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Exacerbación de la Bronquitis Crónica

Exacerbación de la Bronquitis Crónica. Dr. Nicolás G. Douglas Nazareno (Hospital E. V. Barros - La Rioja). Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Prevalencia creciente. Causa importante de mortalidad. Nivel importante de sub diagnóstico.

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Exacerbación de la Bronquitis Crónica

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  1. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Dr. Nicolás G. Douglas Nazareno (Hospital E. V. Barros - La Rioja)

  2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) • Prevalencia creciente. • Causa importante de mortalidad. • Nivel importante de sub diagnóstico. • Se diagnostica en estadios tardíos. (VEF1<50%) • Curso progresivo • (agravado por las exacerbaciones).

  3. Exacerbación de la EPOC Definición • Episodio agudo y sostenido • Aumento de alguno (o todos) los síntomas cardinales • (disnea, aumento del volumen o la purulencia del esputo) • que supera la variabilidad diaria • Justifica un cambio de tratamiento. • Otros síntomas: fiebre, tos, sibilancias, cianosis, edemas, • alteración del sensorio, etc. Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398-401S

  4. Grados de severidad de las exacerbaciones (Anthonisen) Tipo I:Aumento de todos los síntomas cardinales (disnea, aumento del volumen y la purulencia del esputo). Tipo II:Aumento de 2 de los 3 síntomas cardinales. Tipo III:Aumento de alguno de los síntomas cardinales + infección del tracto respiratorio superior en los últimos 5 días, fiebre, incremento de la tos o sibilancias o aumento en la frecuencia cardíaca o respiratoria de al menos un 20% (con respecto a la basal) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204

  5. Etiología de las exacerbaciones • Polución ambiental • Ozono, Dióxido de Nitrógeno, Dióxido de Sulfuro. • Virus(40%) • Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, VRS • Metapneumovirus 99. • Bacterias(mitad a 2/3 de las exacerbaciones de Bronquitis Crónica): • H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, P. Aeruginosa. • Origen desconocido Hurst. Postgrad Med J 2004; 80: 497-505 Sapey. Thorax 2006; 61: 250-258

  6. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Bronquitis Crónica Tos con expectoración durante al menos 3 meses por año en 2 o mas años consecutivos, siempre que se hallan descartado otras causas.

  7. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Condiciones que favorecen la infección Bronquitis Crónica Hipersecreción de moco (mucinas) Disminución del Cl. mucociliar (daño epitelial) Adhesión de bacterias Invasión del epitelio o de la mucosa bronquial

  8. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Mecanismos de defensa bacterianos Crecimiento en biofilms Enzimas que destruyen las Ig locales Bacteria Heterogeneidad antigénica Formación de microcolonias Rodeadas por polisacáridos Liberan factores que favorecen la producción de moco y el daño del epitelio Adherencia y sobrevida dentro de células epiteliales

  9. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana BFC y cultivos de cepillo protegido (>1000 CFU/ml) EPOC estable (n= 40) EPOC agudizada (n= 29) número de pacientes Monsó et al. AJRCCM 1995; 152: 1316-20

  10. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana Teoría del Círculo Vicioso (Sethi-Murphy) Aumento en secreción de moco y disminución del cl. mucociliar IL8, LTB4, otras sust quimiotácticas Presencia Bacteriana ( Colonización) Disminución de los mecanismos de defensa Inflamación (PMN) Mucolisinas LPS NO Disminución del cl. mucociliar y alteración del moco Enzimas proteolíticas elastolícas y radicales libres Daño tisular Progresión de la EPOC

  11. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana Colonización Bacteriana Inflamación ( Neutrof, MPO IL8, LTB4, etc) • Tabaquismo actual • EPOC severo • Carga bacteriana • Tipo de bacterias Sethi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A 815 Bresser. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A 822 Wilson. Eur Respir J 1999; 13: 233-235 Zalacain. Eur Respir J 1999; 13: 343-1348 Monso Eur Respir J 1999; 13: 338-42

  12. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana y frecuencia de exacerbaciones N= 29 EPOC estables Esputo inducido (Bacterio, CTK) 50% colonizados Registro de exacerbaciones Durante 18 meses 50% no colonizados Conclusión: La colonización modula la frecuencia y el carácter de las exacerbaciones Patel. Thorax 2002; 57: 759-764

  13. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana y función pulmonar Seguimiento por 1año Registro de exacerbaciones N=30 EPOC Esputo VEF1 Esputo VEF1 Conclusión: En los pacientes colonizados, la mayor carga bacteriana o el cambio en la especie colonizante Se asocia con mayor inflamación y caída mas rápida de la función respiratoria. Wilkinson. AJRCCM 2003; 167: 1090-1095

