Paulo R. Margotto Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

1. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO! (quando usar?Quando suspender? Riscos!) AVANÇOS!! Paulo R. Margotto Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa (13 a 15/9/2012)

2. Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação! Sepse por S.aureus

3. Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação Sepse fúngica! Frankenbusch K et al, 2006

4. Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação Enterocolite necrosante!

5. Sepse:Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de morbimortalidade (países em desenvolvimento e desenvolvidos) Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo peso) (responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida) Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são tratados (desnecessariamente):100% nos RN <1000g!(culturas negativas!) Maior preocupação: antibioticoterapia profilática! (93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!) Uso Racional de Antibióticos Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012

6. Uso Racional de Antibióticos Uso inadequado ou discutível de antibióticos RN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais) Prematuro “sem causa conhecida” Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

7. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO • História obstétrica: parto prematuro anterior anterior, abortamento • Estresse: baixo nível socio-econômico, solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos • Fadiga ocupacional • Distensão uterina excessiva: gestação gemelar, polidrâmnio • Fatores cervicais: comprimento cervical,, cirurgias prévias Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

8. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO • Infecções: infecções sexualmente transmissíveis (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, infecção do trato urinário • Patologia placentária: placenta prévia, DPP, história de sangramento genital • Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do crescimento fetal • Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios Amorim, M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

9. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO • Tabagismo • Abuso de substâncias • Baixo nível educacional • Pré-natal inadequado • Extremos de idade materna • Extremos de peso (baixo peso, obesidade) Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

10. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! História obstétrica e risco de parto prematuro PP: parto prematuro Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20 Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

11. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! História obstétrica e risco de parto prematuro PP: parto prematuro McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80 Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

12. Periodontite (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente 30% da mulheres na idade de procriar) Infiltração bacteriana do periodonto Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se eventualmente infectadas Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de citocinas, prostaglandinas (PGE2) e interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestação Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar o trabalho de parto prematuro a causa de RN de baixo peso: a PGE2 restringe o fluxo placentário, causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterino Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Silk H, 2008 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Granuloma piogênico

13. Chambrone et al (2011) -metanálise de 11 estudos (todos os casos) parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81) -metanálise de 3 estudos (periodontite moderada a severa) Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90) (alta heterogeneidade dos estudos!) Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

14. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Chambrone et al, 2011

15. Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite moderada a severa Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Chambrone et al, 2011

16. Vaginose bacteriana : -Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias anaeróbicas (Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro -significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%) Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico (15 estudos controlados; 588 mulheres)) -antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres) -história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; 95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres) Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

17. Uso Racional de Antibióticos Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto PR

18. Uso Racional de Antibióticos Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun, 1997

19. Uso Racional de Antibióticos RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias) O hemograma não deve ser usado como o único parâmetro de decisão A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA Margotto PR

20. Uso Racional de Antibióticos Iniciar o antibiótico se: DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente Hiperglicemia Distermia Má perfusão *DMH: doença da membrana hialina Margotto, PR.

21. Flidel-Rimon O et al(2012):Israel Guidelines para detecção de sepse neonatal precoce 2096 RN estudados (36,8±3,8sem) -(1662 assint 635 antib sepse em 1(0,06%) 434 sint 234 com fatores de riscos sepse em 20 (4,6%) Mais de 99% dos RN assintomáticos foram expostos a antibioticoterapia intravenosa na ausência de infecção Uso Racional de Antibióticos

22. Uso Racional de Antibióticos Fatores de risco-Poder preditivo 28 48 98 Flidel-Rimon O, 2012

23. Uso Racional de Antibióticos Parâmetros laboratoriais – poder preditivo 99 12 CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3; leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3 Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valor Preditivo negativo: prevenção da insônia induzida Pela ansiedade do neonatologista Flidel-Rimon O, 2012

24. Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte 4039 RN<1000g Uso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse (situação diagnostica problemática!) Regressão logística multivariada -Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante -Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

25. Uso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN) Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias) Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

26. Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno Uso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas) para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

27. Uso Racional de Antibióticos O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" doprofissional A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica em que a probabilidadeda sepse é baixa. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30. Artigo Integral!

28. Ações de combate à Infecção na UTIN Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas! Uso Racional de Antibióticos Lavem as mãos!!!!!

29. MãosSujas!!!!! Franz Novaes,2008

30. Mãos após lavagem com água e sabão Franz Novaes,2008

31. Mãos após anti-sepsia com álcool 70% Franz Novaes,2008

32. Aliança Franz Novaes,2008

33. Pano de Limpeza Franz Novaes,2008

34. Dinheiro Franz Novaes,2008

35. Cabelo Franz Novaes,2008

36. MãosSujas!!!!! Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos Residentes Uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

37. Uso Racional de Antibióticos LAVEM AS MÃOS! USEM ÁLCOOL A 70%

38. E AGORA? “Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)

39. Obrigado pela atenção! www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com