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Manejo del Nódulo Tiroideo. Dr. Freddy J. Aguilera Cirujano Oncólogo Congreso Medico Nacional, Choluteca, Honduras Julio 2010. DEFINICIÓN. Tumoración de la glándula tiroides al efectuar las maniobras de palpación, sin determinar las características funcionales y patológicas

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manejo del n dulo tiroideo

Manejo del Nódulo Tiroideo

Dr. Freddy J. Aguilera

Cirujano Oncólogo

Congreso Medico Nacional, Choluteca, Honduras

Julio 2010

definici n
DEFINICIÓN
  • Tumoración de la glándula tiroides al efectuar las maniobras de palpación, sin determinar las características funcionales y patológicas
    • Es el crecimiento focalizado único o múltiple en la glándula tiroidea.
generalidades
Generalidades
  • La principal causa quirúrgica en cuello continúa siendo la patología tiroidea
  • Factores de importancia:
    • Edad
    • Sexo
    • Método de detección
    • Antecedentes de radiación
      • 40%
estad sticas mundiales
Estadísticas Mundiales
  • Del 4 al 7% de la población general tiene un nódulo palpable
  • Ultrasonido se encuentra en el 30%
  • En autopsias es hallazgo del 50%.
  • Frecuencia aumenta con la edad
  • Mayor incidencia en la 3ª. y 4ª. década de la vida.
  • 44% de los nódulos tiroideos que se presenten a un cirujano serán tributarios de exploración quirúrgica
  • 10 al 18% son malignos
    • Cáncer oculto oscila entre el 4-35%
    • Probabilidad de malignidad 5-10%

1.-Schneider AB, Bekerman C, Leland J.. “Thyroid nodules in the follow-up of irradiated individuals: Comparison of thyroid ultrasound with scanning and palpation”. J ClinEndocrinolMetab 1997;82:4020-4027.

2.-Siegel R, et al. “Cancer statistics, 2007”. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66

estad sticas m xico
Estadísticas México

Nódulo tiroideo: Frecuencia de malignidad

Thyroid nodule. Frequency of malignancy

Dr.Felipe Rafael Zaldívar Ramírez, Dr.Jorge Alberto López López,

Dr. Luis Mauricio Hurtado-López

causas
Causas
  • Benignas
    • Adenoma folicular
    • Bocio coloide nodular
    • Tiroiditis
    • Hiperplasia adenomatosa
  • Malignas
    • Carcinoma papilar
    • Carcinoma folicular
    • Carcinoma medular
    • Carcinoma anaplásico
    • Linfoma
    • Metástasis
patogenia
patogenia
  • Intrínseco
  • Externo (TSH)
manifestaciones cl nicas s ntomas
Manifestaciones clínicas, Síntomas
  • La mayoría son asintomáticos
  • Puede haber manifestaciones locales y/o sistémicas
    • relacionadas con su naturaleza.
  • Manifestaciones locales
    • Tiempo de evolución.
      • 44 meses
    • Dolor. Presente en el
      • 21.7%
    • Disfagia
      • 27.3%.
    • Disfonía.
      • 7%
    • Disnea
      • 7.7%.
manifestaciones cl nicas signos
Manifestaciones clínicas, Signos
  • Crecimiento rápido en últimos 6 meses.
    • 56%.
  • Cambios dérmicos.
    • 0.3%..
  • Fijación a planos profundos.
    • 15%
  • Ganglios.
    • 4.7%
  • Delimitación.
    • 96.3% y 3.7%
  • Dolor a la palpación.
    • l 6.7%
  • Consistencia.
    • blanda 25.3%,
    • Renitente 37.3%,
    • dura 32.3%
    • pétrea en el 4.7%.
  • Tamaño.
    • promedio de 1.1 cm
    • nódulos de más de 5 cm son los que producen síntomas compresivos.
datos cl nicos sugestivos de malignidad
Datos clínicos sugestivos de malignidad
  • Edad:
    • dos a cuatro veces.
  • Sexo:
    • dos a tres veces
  • Exposición previa a radiación ionizante:
    • siete y ocho veces.
  • Consistencia del nódulo
  • Nódulo fijo a estructuras adyacentes
  • Crecimiento rápido en un periodo breve.
  • Adenomegalias
  • Detección de metástasis pulmonares u óseas.
  • Nódulo sólido no funcional.
signos de alarma
Signos de alarma
  • Nódulo que cambie de tamaño rápidamente
  • Dolor en el nódulo
  • Ronquera
  • La existencia de cáncer en un nódulo funcionante es rara
enfermedades asociadas a malignidad
Enfermedades asociadas a malignidad
  • Tiroiditis de Hashimoto: linfoma tiroideo
  • Enf de Graves y nódulo tiroideo: mayor riesgo de cáncer.
  • NEM 2 A y 2 B más antecedente familiares de cáncer de tiroides o feocromocitoma
  • Sd de Gardner
  • Enf de Cowden
exploraci n
Exploración
  • Examen físico
    • Caracterización de los nódulos
  • Pruebas de función tiroidea
  • Tiroglobulina
  • Calcitonina
estudios de imagen
Estudios de imagen
  • Ultrasonido
    • Guía el BAAF
    • Descubre más nódulos no palpables
    • Tamaño del nódulo

ImagingTechniquesChapter 3. Head and NeckCancerImagingby Robert Hermans. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2006; Pg 31-42.