  14. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana Frecuencia de exacerbaciones Colonización Inflamación de la vía aérea VEF1

  15. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Colonización Bacteriana - Macrólidos MACROLIDOS Acción Anti- inflamatoria Acción Anti-bacteriana Acción Anti- secretoria Fagocitosis de los Neutrófilos apoptóticos Quimiotaxis Producción de Citoquinas pro- inflamatorias Expresión de moléculas de adhesión Producción de especies reactivas deO2 Reducción de la carga Bacteriana Reducción de la inflamación crónica y de laproducción de moco Basygit. Am.Pharmacother2004; 38:783

  16. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Rol de las bacterias • Las exacerbaciones se asocian con presencia de bacterias, aumento de la carga bacteriana, • adquisición de nuevas cepas (mutación) o nuevas bacterias • Desarrollo de Ac específicos nuevos luego de una exacerbación • Exacerbaciones con por lo menos 2 de los 3 síntomas cardinales (sobre todo purulencia del • esputo) se benefician con el uso de ATB. • Las bacterias y mediadores inflamatorios aumentan en la exacerbación pero diminuyen con • tratamiento con ATB. • Las exacerbaciones de Bronquitis Crónica donde se usan ATB experimentan recuperación • mas rápida y menos posibilidades de recaídas. Monsó. Am J Repir Crit Care Med 1995; 152: 173-179 Sethi. N Engl J Med 2002; 347: 465-471 Crooks. Eur Respir J 2000; 15: 274-280 Gompertz. Eur Respir J 2001; 17: 1112- 1119 Adams. Chest 2000; 117: 1345-1352

  17. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Rol de las bacterias H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniae Virus y atípicas Ball P & Make B. Chest 1998; 113:199S-240S.

  18. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Rol de las bacterias S.pneumoniae M.catarrhalis 15% 11% otras bacterias 11% 25% Virus 36% H.influenzae ALAT

  19. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Rol de las bacterias FEV1(%) > 50% (n=27) FEV1(%) < 50% (n=64) % Miravitlles et al. Chest 1999; 116:40-46

  20. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Rol de las bacterias • Factores de riesgo para Pseudomonas: • EPOC muy severo ( VEF1 < 35% o 1700ml ) • Presencia de supuración crónica o bronquiectasias • Indicación frecuente de ATB • Hospitalización reciente • Cultivos (+) anteriores para pseudomona. • Factores de riesgo para H. Influenzae • Tabaquismo activo

  21. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Criterios de Internación • Edad > 65 años • Enfermedades comórbidas importantes ( Insuf cardíaca, renal, hepática, Diabetes, coronariopatía) • EPOC severo de base • Disnea severa • Aparición de edemas o cianosis • Descompensación hemodinámica ( arritmias) • Respiración paradojal • Alteración del sensorio • Alteración gasométrica severa • Fracaso del tratamiento ambulatorio

  22. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Recaídas y fracaso de tratamiento 1 mes N=2.414 EPOC exacerbados Fracaso 507 (21%) Cambio de Antibiótico 262 (52%) (6,3%) Urgencias 161 (32%) (6,6%) Ingreso 84 (17%) (3,5%) • Factores asociados al fracaso del tratamiento de la agudización: • grado de disnea basal - OR = 1,31 (1,1-1,5) • número de consultas /año - OR = 1,07 (1,04-1,1) • cardiopatía - OR = 1,63 (1,1-2,5) Miravitlles et al. Eur Respir J 2001; 17: 928-933

  23. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Recaídas y fracaso de tratamiento Determinantes de internación Determinantes de fracaso o recaída • Edad > 65 años • Enfermedades comórbidas importantes • EPOC severo de base • Disnea severa • Aparición de edemas o cianosis • Arritmias • Respiración paradojal • Alteración del sensorio • Alteración gasométrica severa • Fracaso del tratamiento ambulatorio • - Edad > 65 años • Enfermedades comórbidas importantes • EPOC severo de base - Mas de 4 exacerbaciones en el año previo - Internación en el año previo - Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses - Uso de ATB en los últimos 15 días - Uso de oxigenoterapia domiciliaria o VNI Naresh. Chest 2000; 117: 662-671 Miravitlles. Eur Respir J 2001; 17: 928-933

