osteomyelitis and septic arthritis n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Osteomyelitis and Septic arthritis PowerPoint Presentation
Download Presentation
Osteomyelitis and Septic arthritis

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 43

Osteomyelitis and Septic arthritis - PowerPoint PPT Presentation


  • 1045 Views
  • Uploaded on

Osteomyelitis and Septic arthritis. นพ.สุรพงษ์ ลีโทชวลิต 8 กันยายน 2551 . Complication . Sepsis, Toxic shock disability and deformity. Classification . Age group Neonate Childhood Adolescent Duration of symptom Acute Sub-acute Chronic. Classification . Route of infection

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Osteomyelitis and Septic arthritis' - sandra_john


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
osteomyelitis and septic arthritis

Osteomyelitis and Septic arthritis

นพ.สุรพงษ์ ลีโทชวลิต

8 กันยายน 2551

complication
Complication
  • Sepsis, Toxic shock
  • disability and deformity
classification
Classification
  • Age group
    • Neonate
    • Childhood
    • Adolescent
  • Duration of symptom
    • Acute
    • Sub-acute
    • Chronic
classification1
Classification
  • Route of infection
    • Hematogenous system**
    • Direct inoculation :Open Fx, operation, skin puncture
    • Soft tissue infection
  • Causative organisms
    • Pyogenic organisms**
    • granulomatous
natural history and pathogenesis of acute hematogenous osteomyelitis
Natural history and Pathogenesis of Acute hematogenous osteomyelitis
  • Almost at “metaphysis”
    • lower extremities > upper extremities 5 เท่า โดยเฉพาะที่ distal femur และ proximal tibia
    • metaphysis (no phagocytosis cell) ≠ diaphysis (diaphysis = reticuloendothelial tissue + phagocytosis cells)
source of infection
Source of infection
  • Blood circulation :
    • infection in Oral, Throat, Ear, Gastrointestinal tract, Urinary tract, Skin and soft tissue
  • Trauma (30-50%)
    • หกล้ม กระแทก
    • Minor trauma

Caution : in infant < 18 month มักเกิด septic arthritis ร่วมกับ Osteomyelitis

pathogenesis

Source of Infection

Pathogenesis

Blood stream

Metaphysis

Venousstasis

Bacterialcolonization

inflammation acute osteomyelitis
Inflammation: acute osteomyelitis
  • First 24 hours
  • Vascular congestion
  • Polymorphonuclear leukocyte infiltration
  • Exudation
inflammation acute osteomyelitis1
Inflammation: acute osteomyelitis
  • 2-3 day No treat with antibiotic
  • Intraosseus pressure  intense pain

 intravascular thrombosis  ischemia

เด็กจะร้องปวดมาก

suppuration
Suppuration
  • 4-5 days
  • Pus formation
  • Subperiosteal abscess

via Volkmann canals

  • Pus spreading
      • epiphysis
      • joint
      • medullary cavity
      • soft tissue
necrosis
Necrosis
  • Bone death by the end of a week
  • Bone destruction ← toxin

← ischemia

  • Epiphyseal plate injury
  • Sequestrum formation
    • small  removed by macrophage,osteoclast.
    • large  remained
new bone formation
New bone formation
  • By the end of 2nd week (10 – 14 days)
  • Involucrum (new bone formation from deep layer of periosteum ) surround infected tissue.
  • If infection persist- pus discharge through sinus to skin surface Chronic osteomyelitis
joint capsule of 4 metaphysis cause of osteomyelitis
Femoral head and neck ( hip )

Humeral head ( shoulder )

lateral side of distal tibia ( ankle joint )

radial head and neck ( elbow joint )

joint capsule of 4 metaphysis cause of osteomyelitis
signs and symptoms in infant
Signs and Symptoms in infant
  • Drowsy
  • Irritable
  • Fails to thrive
  • history of birth difficulties
  • History of umbilical artery catheterization
  • Metaphyseal tenderness and resistance to joint movement
signs and symptoms in child
Signs and Symptoms in child
  • Severe pain
  • Malaise
  • Fever
  • Toxemia
  • History of recent infection
  • Local inflammation pus escape from bone
  • Lymphadenopathy
natural history and pathogenesis of septic arthritis
Natural History and Pathogenesis of Septic arthritis
  • Septic arthritis พบบ่อยที่ข้อใหญ่ๆ มากกว่าข้อเล็ก เป็นsingle joint painยกเว้นใน neonate ที่พบมากกว่า 1 ข้อ
    • 35 - 50 % พบที่ HIP
    • 20 – 25 % พบที่ Knee
    • ที่เหลือเป็น shoulder , ankle , elbow

etc

source of infection1
Source of infection
  • Same as hematogenous osteomyelitis :
    • Blood circulation
    • Post operation
    • Skin and tissue infection etc.
complication1
Complication
  • Synovial fluid = good culture media
  • Within 8 hr. loss of glycosaminoglycan

