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Physiopathologie de l’OAP de sevrage

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Physiopathologie de l’OAP de sevrage. DESC Réa Méd Nice Juin 2004 Arnaud Bourdin. Sevrage de la ventilation mécanique. Individualiser les patients à risque de sevrage difficile est important car la ré-intubation est clairement un risque de surmortalité

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Presentation Transcript
physiopathologie de l oap de sevrage

Physiopathologie de l’OAP de sevrage

DESC Réa Méd

Nice Juin 2004

Arnaud Bourdin

sevrage de la ventilation m canique
Sevrage de la ventilation mécanique
  • Individualiser les patients à risque de sevrage difficile est important car la ré-intubation est clairement un risque de surmortalité
  • Facteurs de risque généraux d’un sevrage difficile:
    • Durée de la VM
    • IGS élevé
    • BPCO
    • Pathologie neuromusculaire
    • Insuffisance cardiaque gauche
    • Coronaropathie
    • Anxiété

À un moindre degré

XXIè Conf. Consensus sevrage

echec de l preuve en vs
Echec de l’épreuve en VS
  • Causes à rechercher:
    • Obstruction de la sonde IOT
    • Encombrement
    • Insuffisance ventriculaire gauche
    • Ischémie myocardique
    • Neuropathie
    • Sepsis
    • Anémie
    • Dysfonction diaphragmatique
    • Bronchospasme
    • Désordre métabolique / nutitionnel
  • En cas de cardiopathie: évaluer la fonction VG, adapter le traitement, préférer les diurétiques/vasodilatateurs aux inotropes positifs.

XXIè Conf. Consensus sevrage

cons quences physiopathologiques de la vm
Conséquences physiopathologiques de la VM
  • Effets de l’augmentation de la pression intrathoracique sur les paramètres circulatoires
    •  PRECHARGE
    •  POSTCHARGE
petit rappel chez le sujet vg sain
PETIT RAPPEL CHEZ LE SUJET à VG SAIN
  • VES très dépendant de la précharge, moins de la postcharge
  • VM :
    •  retour veineux systémique
    •  volumes pulmonaires :  RVP et postcharge VD, d’où  précharge VG
    •  postcharge VD peut  VTSVD et VTDVD, SIV peut devenir paradoxal avec  compliance VG
    • D’où donc  VTDVG et  VES (Starling)
augmentation des pressions chez le sujet fonction vg alt r e
Augmentation des pressions chez le sujet à fonction VG altérée
  • VES devient plus sensible à la postcharge
  • Efficacité de la  précharge bénéfique si OAP, aléatoire si pas d’OAP:
    • Bénéfice que si PTDVG maintenue pour remplissage « correct » du VG: délétère à partir d’un certain niveau de pression
    • Délétère si TDRSV qui altèrent déjà le remplissage VG
autres m canismes que la diminution de postcharge
Autres mécanismes que la diminution de postcharge
  • Suggérés sur étude animales (cochons)
    • Cochon à VG sain en hypervolémie
      • VM:  Ppéricardique /  postcharge et  Qc
    • Cochon cardiopathe
      • VM:  Qc malgré  VTDVG progressive plus importante que sur VG sain, encore + nette 60 minutes après extubation
  • Hypothèse:
    • Vasodialatation artérielle réflexe
    •  contractilité VG
  • Expliquerait les effets bénéfiques de la PPC chez les patients insuffisants cardiaques avec SAS.

Scharf et al., Am J Respir Crit Care Med. 1995

slide8
Effets de la ventilation mécanique sur les perturbations respiratoires accompagnant l’insuffisance cardiaque
  • Hypoxémie de l’OAP
    • Effet shunt et  PvO2 par  Qc
    • Amélioré par PPC ou PEP (recrutement)
  • Travail respiratoire
    • 5% de la VO2 normalement, jusqu’à 50% dans l’OAP
    • Fatigue musculaire (diaphragme), améliorée par la VM

Scharf et al., Am J Respir Crit Care Med. 1995

que se passe t il au moment du sevrage
Que se passe-t-il au moment du sevrage ?
  • Reprise d’une activité ventilatoire autonome
  • Réapparition d’un travail respiratoire qui  la consommation d’O2 globale (équivalent d’épreuve d’effort)
  • Modifications « inverses » des pressions intrathoraciques
    •  post-charge ventriculaire gauche
    • phénomènes ischémiques (démontré sur Scinti au thallium per-sevrage, chez des BPCO)
  • Perturbations rythmiques par manque d’augmentation du tonus sympathique (pour maintenir Qc)
balance des fluides au sevrage
Balance des fluides au sevrage
  • 42 patients après pontage
  • Changement en cours de pièce en T
  • Reflet  retour veineux
  • Bien compensé (maintien eau extravasc à des valeurs normales)

Schmidt, J Crit Care 1997

suivi de la svo2
Suivi de la SvO2

Jubran, AJRCCM 1998

conclusion de cette tude
Conclusion de cette étude

Jubran, AJRCCM 1998

  • Echecs de sevrage
    • Petite augmentation pré-postcharge
    • Augmentation de l’extraction tissulaire / baisse SvO2
      • Désaturation rapide
      • Avec baisse modeste du transport
la clinique aide la physiopathologie
La clinique aide la physiopathologie
  • Effet bénéfique de l’enoximone au sevrage
    • 7 sevrages sur 9 patients en échec
    • Inotropisme participe donc bien en « toile de fond »
    • Paulus, Crit Care Med 1994
conclusion
Conclusion
  • Physiopathologie pas encore totalement assimilée
  • Dépistage +++ traitement adapté
  • Patients secs ?
  • Monitorage hémodynamique ?
  • VNI « systématique » ?