Infections du sujet âgé : antibiothérapie

1. Infections du sujet âgé : antibiothérapie C. Loussaief Monastir 31 Janvier 2013

2. Introduction • Fréquentes : 3-5 fois/adulte jeune • Graves : 3éme cause de mortalité • Plusieurs facteurs : • Déclin fonctionnel (rein) • Déficit immunitaire relatif • Dénutrition • Poly-pathologie (3-5) • Poly-médication (4-6) • Intrication du médical + social • Facteurs locaux

3. Cas Clinique • Monsieur A, 71 ans, éthylique • ATCD : IC congestive et une allergie aux pénicillines • Motif : confusion fébrile d’apparition brutale. • Clinique : 39°C, Frisson, FR à 24 C/mn, PAS à 120mm, des râles crépitants de la base pulmonaire gauche. • L’examen neurologique : normale. • TDM cérébrale et PL sont normales

4. Questions • Quel votre diagnostic (justifier votre réponse) ? • Quelle est l’incidence de cette infection ? • Quel (s) est (sont) le(s) germe(s) responsable(s) ? • Quels sont les facteurs favorisants (généraux et en fonction de la localisation)? • Quel est l’impact de ces infection sur la morbi-mortalité ? • Quelle est l’antibiothérapie à prescrire chez ce malade ?

5. Poumon + Urine

6. Infections respiratoires basses • Pneumonies < 0,5 % des IRB (communautaire, nosocomiale ou en institution) • Bronchites aiguës • Surinfections des bronchites chroniques. • Distinction difficile chez le sujet âgé

7. Infections respiratoires basses :Incidence • Incidence IRB : × 10/ sujet jeune • Pneumopathie à pneumocoque : × 3

8. Infections urinaires : Définitions • Bactériurie significative : ≥ 105 bactéries / ml Dans les conditions de prélèvement stérile ► Symptomatique : • - Cystite • - Pyélonéphrite • - Prostatite • - Infection sur sonde ► Asymptomatique (BA)

9. Prévalence de la bactériurie chez le sujet âgé

10. BactériurieAsymptomatique

12. Sepsis chez le sujetâgé • 26.2 cas pour 1,000 / an (USA) • En  +++ sur les dernières années

13. Les principaux microorganismes • Bactéries • Saprophytes • Commensales • Pathogènes strictes • Virus • Champignons Pathogènes opportunistes

14. Infections respiratoires - S. pneumoniae(vaccin) - K. pneumoniae et autres entérobactéries - H. influenzae - P. aeruginosa - S. aureus - VIRUS

18. Facteurs de risque • Généraux • Locaux • Médicamenteux

19. vieillissement Maladies du sujet âgé Dénutrition Altération des défenses : immunité spécifique humorale et cellulaire Syndrome inflammatoire Infection

20. Facteurs locaux • Peau : fine, sèche, fragile. Perte de l’effet « barrière », lésions cutanées. • Poumons : perte du tissu élastique, diminution des mouvements muco-ciliaires, dimionution des capacités de la toux, colonisation par les BGN • Vessie: neurologique, sonde urinaire, obstacle prostatique, déclin de la fonction rénale, impossibilité d’acidifier les urines, diminution des concentrations en protéine de Tamm-Horsfall qui empêche l’adhérence et la colonisation par les BGN. • Tractus digestifs : diminution de la salive, de la motilité oesophagienne (fausses routes), achlorydrie gastrique (coli, tuberculose), diminution de la motilité intestinale (fécalome).

21. Facteurs médicamenteux • Sédatifs, tranquillisants : inhalation • Narcotiques, dérivés atropiniques: diminuent la clairance muco-ciliaire • Bêta2-agonistes, benzodiazépines, inhibiteurs calciques : reflux gastrique et inhalation • Antiacides, H2 bloquants : infections digestives • Antibiotiques : modifications de la flore digestive, vagin et périné • Anti cholinergiques : rétention urinaire • Stéroïdes: immunité cellulaire

22. Impact des infections respiratoires chez le sujet âgé sur la morbi-mortalité

23. Infections respiratoires basses • IRB et mortalité • Pneumopathie + grippe : 1ère cause de mortalité par infection • Mortalité hospitalière des PAC > 65 ans : 10% • Mortalité à 1 mois à domicile > 65 ans : 5-33% • Mortalité à 12 mois après PAC : 11-25%

24. Le sujet âgé : moins à risque de contracter la grippe ? (1)

25. Grippe et mortalité

26. Le sujet âgé : Moins de risque de grippe en ville Le sujet âgé : plus à risque de grippe grave

27. Mortalité et Sepsis du sujetâgé

28. Antibiothérapie chez le sujet âgé

29. Principes généraux 3 Acteurs • Hôte : âgé, immunodépression, poly-pathologie • Bactérie gériatrique • L’antibiotique : - pharmacocinétique modifiée, - Effets indésirables majorés, - Voie d’administration

30. Particularités de l’ATB

31. Particularités de l’ATB

32. Particularités de l’ATB

33. Particularités de l’ATB

34. Particularités de l’ATB

39. Choix de l’antibiotique • Du site infectieux, • Bactérie présumée et sa sensibilité aux antibiotiques, • Toxicité de l’antibiotique • Interaction médicamenteuses chez un patient poly-pathologique et poly médiqué

40. Traitement anti-infectieux curatif

41. infections urinaires chez la personne âgée • Colonisation (ex bactériurie asymptomatique) :PAS DE TRAITEMENT y compris le patient diabétique sauf cas particulier :femmes enceintes, patients neutropéniques ou immunodéprimés, procédure invasive urologique et mise en place d’une prothèse (cardiaque, vasculaire, ostéo-articulaire).

42. Infection urinaire « basse » de l’homme :1ère infection sans orientation pour une prostatite.- Bilan : ECBU-Ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si Insuffisance Rénale (IR) mais clearance de la créatinine > 30 ml/min), ou Cotrimoxazole (1 cp Forte x 2/j 3 j) (si bactérie sensible).Durée : 14 j de traitement.

43. Infection urinaire basse récidivante :- Bilan : ECBU et bilan urologique + cytologie urinaire +/- PSA (à recontrôler à 6 mois).- À traiter comme une prostatite chronique.

44. Infection urinaire « basse » de la femme :- Bilan : ECBU (infections récidivantes :- Ofloxacine1 200 mg x 2/j 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si IR mais cl créatine > 30 ml/min) ou Cotrimoxazole Forte (1 cp x 2/j 3 j) (si bactérie sensible).Durée : 7 à 10 j.

45. Infection urinaire haute de la femme ou l’homme :Bilan : ECBU + échographie abdomino-rénale +/- uroscanner (si évolution non favorable à 48 – 72 h) (scanner sans injection si patient Insuffisant Rénal (IR) [ clearance de la créatinine < 60 ml/min] ou diabétique avec IR et/ou diabète déséquilibré).Si obstacle : drainage en urgence.En première intention :-Patient hémodynamiquement stable : Pipéracilline/tazobactam 4g x 3/j + gentamicine 3mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j.-Patient hémodynamique instable : Imipénème 500 mg x 4/j) +/-Vancomycine 1g x 2/j + Amikacine1 15 mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j. Adaptation secondaire selon le résultat de l’ECBU.

46. Infections cutanées Plus grave, même conduite thérapeutique

47. Diarrhée aigue infectieuse