  24. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento • Incremento de la dosis de broncodilatadores B2 (agregar AC si no se está usando) • Agregar esteroides sistémicos (10 a 14 días) • Oxigenoterapia controlada (si es necesario) • Soporte Ventilatorio Mecánico Invasivo o No Invasivo (si se requiere) • Control de fluidos y estado nutricional • Heparino profilaxis (si es conveniente) • Medidas para aclarar las secreciones • Tratamiento antibiótico

  25. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Atributos deseables en un antibiótico para infecciones respiratorias Activo frente a H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae Buena penetración en el tejido respiratorio Relación Cmax/CMI elevada frente los organismos diana Dosificación cómoda, preferentemente una vez al día Buena relación costo-efectividad Buena tolerancia y seguridad ALAT

  26. Exacerbación de la Bronquitis Crónica S. pneumoniae resistente a penicilina ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998) N= 45 3 14 13 2 - 21 1 9 11 119 Argentina (165) Brasil (98) Chile (33) Colombia (86) Ecuador (16) Guatemala (4) México (100) Perú (6) Uruguay (34) Venezuela (103) Total (645) % 27 3 42 15 13 - 21 17 26 11 18 Resistencia a penicilina ALAT Resistencia antimicrobiana en las Américas OPS/HCP/HCT/163/2000

  27. Exacerbación de la Bronquitis Crónica H. influenzae productor de b-lactamasa ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998) N= 29 18 6 6 4 - 16 1 7 11 98 Argentina (123) Brasil (93) Chile (38) Colombia (102) Ecuador (62) Guatemala (3) México (72) Perú (13) Uruguay (27) Venezuela (72) Total (605) % 24 19 16 6 6 - 22 8 26 15 16 b-lactamasa (+) ALAT Resistencia antimicrobiana en las Américas OPS/HCP/HCT/163/2000

  28. Exacerbación de la Bronquitis Crónica M. catarrhalis productora de b-lactamasas ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998) N= 86 33 10 16 10 - 19 2 31 4 211 Argentina (92) Brasil (39) Chile (10) Colombia (17) Ecuador (12) Guatemala (-) México (24) Perú (22) Uruguay (32) Venezuela (27) Total (275) % 93 85 100 94 83 - 79 9 97 15 76 b-lactamasa (+) ALAT Resistencia antimicrobiana en las Américas OPS/HCP/HCT/163/2000

  29. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Necesidad de Antibióticos • Exacerbaciones que cursan con aumento de los tres síntomas • cardinales (Evidencia B) • Exacerbaciones que cursan con aumento de dos síntomas • cardinales, siempre que uno de ellos sea incremento en la • purulencia del esputo (Evidencia C) • Exacerbaciones severas con necesidad de soporte ventilatorio • mecánico Invasivo o No Invasivo (Evidencia B)

  30. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Necesidad de Antibióticos Bacteria Inflamación neutrofílica Liberación de MPO Coloración del esputo (purulencia) (+) 84% de esputos purulentos (+) 38% de esputos mucoides N= 121 EPOC exacerbados Cultivo de esputo Conclusión: La purulencia del esputo es altamente sensible y específica de carga bacteriana importante y es indicativa de beneficio con el uso de ATB. Stockley. Chest 2000; 117: 1638- 1645

  31. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento EPOC leve sin factores de riesgo FEV1patógenostratamiento >50%H. influenzae Amoxicilina-clavulánico M. catarrhalis Cefuroxima S. pneumoniae Azirtomicina/claritromicina C. pneumoniae ALAT

  32. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento EPOC leve con factores de riesgo FEV1patógenos tratamiento >50% H.influenzae los anteriores más M.catarrhalis Moxifloxacina, gatifloxacina SPRPlevofloxacina. Telitromicina SPRP: S.pneumoniae resistente a la penicilina ALAT

  33. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento EPOC moderada FEV1 35-50% patógenos H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniaeresistente a penicilina Gram-entéricos tratamiento Moxifloxacino/gatifloxacino/levofloxacino Telitromicina Amoxicilina-clavulánico ALAT

  34. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento EPOC severa FEV1 < 35% patógenos H.influenzae S.pneumoniaeresistente a penicilina Gram-entéricos P.aeruginosa tratamiento Moxifloxacino/gatifloxacino/levofloxacino Ciprofloxacino si se sospecha Pseudomonas* Amoxicilina-clavulánico (si alergia a quinolonas) * si se precisa tratamiento IV frente a Pseudomonas: Piperacilina-tazobactam o Imipenem o Cefepime ALAT

