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Dipartimento di Chirurgia Ospedale San Camillo De Lellis Schio – Vicenza. C E dimenticato nel campo operatorio. Angelo Chiappetta. Errore soluzione inadeguata di un problema scientifico, limiti delle conoscenze mediche in un determinato periodo Sbaglio soluzione inadeguata di un caso

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Presentation Transcript
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Dipartimento di Chirurgia

Ospedale San Camillo De Lellis

Schio – Vicenza

C E dimenticato nel campo operatorio

Angelo Chiappetta

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Errore soluzione inadeguata di un problema

scientifico, limiti delle conoscenze mediche

in un determinato periodo

Sbaglio soluzione inadeguata di un caso

clinico,incapacità di applicare ciò che

la scienza mette a disposizione

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“le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-02)

  • “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-03)
  • “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati” (La Repubblica 08-11-02)
  • “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-03)
slide4

“ evitabile una morte su 7 ogni anno” (Corriere della Sera 08-11-02)

  • “50.000 croci all’anno piantate dai medici” (Rivista Rischio Sanità citato da Panorama 18-07-02)
  • Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro
  • entrando in Ospedale (Cineas-Cirm 2002)
slide5

Corte di Appello di Bari 26.1.1981

Poiché la dimenticanza o lo smarrimento di corpo estraneo

(nella specie: pezza laparotomica di cm 34 x 28) nelle viscere

del paziente nel corso di intervento chirurgico costituisce

evento prevedibile, va affermata la colpa del chirurgo, sotto

il profilo della negligenza sia per difetto di attenzione, sia

per non aver adottato i necessari accorgimenti preventivi

e successivi, atti ad evitare l’accennato evento

slide6

Sentenza della Cassazione 1230 del 1999

Condanna per negligenza del chirurgo che aveva delegato ad una

infermiera ferrista la conta delle garze e che era stato assicurato

circa l’avvenuto esatto conteggio. Egli poteva si delegare ad altri,

ma ogni attività doveva poi svolgersi sotto la sua continua sorveglianza

e penetrante controllo: sicchè anche se è possibile ravvisare la

colpa concomitante di altri componenti dell’equipe negli adempimenti

delegati, questo nulla toglie alla sua responsabilità di posizione

di garanzia

slide7

Sentenza della Corte di Cassazione N° 2043 del 12 dicembre 2001

La memorizzazione della conta delle garze utilizzate

rientra nelle attribuzioni affidate al ferrista, ma certo

non elide la responsabilità del chirurgo al quale

compete la pulizia della zona operata

Regolamentazione giudiziaria del rapporto medico-infermiere

Confronto tra cultura professionale e giuridica

Limite professionale: incontro o scontro

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Sentenza Cassazione N° 39062

23.9.2004

Chirurghi contate le garze

L’aiuto deve esprimere il proprio

dissenso se non condivide le

scelte terapeutiche del primario

Diretta responsabilità dell’equipe chirurgica

Infermiere funzione di assistenza

La conta procedura di non particolare perizia

slide9

RES IPSA LOQUITUR

Il medico compie sempre errore dovuto a negligenza

In giurisprudenza ipotesi di negligenza sono state riscontrate

nell’abbandono di corpi estranei quali tamponi di garza, ferri chirurgici,

frammenti di un ago per sutura nel corpo del paziente, chiaramente

addebitabili a colpevole, quanto evitabile disattenzione

slide10

Regole di diligenza

  • Fonte giuridica ?
  • Esperienza clinica ?

Primato della verità giuridica su quella clinica?

Inasprimento del concetto di errore medico

Presunzione di colpevolezza

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Immaginario

scientifico

collettivo

Sentenze

giudiziarie

Inchieste

stampa, TdM

Demedicalizzazione dell’errore

slide12

Centocinquesimo Congresso della Società

Italiana di Chirurgia Napoli 2003

Errori in chirurgia come stimolo per progredire

Epidemiologia dell’errore

valutazione dei procedimenti giudiziari

archiviati

Grave pericolo

slide13

Patologia da Corpo estraneo

Autore N° CE N° Intervento

Lauers 1 100

Chorvat 1 1000

Hylop 1 1000

Jason 1 1500

Combe 1 3000

Cevese 1 6000

Gawande 1 8000

Stima americana 1500-3000 per anno

incidenza
Segnalazioni provenienti da casistiche assicurative

Osservazioni radiologiche insolite

Segnalazioni personali

Non esistono descrizioni sui trattati

Incidenza
slide15

Quadri clinici

  • Asintomatico
  • Sindrome da ingombro
  • Turbe del transito intestinale
  • Fistolizzazione interna o esterna
  • Emorragie
  • Peritonite
  • Pleurite, mediastinite
slide16

