définition
    • Etiologies
  • Interactions cœur-poumon
  • OAP de sevrage
    • Diagnostic positif
    • Prise en charge
l oap de sevrage
L’OAP DE SEVRAGE
  • Cardiopathie préexistante
  • Echec VS sur tube en T
  • Sécrétions mousseuses rosées et détresse respiratoire
  • PAPO augmentée = seul paramètre reconnu fiable
  • SvO2, BNP : intérêt prédictif à prouver

Monnet, Reanimation 2006

slide23
SvO2
  • 19 patients ventilés, 11 succès épreuve de VS, 8 échec.
  • Groupe « échec » : Patients dont l’IC et le transport en O2 n’augmentent pas
  • Diminution de la SvO2 par augmentation de l’extraction tissulaire d’O2

Jubran, AJRCCM 1998

slide24

39 patients, 2 échecs consécutifs d’épreuve de VS

  • 3° épreuve de VS : 1h de pièce en T :
    • PAPO, E/A et E/Ea avant et pendant
  • En fin d’épreuve, E/A > 0,95 et E/Ea > 8,5 : Se 82% et Spe 91% pour prédire PAPO > 18 mmHg.
concentration prot ines plasmatiques
Concentration protéines plasmatiques
  • Hypothèse : détection changement concentration protéines plasmatiques prédictif OAP?
  • 46 patients, 2 échecs de sevrage
  • 3° épreuve tube en T : PAPO, protéines début et fin
  • Résultats :
    • OAP +, augmentation concentration 11% (3-25%),
    • OAP - : pas de changement
  • Cut off 6% : Se 87% et Spé 95 % pour PAPO > 18 mmHg

Anguel, ICM 2008

traitement
TRAITEMENT
  • Selon cause prédominante :
    • Augmentation précharge VG : diurétiques
    • Augmentation postcharge VG : nitrés, IEC
    • Ischémie myocardique authentifiée : nitrés, AAP, Angioplastie
  • Inotropes positifs : augmentent consommation en O2, peu indiqués car dysfonction VG dans le sevrage non liée à une atteinte de la contractilité

Monnet, Reanimation 2006

  • Inhibiteurs des phosphodiestérases : diminution postcharge VG

Paulus, CCM 1994