  35. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Tratamiento Según parámetros clínicos - Edad, años - Disnea basal - Tabaquismo actual - Comorbilidad - O2 domiciliario - Agudizaciones año previo - Hospitalizaciones año previo - Uso antibióticos últimos 15 días - Uso de esteroides leve < 65 leve no no no < 4 0 no no moderada > 65 moderada sí sí no > 4 1 sí sí grave > 65 grave sí sí sí > 4 > 1 sí sí ALAT

  36. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones • Caída acelerada de la función pulmonar • Disminución en la Calidad de Vida • Aumento de la mortalidad • Aumento de los gastos en salud

  37. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones ENA 78 Eo T CD4 White, Gompertz, Stockley.Thorax 2003; 58: 73-80 Papi. Proc Am Thorc Soc 2006; 3: 245- 251

  38. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones Bhowmik. Thorax 2000; 55: 114-120

  39. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones 0 ATB 10días 2 meses (estables) N= 54 EPOC exacerbados Esputo (Bacterias CTK) Esputo (Bacterias CTK) Esputo (Bacterias CTK) Conclusión:El incremento de la inflamación bronquial que se produce por una exacerbación de origen bacteriano solo se resuelve con la erradicación del germen en tanto que la resolución será parcial si las bacterias persisten (colonización) White. Thorax 2003; 58: 680-685

  40. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones Recuperación incompleta (persistencia de gérmenes exacerbaciones frecuentes) Aumento del componente inflamatorio basal de la vía aérea Caída acelerada de la función Respiratoria y deterioro en la Calidad de Vida

  41. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto sobre la Calidad de Vida Síntomas, PEF, SGRQ. 1 año N = 70 EPOC * * * Nº por año * No hubo diferencia en PEF Seemungal Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 1418

  42. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto sobre la Calidad de Vida 3 años Exacerbac. SGRQ Cada 6 meses N=613 EPOC (ISOLDE) >1.6 <1.6 < 1.6 > 1.6 Conclusión:El efecto benéfico de la Fluticasona sobre la calidad de vida está relacionado con su capacidad para reducir la frecuencia de las exacerbaciones Spencer. Eur Repir J 2004; 23: 698-702

  43. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto de las Exacerbaciones VEF1 Frecuencia de Exacerbaciones Calidad de vida

  44. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto sobre la mortalidad Las exacerbaciones son la causa observable de muerte más frecuente en estudios prospectivos(2) Los pacientes con EPOC sufren una media de 2 exacerbaciones por año, con un elevado consumo de fármacos y hasta un 10% requieren internación(1) ALAT (1) Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179 (2) Burrows et al. NEJM 1969; 280: 397-404

  45. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto sobre la mortalidad • Mortalidad de las exacerbaciones en pacientes internados • 5 -10 % pacientes sin fallo respiratorio • 11 – 26 % pacientes con fallo respiratorio • Factores asociados con incremento de la mortalidad: • Edad • Estado funcional previo • Comorbilidades • Severidad de la exacerbación • Readmisión hospitalaria

  46. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Impacto sobre la mortalidad - 10% mueren en la hospitalización - 20% mueren a los 2 meses - 30% mueren a los 6 meses - 40% mueren a los 12 meses Connors et al. AJRCCM 1996; 154: 959-967

  47. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Costos en salud Severo Moderado Leve % Pacientes 100 Leve 20 € Leve/Moderado 60 € Moderado 355 € Severo 3675 € La exacerbaciones son responsables del 35-45% de todos los costos de la EPOC 80 60 40 20 0 Frecuencia Costos Andersson et al. Resp Med 2002

  48. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Prevención • Abandono del hábito tabáquico • Vacunación Antigripal • (Poole. The Cochrane Library, Issue 4, 2003) • Vacunación Antineumocócica (polivalente con 23 serotipos) • (Alfageme. Thorax 2006; 61: 189-195) • Inmunoestimulantes (OM-85 BV) • (Collet. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1719-1724) • (Li. Chin Med J 2004; 117: 828-834) • Antioxidantes (N-acetylcysteína) • (Hansen. RespirMed 1994; 88: 531-535) • Mucolíticos • Esteroides Inhalatorios • BD de acción larga ( B2 , AC)

  49. Exacerbación de la Bronquitis Crónica Conclusiones • Las exacerbaciones afectan significativamente el curso natural de la EPOC • El avance en el conocimiento fisiopatogénico permitirá el desarrollo de nuevas • terapéuticas dirigidas hacia nuevos objetivos • Los resultados del tratamiento debieran evaluarse con otros parámetros, • además de la curación clínica (erradicación bacteriana, tiempo libre de • síntomas, calidad de vida, disminución de la inflamación, etc.) • Habrá que focalizar esfuerzos destinados a prevenir estos eventos

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