Wear and tear

synovitis

Cartilage destruction in 5 day

signs and symptoms in newborn
Signs and symptoms in newborn
  • Clinical of septicemia : fever (36 - 74 %) irritable, refuses to feed, rapid pulse
  • Joint swelling
  • Tenderness and resistance to movement of the joint
  • Look for umbilical infection
signs and symptoms in children
Signs and symptoms in children
  • acute pain in single joint ข้อใหญ่ๆ : hip.
  • Pseudoparesis.
  • Swelling and inflammation of the joint.
  • Child looks ill.
  • Limit movement of the joint.
  • Look for a source of infection : toe, boil, otitis media
diff diagnosis
Diff. diagnosis
  • Toxic synovitis เจ็บมากเป็นบาง direction ของการเคลื่อนไหว แค่ทำ Rolling test เบาๆ ก็เจ็บมาก flex เพิ่ม , extend หรือ rotate ไปทางไหนก็เจ็บไปหมด
  • Toxic synovitis ( transient synovitis ) มักจะเดินได้แต่กะเผลก Rolling test ไม่เจ็บ เจ็บเฉพาะทำ internal ratation
  • Juvenile rheumatoid arthritis จะเห็นข้อบวม แดง ร้อน ไม่ค่อยเจ็บมากเท่าไร ยังขยับข้อได้ดีพอควร ไม่ look sick กินได้ เล่นดีอยู่
diff diagnosis1
Diff. diagnosis
  • Cellulitis จะเจ็บที่ผิวหนังภายนอก มีบวม แดง ร้อน ให้เห็นชัด แต่ขยับเคลื่อนไหวข้อไม่เจ็บ
  • Pyomyositis เด็กจะเจ็บตรงกล้ามเนื้อที่เป็น กล้ามเนื้อที่พบบ่อยคือกล้ามเนื้อต้นขา ทำให้เดินไม่ค่อยไหว มีไข้ ต้นขาบวมลึกๆ อุ่นๆ
  • Psoas abscess เจ็บที่ขาหนีบและท้องน้อย เดินได้แต่ต้องงอข้อสะโพกไว้ตลอด
investigation after admit
Investigation after admit
  • CBC
  • U/A
  • ESR
  • aspirateข้อ หรือ bone ( metaphysis )
  • Gram stain of synovial fluid
  • C/S
  • Plain film
investigation plain film
Investigation : Plain film
  • มักจะเปลี่ยนแปลงหลังจากการติดเชื้อนานกว่า 10 วัน
  • เริ่มจาก periosteal new bone formationrarefaction, area of lytic and sclerotic lesion, sequestrum and involucrum.
  • ควรเริ่มให้การรักษาทันทีก่อนจะเห็นการเปลี่ยนแปลงในภาพถ่าย X-ray
investigation ultrasound
Investigation: ultrasound

Ultrasound:

ช่วยบอกว่ามี effusion ในข้อได้ ในบางครั้งก็บอกได้ว่า เป็น multiecchoic ซึ่งอาจจะหมายถึง Pus and fibrin มีการใช้ ultrasound ในการช่วยบอกตำแหน่ง ของการเจาะดูด และ follow up ดูว่า effusion ลดลงหรือไม่ หลังให้การรักษา

investigation mri
Investigation: MRI
  • ข้อบ่งชี้ : infection ที่ spine หรือ กรณีสงสัยว่าจะเป็นโรคอย่างอื่นมากกว่า เช่น tumor MRI
  • ใน Osteomyelitis
    • จะเห็นมีการลดลงของ marrow signal intensity ใน T1 wieghted images
    • หรือ การเพิ่มขึ้นของ marrow signal intensity ใน T2 weighted images สาเหตุจาก marrow fat ถูกแทนที่ด้วย inflamatory cells และedema
investigation ct scan
Investigation: CT scan
  • เห็น extent ของ bone destruction ได้ดี
  • ช่วยในการวางแผนการผ่าตัด exposure โดยเฉพาะ Osteomyelitis ของ spine หรือ pelvis
investigation bone scan
Investigation : Bone Scan
  • ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถ locate lesion ใน early stage หรือมีหลายจุด(foci)
  • 99m TC-HDP - sensitive

