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Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses : actualisation 2010

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Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses : actualisation 2010. David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes. Plan. A- Prise en charge des pneumonies communautaires 1- Epidémiologie bactérienne 2- Diagnostic étiologique

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antibioth rapie syst mique des infections respiratoires basses actualisation 2010

Antibiothérapie systémique des infections respiratoires basses :actualisation 2010

David Boutoille

Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Nantes

slide2
Plan

A- Prise en charge des pneumonies communautaires

1- Epidémiologie bactérienne

2- Diagnostic étiologique

3- Critères d’hospitalisation

4- Traitement ambulatoire des pneumonies

B- Prise en charge des exacerbations de BPCO

situation g n rale
Situation générale
  • Streptococcus pneumoniae :

la bactérie la plus fréquente (30-47 %) et la plus souvent responsable de pneumonies graves.

  • Les autres bactéries les plus fréquentes sont les bactéries « atypiques » :

- Mycoplasma pneumoniae,

- Chlamydia pneumoniae,

- Chlamydia psitacci,

- Legionella pneumophila.

  • Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.
pneumonie au d cours d une grippe
Pneumonie au décours d’une grippe
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae (pénicillinase)
  • Staphylococcus aureus (pénicillinase)
  • Streptocoques groupe A
diagnostic clinique
Diagnostic clinique
  • Aucun critère n’est formel pour orienter vers un pneumocoque, une légionellose ou un autre atypique.
  • Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets avec comorbidités quel que soit l’âge, et/ou > 40 ans.
  • Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes.
  • Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques et légionelle.
diagnostic paraclinique
Diagnostic paraclinique
  • Réalisation de la RP fortement recommandée :
  • visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque)
  • ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique)
  • Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)
antig nes solubles urinaires pas d int r t hors formes graves
Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves
  • Antigène soluble urinaire de légionelle :
  • Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1)
  • Peut rester positif plusieurs mois
  • Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines
  • Antigène soluble urinaire de pneumocoque :
  • Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques)
  • Indication : sévérité clinique
s rologies
Sérologies
  • Pneumopathies atypiques :
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci
  • Coxiella burnetii (fièvre Q)
  • Intérêt uniquement rétrospectif
  • Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.
3 crit res d hospitalisation
3- Critères d’hospitalisation
  • Critères de gravité et situations particulières
  • Facteurs de risque de mortalité
crit res de gravit
Critères de gravité
  • Troubles de conscience
  • Atteintes des fonctions vitales :

- PA systolique < 90 mm Hg

- Fqce cardiaque > 120/min

- Fqce respiratoire > 30/min

  • Température < 35°C ou ≥ 40°C
  • Cancer actif ou diagnostiqué dans l’année
  • Pneumopathie d’inhalation ou obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté
  • 1 critère = hospitalisation
situations particuli res
Situations particulières
  • Complications de la pneumonie (épanchement pleural, suspicion d’abcédation…)
  • Situation socio-économique défavorable
  • Isolement social
  • Inobservance thérapeutique prévisible
  • 1 critère = hospitalisation
facteurs de risque de mortalit 1
Facteurs de risque de mortalité (1)
  • Age > 65 ans (surtout âge physiologique)
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Maladie cérébro-vasculaire (antécédent d’AVC ou d’AIT)
  • Insuffisance rénale chronique
  • Hépatopathie chronique (cirrhose)
  • BPCO
  • Immunodépresseurs dans les 6 derniers mois (corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs…)
  • Splénectomie, SIDA (< 500 CD4/mm3)
  • Drépanocytose homozygote
  • Vie en institution, cachexie
  • Hospitalisation dans l’année
facteurs de risque de mortalit 2
Facteurs de risque de mortalité (2)

Age ≤ 65 ans + 0 ou 1 FRD

Age > 65 ans + 0 FDR

Age ≤ 65 ans + ≥ 2 FRD

Age > 65 ans + ≥ 1 FDR

Traitement généralement ambulatoire

Hospitalisation

recommandée

pneumonie du patient sans comorbidit suspicion de pneumocoque
Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion de pneumocoque

Si pas de FQ, quelle soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

pneumonie du patient sans comorbidit suspicion d atypiques
Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion d’atypiques

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

pneumonie du patient sans comorbidit doute entre pneumocoque et atypique
Pneumonie du patient sans comorbidité : doute entre pneumocoque et atypique

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

sujet avec comorbidit s sujet g hors institution sans signes de gravit
Sujet avec comorbiditésSujet âgé hors institution sans signes de gravité

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

pneumonie au d cours d une grippe23
Pneumonie au décours d’une grippe

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

dur e de traitement
Durée de traitement
  • 7 à 14 jours (10 jours en moyenne)
  • 14 jours si gravité.
  • Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.
indications de l antibioth rapie
Indications de l’antibiothérapie
  • Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué, en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf. diapositive précédente)
    • Absence de dyspnée : pas d’antibiotique (Recommandation de grade A)
    • Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectoration franchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C)
    • Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos :antibiotique systématique (Recommandation de grade A)
slide28

En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

dur e de traitement30
Durée de traitement
  • 7 à 14 jours (10 jours en moyenne)
  • Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.