Morbosità

  • Rodriguez 1997 66%
  • Le Neel 1994 70%
  • Chorbat 1976 80%
  • Del Castillo 1995 80%
slide17

Mortalità

  • Green 1933 17%
  • Crossen 1940 25%
  • Stajano 1941 15%
  • Gonzalez 1999 10%
  • Lauewers 2000 35%
la descrizione delle cause
Poche decine di segnalazioni in genere riportate da autori non coinvolti direttamente nel processo di cura

Campioni piccoli e non rappresentativi della globalità del problema

La descrizione delle cause

Necessità di studi per identificazione, verifica e

quantificazione dei fattori di rischio ?

misure di prevenzione
Revisione sistematica del campo operatorio

Conta delle garze e strumenti

Uso di materiali radiopachi

Controllo radiologico del campo operatorio

Misure di prevenzione

Tutte queste metodiche presentano dei limiti ?

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Conta falsamente corretta

  • Kaiser 96 40 pz 76%
  • Kiroff 02 2 pz 100%
  • Gawande 03 54 pz 88%

Esame radiografico sul campo operatorio erroneamente

negativo

Kaiser 1996 10%

AE anche se le procedure raccomandate vengono eseguite

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Correlazione tra pubblicazioni sul corpo estraneo dimenticato e andamento delle richieste di risarcimento per errori medici

pubblicazioni

slide22

Inchiesta confidenziale sul C.E.

dimenticato nel campo operatorio

AICO - Rimini 2004

  • Processo di acquisizione di conoscenze epidemiologiche
  • Opinione di operatori coinvolti nel processo di cura
  • Studio trasversale
slide23

Oggetto dello studio

Incidenza di CE dimenticato

Cause

Ipotesi

Errore - sbaglio

slide24

Esperienza di “Scuola”

PG Cevese – L’errore diagnostico in chirurgia, ieri e oggi. Lettura inaugurale del V congresso ACOI - Padova 1986

PG Cevese – Errori in Chirurgia Toracica. Bollettino e memorie della Società Tosco-Umbra di chirurgia 1964

PG Cevese – Generalità sulla patologia iatrogenea. Patologia Iatrogena da corpo estraneo. Società triveneta di Chirurgia Abano 17.02.1989

slide26

Corpi estranei dimenticati

309 su 909

6%

altro

8%

str ch

86%

garze

slide27

Garze dimenticate nel campo operatorio

230 risposte

Conta eseguita SI 204 NO 26

Riferita corretta SI 80% NO 20%

Fattori di rischio 1-5 1-5 0-4

(media) 2 2 2

Tipologia interventi

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Pneumonectomiaappendicectomia

bypass coronaricobypass coronarico

resezione gastricaepisiotomia

peritonite plastica vaginale

protesi d’anca exeresi cisti Bartolino

lobectomia polmomare splenectomia

politraumacolecistectomia

isterectomiaexeresi meningioma

DCP laparotomia esplorativa

ovariectomia emoperitoneo

resezione colicatonsillectomia

cistectomia orchiectomia

stabiliz. Lombaretaglio cesareo

trapianto epaticolaparocele

slide29

atresia esofagea svutamento l-c.

reflusso vescico-ureterale prostatectomia

ernia discale sost. valvola aortica

bypass periferico legatura tube

addome acuto laringectomia

artroscopia ginocchio sutura arteriosa

ferita d’arma bianca mastectomia

embolectomia fistola aorto-ent.

frattura astragalo trapianto cardiaco

dissecazione aortica ernia ombelicale

nefrectomia osteosintesi femor.

AAA ernia inguinale

obesità patologica esofagectomia

slide30

Fattori di rischio

  • Rottura di grosso vaso
  • emorragia copiosa
  • lesione viscerale
  • arresto cardiaco
  • cambio programma
  • bradicardia
  • intervento difficoltoso
  • appendice retrocecale
  • CID
slide31

Cambio turno non programmato

  • conversione open
  • cistoscopia
  • garza tagliata
  • splenectomia
  • isterectomia
  • tecnica mista endovascolare-a cielo aperto
  • radiografia intraoperatoria
  • resezione colica
  • endoscopia intraoperatoria
slide32

Reintervento

  • Cambio strumentista
  • Mancanza di esperienza dello strumentista
  • Chirurgo ansioso, irascibile, non collaborante
  • Mancanza di fiducia del chirurgo
  • Stanchezza
  • Paziente con HIV
  • Grave coagulopatia
  • Scambio di garze con l’anestesista
  • Peritonite massiva
slide33

Eccessiva durata dell’intrvento

  • Inizio intervento in orario notturno
  • Urgenza
  • Obesità
  • Aggiunta procedura non prevista
  • Coinvolgimento più chirurghi
  • Diverse procedure eseguite
  • Cambio infermiere in corso d’interv.
  • Cambio chirurgo
  • Numero trasfusioni
slide34

Eccessivo carico di lavoro

  • Infiltrazione vena cava
  • Infermiere di sala che non collabora
  • Presenza di anatomo-pat o altro personale
  • Arresto cardiaco
  • Garza inviata con il pezzo operatorio
  • Presenza di personale inesperto in sala operatoria
  • Confusione soprattutto al momento della conta

Fattori di rischio legati

all’intervento, al paziente, al sistema, al personale

slide35

Sistema cognitivo

Input

Architettura funzionale della mente

Output

Azione

Sensazione - percezione

Subconscio

Memoria recente

e remota: programma

operatorio, variazioni

dettate dalle circostanze

Attenzione

Linguaggio

Pensiero e decisione

Intuizione

Valutazione basata

sulla riflessione o

ragionamento

Decisione basata

sulle regole

slide36

risposte

stimoli

Memoria

a breve

termine

Canale unico

a capacità

limitata

Organi

sensoriali

effettori

Cancello

gate

Teoria dei modelli mentali

slide37

Fdr legati all’intervento

sanguinamento, obesità,

cambiamento del programma,ecc.

Fdr legati al personale

stanchezza, cambio

infermiere o chirrurgo, ecc.

Ombreggiamento: ricezione

decadimento: ritenzione

Interferenza o inibizione:

codifica e recupero

Limiti della

capacità

di memoria

Attenzione

oblio

Impatto dei Fdr sulla memoria

slide38

Misurabilità dell’errore

1

A

Errore evitabile

Sbaglio

Correttezza

della procedura

B

C

Grado di

imperizia e

negligenza

Errore inevitabile

D

0

Presenti Fattori di rischio Assenti

1

A: C.E. in assenza di fattori di rischio che produce E.A.

B: C.E. in presenza di fattori di rischio che produce E.A.

C: C.E. in assenza di fattori di rischio che non produce E.A.

D: C.E. in presenza di fattori di rischio che non produce E.A.

slide39

Attività cognitive distribuite

  • Artefatti cognitivi
  • Processi cognitivi contestualizzati

Contesto variabile specifica

slide41

Errore fonte di cultura

L’errore e l’assurdo costituiscono metodo speculativo nel

ragionamento filosofico e matematico

Gli errori sono pietre miliari nel progresso scientifico

L’errore rappresenta un frammento di realtà, razionalità

Prova: confutabilità, fallibilismo

Problema, teoria, critiche

slide42

Causa di C E dimenticato

Non ogni verità ci indica una via da seguire,

ma ogni errore ci indica una via da evitare

Metodo scientifico unico

Tecniche di prova variabili da disciplina a disciplina

slide43

Sentenza della Corte di Cassazione

N° 27 - 2002

In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la

contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista

anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa

cura del sanitarioa salvare la vita del paziente, allora il processo

dovrà concludersi con l’assoluzione

Tribunale dei diritti del malato:

ora ai medici è permesso di uccidere impunemente

medicus medico lupus
Medicus

medico

lupus ?

slide45

Limiti dello studio

Ruolo della Società Triveneta

di Chirurgia