van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV et al (1991) Occult metastatic neck disease: detection with US and US-guided fi ne-needleaspirationcytology. Radiology 180:457–461

estudios de imagen16
Estudios de imagen
  • Ultrasonido
    • Características de malignidad
    • Diferencia una lesión quística de una solida
    • Las diferencias en ecogenicidad y vascularidad no pueden diferenciar una lesión benigna de una maligna

ImagingTechniquesChapter 3. Head and NeckCancerImagingby Robert Hermans. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2006; Pg 31-42.

van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV et al (1991) Occult metastatic neck disease: detection with US and US-guided fi ne-needleaspirationcytology. Radiology 180:457–461

slide18
BAAF
  • El impacto más grande que ha tenido es en la reducción en el numero de intervenciones quirúrgicas
  • Exactitud diagnostica de 70-97%
    • Sensibilidad 71-95%
    • Especificidad: 52-99%
  • Técnica

Techniques for thyroid FNA: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science ConferenceDiagnostic CytopathologyVolume 36, Issue 6, Date: June 2008, Pages: 407-424

slide19
BAAF
  • Posibles resultados
    • Benigna 70%
      • 1-6% son falsos negativos
    • Maligna 4%
      • Falsos positivos 3-6% (tiroiditis de Hashimoto), expertos 1%
    • Indeterminada o sospechosa 10%
      • 20% son malignos
    • Material inadecuado para diagnostico 17%

Techniques for thyroid FNA: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science ConferenceDiagnostic CytopathologyVolume 36, Issue 6, Date: June 2008, Pages: 407-424

posibles resultados del baaf
Posibles resultados del BAAF
  • Benigno:
  • lesiones benignas no neoplásicas
    • bocio coloide,
    • bocio nodular,
    • bocio con degeneración quística,
    • nódulo hiperplásico en bocio.
    • tiroiditis
    • patrón folicular no neoplásico
posibles resultados del baaf21
Posibles resultados del BAAF
  • Maligno:
    • carcinoma papilar,
    • carcinoma medular,
    • carcinoma anaplásico,
    • linfomas
    • metastático
posibles resultados del baaf22
Posibles resultados del BAAF
  • Indeterminado:
    • Lesión folicular,
    • patrón folicular neoplásico,
    • nódulo hiperplásico con células de Hürtle u oxifílico
    • neoplasias de células de Hürtle
  • Muestra insuficiente:
    • Muestra mala en cantidad y/o calidad.
slide23

Management of thyroid nodules: scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration Dr. Michael W. Ashcraft, MD *, Andre J. Van Herle, MDDepartment of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA

  • 90% (16%) No funcional, hipocaptantes(nódulos fríos)
    • 6% - 30%
  • Nódulos templados
  • 10% (4%) Funcional o autónomo, Hipercaptantes (nódulos calientes)
    • 0.1-0.5%
valoraci n metab lica del n dulo tiroideo
Valoración metabólica del nódulo tiroideo
  • Nódulo tiroideo no funcional.
    • BAAF Indeterminado
    • si el Tc-99-MIBI es negativo, la posibilidad de cáncer es de cero.
  • Se realiza con Tl-201 o Tc-99m-metoxi-isobutilisonitrilo (Tc-99-MIBI).
  • 93% de sensibilidad
  • 63% de especificidad
  • valor predictivo negativo del 100%.
  • Las lesiones neoplásicas, los adenomas foliculares y las tiroiditis captan a estos compuestos por lo que el diagnóstico diferencial no es posible.
manejo racional
Manejo racional
  • Juicio clínico debe prevalecer
    • Observación
    • Farmacológico
    • Quirúrgico
tratamiento medico
Tratamiento medico
  • Observación en pacientes asintomáticos
    • Clínica
    • USG
  • Tratamiento supresor de TSH
    • Efectos secundarios
    • Estado hipertiroideosubclínico
  • Tratamiento con yodo
    • nódulo tiroideo funcional autónomo.
    • La frecuencia de hipotiroidismo post tratamiento es de 2% anual.
indicaciones de cirug a
Indicaciones de cirugía
  • Tipo de cirugía
  • Tamaño del nódulo
  • Según el resultado de ultrasonido
  • Según el resultado del BAAF
  • Reaparece después de 3 aspiraciones
  • 1.-Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. “Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low- or high-risk papillary thyroid cancer”. Ann SurgOncol 2005;12:81-89.
  • 2.-Hay ID, Grant CS, Taylor WF, McConahey WM. “Ipsilaterallobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system”. Surgery. 1987; 102:1088-1095.
tratamiento quir rgico
Tratamiento quirúrgico
  • Citología sospechosa o confirmada de cáncer.
  • Tumor folicular.
  • Tumor de Hürthle u oxifílico.
  • Quistes puncionados y drenados con tres o más recidivas.
  • Nódulos benignos de crecimiento rápido
  • Síntomas compresivos.
  • Citología negativa a cáncer con probabilidad de malignidad por antecedentes.
  • Confirmado benigno por BAAF pero con falta de respuesta al tratamiento médico.
  • Solicitud expresa del paciente.
  • Tumor mayor de 4cm
algoritmo para evaluacion de resultados de fna fine needle aspiratio de nodulo tiroideo
ALGORITMO PARA EVALUACION DE RESULTADOS DE FNA (Fine Needle Aspiratio) DE NODULO TIROIDEO

Nódulo Tiroideo

Insuficiente

FNA

Maligno

Benigno

Indeterminado

Lobectomía

Seguimiento anual

Tiroidectomía total

Cáncer

Tiroidectomía total