- not specific

  • แบ่งเป็น 2 phases
    • vascular phase warm (hot) uptake ขึ้นกับเลือดที่มาpool ตำแหน่งที่มี swelling & inflamation มาก
    • ต่อมาเป็น osseous phase ซึ่ง warm (hot) uptake จะเห็นตรง bone ที่มี lesion การเจาะข้อหรือเจาะ bone ไม่ได้ทำให้ผล bone scan เปลี่ยนแปลง
investigation aspiration
Investigation : Aspiration
  • confirm diagnosis
  • ต้องเจาะก่อนให้ Antibiotic
  • smear for cell and organism
  • culture and sensitivity test
synovial fluid cells count analysis
Synovial fluid cells count analysis
  • Early case :WBC 25,000 – 50, 000 / μL
  • Late case : WBC count >50000 / μL (Juvenile rheumatoid arthritis พบได้เช่นกัน)
  • > 3 day พบ PUS ควรจะผ่าตัดล้างข้อทันที เพื่อเอา debris tissue, fibrin exudate และenzymes ย่อยสลาย cartilage ออก

+ ใส่ close suction drainageไว้

antibiotic treatment1
Antibiotic treatment
  • Cloxacillin dose ที่ให้คือ 150 – 200 mg/kg/day IV โดยแบ่งให้ทุก 4 – 6 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 12 gm./day (Neonate ลด dose เป็น 50 mg/kg/day)
  • Gentamicin ใช้กับ Gram negative rod ได้ผลดี dose ที่ให้ 2.5 mg/kg/8 to 24 hr. ปรับตามค่า Cr.
    • Gentamicin มักจะให้ร่วมกับ Cloxacillin ในระยะแรกที่ยังไม่รู้เชื้อ และถ้าจำเป็นต้องให้นานกว่า 1 สัปดาห์ ต้องระวัง Nephrotoxicity เจาะ BUN, Cr ทุก 3-4 วัน ถ้าสูงขึ้นต้องหยุดยา
antibiotic treatment2
Antibiotic treatment
  • Cefotaxime 100 – 200 mg/kg/day IV แบ่งให้ทุก 6 – 8 ชั่วโมง (Neonate ลด dose เป็น 50mg/kg/day แบ่งให้ทุก 8 – 12 ชั่วโมง) หรือ Ceftriaxone 50 – 100 mg/kg/day แบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง ใช้ได้ผลดีกับ H.influenza , Salmonella, Neiserria gonorrhea
  • อาจใช้ Cefazolin 100 – 150 mg/kg/day แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง แทน Cloxacillin ได้
  • กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin ให้ใช้ Clindamycin 30 – 40 mg/kg/day
criteria switch antibiotic iv to oral
Criteria Switch antibioticIV to Oral
  • Compliance of patient
  • Clinical sign and symptom: Fever <38 C (>72 hr.) , reduce pain ,
  • CRP lower to normal
  • Switch to High dose oral antibiotic : Cloxacillin , cefazolin  Cloxacillin , Cephalexin 100 – 150 mg/kg/d divided qid maximum dosage : 4 g/d
subacute osteomyelitis
Subacute osteomyelitis
  • อาการไข้ไม่ชัดเจน
  • เจ็บกระดูกพอทนได้
  • ถ้าเป็นที่ขาจะเดินได้แต่กะเผลก
  • สภาพทั่วไปของเด็กดีกว่า
  • ESR สูงไม่มาก CRPไม่สูง
  • Hemoculture ไม่ขึ้นเชื้อ Plain
  • film จะเห็น lytic lesion with or without sclerotic border มักพบที่ metaphysis
chronic osteomyelitis
Chronic osteomyelitis
  • เกิดจากการ delay diagnosis and treatment ของ Acute osteomyelitis
  • ทำให้มี sequestrum,involucrum และ chronic sinus drainage โดยทั่วไป sequestrum จะเห็นได้ชัดเจนใน plain film

การรักษา

  • ผ่าตัด debridement, sequestrectomy, saucerization
  • ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ IV pre OP และ post OP ต่ออีก 7 วันเปลี่ยนเป็นยากิน high dose ต่อจนครบ 6 สัปดาห์ หรือจน ESR < 25

สิ่งสำคัญคือต้อง remove sequestrum ซึ่งเป็น dead bone ไม่มี blood supply ทำให้ยาและphagocytic cells ไม่สามารถเข้าไปกำจัดเชื้อโรคที่หลบซ่อนอยู่ได้

slide42
ขอขอบคุณ
  • ภาพจาก presentation ของ ผศ.นพ.ยงศักดิ์ หวังรุ่งทรัพย์ ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย