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Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis

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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis. “LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI”. Modena, 9 giugno 2004. OBESIT À. OMS

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Presentation Transcript
slide1

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Cattedra di Chirurgia Generale

II Clinica Chirurgica

Direttore Prof. G. De Bernardinis

obesit
OBESITÀ

OMS

Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute

indici antropometrici di obesit
BMI (Body Mass Index)

Peso in Kg/Altezza2 (m2)

%EW (eccesso di peso %)

(Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100

Indici antropometrici di obesità
l obesit considerata una malattia severa perch rappresenta un fattore di rischio rilevante per
L’obesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per:
  • Diabete mellito tipo II
  • Ipertensione
  • Ictus cerebrale
  • IMA
  • Insufficienza respiratoria
  • Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici
  • Malattia tromboembolica
  • Malattie delle ossa e delle articolazioni
  • Calcolosi della colecisti
  • Ca colon, utero, mammella
slide6

L’effetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante l’intera durata della vita.La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è11-12 volte superiore rispetto ai soggetti normopeso della stessa età.

cause di obesit
Cause di Obesità
  • Fattori genetici
  • Fattori endocrini
  • Fattori metabolici
  • Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamento
slide8
Parlando di obesità patologica, le diete e le terapie complementari non hanno più alcuna utilità: molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo superano.
terapia chirurgica
Terapia Chirurgica

Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati all’obesità.

indicazioni
Indicazioni
  • Sovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale
  • BMI  35
  • Precedenti fallimenti delle terapie medico-dietetiche-comportamentali
  • Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza
  • Disponibilità dell’individuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo-funzionale post-intervento.
strategie chirurgiche
Strategie chirurgiche
  • Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici)
  • Riduzione dell’assorbimento intestinale (interventi malassorbitivi)
  • Combinazione dei precedenti
interventi restrittivi gastrici
Interventi restrittivi gastrici

Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica (tasca) che si svuota nel rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio stretto e non dilatabile (neo-piloro):

  • Gastroplastica verticale
  • Bendaggio gastrico
gastroplastica verticale
Gastroplastica verticale

Gastroplastica verticale sec. Mason

gastroplastica verticale14
Gastroplastica verticale

Si confeziona una piccola tasca gastrica che limita la possibilità di introdurre quantità eccessive di cibo e stimola precocemente il senso di sazietà.

gastroplastica verticale15
Gastroplastica verticale

Viene creata una finestra gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola curva e a 9 cm dall’angolo di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica all’angolo di His

gastroplastica verticale16
Gastroplastica verticale

Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30 cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con una benderella in polipropilene calibrandolo su una sonda da 32 Fr.

vantaggi
Vantaggi
  • Semplice tecnicamente
  • Possibile approccio laparoscopico
svantaggi
Svantaggi
  • Richiesta di elevata compliance del paziente
  • Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters)
  • Riduzione del 50-60% del EW
  • Scadenti risultati a lungo termine
  • Stenosi della benderella del neo-piloro
  • Migrazione nel lume gastrico
  • Fistola gastro-gastrica
  • Reflusso gastro-esofageo
bendaggio gastrico regolabile
Bendaggio gastrico regolabile

La tasca gastrica è ottenuta circondando l’intera parete gastrica con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio posto nello spessore della parete addominale

bendaggio gastrico regolabile20
Bendaggio gastrico regolabile

Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio.

Lo stomaco assume così un aspetto “a clessidra”

bendaggio gastrico regolabile21
Bendaggio gastrico regolabile

La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato esattamente per mezzo di un’apparecchiatura elettronica chiamata Gastrostenometer

vantaggi22
Vantaggi
  • Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB)
  • Reversibilità al 100%
  • Ridotta morbilità
svantaggi23
Svantaggi
  • Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*)
  • Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica)
  • Risultati a distanza insoddisfacenti
raccomandazioni ai pazienti
Raccomandazioni ai pazienti
  • A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapori
  • Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimonia
  • Preferire cibi solidi
  • Interrompere il pasto al comparire del senso di sazietà
  • Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci
  • Aumentare l’attività fisica
palloncino endogastrico bib
Palloncino endogastrico (BIB)

Consiste in un palloncino morbido ed espandibile (bioentheric intragastric balloon), con un sistema di posizionamento e riempimento che consente di posizionare e rimuovere il presidio per via endoscopica

palloncino endogastrico bib27
Palloncino endogastrico (BIB)

Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non può migrare all’interno dell’intestino e galleggia liberamente nel lume gastrico.

slide28
Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietà
  • Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentare
  • Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneo
slide29

Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici della chirurgia bariatrica maggiore

controindicazioni
Controindicazioni
  • Esofagite di grado severo
  • Varici esofagee
  • Ernia iatale
  • Ulcera gastrica
  • Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesivi
  • Dipendenza da alcool o droghe
complicanze
Complicanze
  • Desufflazione del BIB (8%)
  • Meteorismo (8%)
  • Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)
  • Ulcera da decubito (1%)
  • Perforazione gastro-esofagea (1%)
  • Reflusso gastro-esofageo (15%)
interventi malassorbitivi
Interventi malassorbitivi

Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dell’intera lunghezza del piccolo intestino:

  • Bypass digiuno-ileale
  • Bypass bilio-intestinale
interventi a strategia combinata restrizione gastrica malassorbimento
Interventi a strategia combinata(Restrizione gastrica + malassorbimento)

1. Bypass gastrico

2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

bypass gastrico
Bypass gastrico

Consiste nella creazione di una tasca gastrica del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal restante stomaco.

bypass gastrico35
Bypass gastrico

Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz

Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux

Anastomosi a piede d’ansa realizzata a 75-150 cm dalla G-E anastomosi

bypass gastrico36
Bypass gastrico

Nuovo assetto anatomico:

  • Tratto biliopancreatico
  • Tratto alimentare
  • Tratto comune
slide37
Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche tradizionali
complicanze a distanza
Complicanze a distanza
  • Lesioni ulcerose dello stomaco escluso
  • Ulcere anastomotiche
  • Dumping Syndrome
  • Stenosi della G-E anastomosi
  • Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12
  • Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff)
risultati
Risultati

Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.

diversione bilio pancreatica
Diversione bilio-pancreatica
  • Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac).
  • Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale.
  • Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.
diversione bilio pancreatica41
Diversione bilio-pancreatica

L’intento è quello di creare un malassorbimento selettivo per i grassi e gli amidi

diversione bilio pancreatica42
Diversione bilio-pancreatica
  • Tratto alimentare
  • Tratto bilio-pancreatico
  • Tratto comune
slide43

Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo termine

vantaggi44
Vantaggi
  • Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempo
  • Non necessita di collaborazione da parte del paziente
  • “DIMAGRIRE MANGIANDO”
complicanze45
Complicanze
  • Legate alla tecnica chirurgica
  • Malnutrizione proteica severa
  • Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati
  • Osteoporosi da carenza di calcio
  • Carenza di vitamine liposolubili
  • Ulcera anastomotica
  • Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti
  • Alitosi
  • Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)
risultati46
Risultati
  • Riduzione del 65-75% dell’EW
  • Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta libera
  • Riduzione della ipercolesterolemia
  • Normalizzazione della glicemia
chirurgia bariatrica casistica personale 1997 2004 323 casi

CHIRURGIA BARIATRICACasistica personale (1997-2004)323 casi

By–pass digiuno–ileale 190

By–pass bilio–intestinale 133

casistica personale 1997 2004

Casistica personale (1997-2004)

Sesso maschile104

Sesso femminile 219

Età 18 – 68

BMI 37 - 91

bypass bilio intestinale
Bypass bilio-intestinale
  • Soltanto il 10% dell’intero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L)
  • L’ansa “defunzionalizzata” è anastomizzata con il fondo della colecisti
  • Plissettature anti reflusso sul versante distale dell’ansa defunzionalizzata.
vie di accesso

Vie di Accesso

Laparotomia mediana xifo-ombelicale

Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e addominoplastica

norme dietetiche
Norme dietetiche

Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24 mesi

Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi di scorie

by pass digiuno ileale e bilio intestinale terapia post operatoria
BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALETerapia post-operatoria

Vitamine e Sali minerali 24 mesi

Procinetici 6 mesi

Vitamina D 12 mesi

Calcio 3-4 g/die

slide56
L’espressione e la modalità cronologica del calo ponderale è soggettiva e poco prevedibile.

Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI.

by pass digiuno ileale analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica

INVAGINAZIONE INTESTINALE

Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale dell’intestino escluso

gas bloat syndrome

GAS BLOAT SYNDROME

CAUSE

Dismicrobismo dell’intestino escluso, dell’ansa funzionante e del colon

gas bloat syndrome63

GAS BLOAT SYNDROME

PROFILASSI E TERAPIA

Astensione da bevande gassate

Astensione da cibi ricchi di scorie

Procinetici

Metronidazolo (a cicli)

sovrappeso persistente 14 casi su 323 4 3

SOVRAPPESO PERSISTENTE14 casi su 323 (4,3 %)

CAUSE

Reflusso nell’intestino escluso (10)

Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3)

Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)

sovrappeso persistente strategia chirurgica
SOVRAPPESO PERSISTENTESTRATEGIA CHIRURGICA
  • Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale dell’intestino escluso
  • Accorciamento dell’ansa funzionante
  • Resezione del diverticolo

RISULTATI

Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti

by pass digiuno ileale analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica66

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEAnalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica

GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO

Modifica dell’anastomosi

digiuno-ileale

(da T-L in L-L)

Adozione del by-pass bilio-intestinale

gas bloat syndrome e sovrappeso residuo risultati dell anastomosi l l 56 casi
GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO

Risultati dell’anastomosi L-L

(56 casi)

diabete ipertensione obesita sindrome x

DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’(Sindrome X)

L’insulinoresistenza è l’alterazione primaria

L’iperinsulinemia determina:

- aumento del riassorbimento renale di Na+

- stimolazione del sistema nervoso simpatico

La stimolazione ortosimpatica incrementa l’insulinoresistenza determinando un feed-back che perpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensione

slide72

Casistica personale

Abbiamo osservato inoltre che:

  • Il tasso della colesterolemia si riduce del 58%
  • Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37%
slide73
Reinterventi in pazienti già sottoposti a chirurgia gastrorestrittiva presso altri centri(casistica personale)

46 casi BMI  50

- Mason 12 casi

- Bendaggi 34 casi

In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinale. In tutti è stata eseguita la riconversione del precedente intervento gastrorestrittivo.

problematiche chirurgiche nei reinterventi
Problematiche chirurgiche nei reinterventi
  • MASON: necessità di ricostruire lo stomaco
  • BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosa

- aderenze tenaci epatogastriche

- migrazioni della componente

tubulare del sistema

conclusioni78

Conclusioni

L’esperienza del chirurgo condiziona i risultati immediati e tardivi

(personalizzazione dell’intervento)

conclusioni79

Conclusioni

2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive considerazioni nei soggetti colecistectomizzati

conclusioni80

Conclusioni

3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce risultati eccellenti con una minore incidenza di complicanze

conclusioni81

Conclusioni

4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapia

conclusioni82

Conclusioni

5) La “compliance„ dei pazienti è massima ed ottimo il loro giudizio sull’intervento