Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie

1. Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009?Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP Novembre 2009

2. STENTING CAROTIDIEN Pourquoi? • AVANTAGES: • - Pas d’AG • - Pas d’incision • - Pas de risque neurologique périphérique • - Pas d’hématome du cou • - Hospitalisation courte ? • INCONVENIENTS • Risque embolique • Resténose

3. Comment? • Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle d’angiographie • Équipe entraînée • Matériel adapté • Le bon patient

4. Pré requis : le bon patient • Aspect et nature de la sténose • Difficultés et/ou risque de la navigation • Difficultés et/ou risque du stenting et du matériel de protection cérébrale

5. Aspect et nature de la sténose

6. Difficultés et risque de la navigation • Crosse pathologique • Crosse de l’aorte A, B ou C, « Bovine » • Sténose ou angulation de la CP • Occlusion de la CE • Boucle de la CI distale • Sténose du siphon

7. Crosse pathologique

8. CROSSE AORTIQUE angulations C A B

9. Carotide primitive difficile

11. Comment grader les difficultés ? The Delphi consensus

12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N Y • Adverse anatomy • Arch atheroma • Occluded ECA • Type III arch • Bovine arch • Angulated distal ICA • Pinhole stenosis Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ? 96

13. Cathéters « classiques » Vertébrale Simmons Mani

14. Protection cérébrale Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma

20. Choixdustent Auto expansible Nitinol / Acier Court / Long Droit / Conique Cellules ouvertes / fermées

21. Stent : Quelle taille ?

22. Traitementmédical • Barorecepteurs (± atropine) • Traitement antithrombotique : Héparine : 1 mg/Kg HBPM 48 heures Aspirine 100 mg / Clopidogrel

23. Complications • Echec de cathéterisme : chirurgie • Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro • Thrombose : r-TPA, Rhéo-pro • Spasme : atropine, ATL • Dissection : endovasculaire

24. Earlyresults in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty

25. Late results Survival Majorstroke

26. RESTENOSE Angioplasty N = 22 patients (14 %)

27. High risks patients registries: MAE 7,8% 7,8% 3,8%

29. Critiques d’EVA 3S • 25 endartériectomies année préop vs. • 12 stents carotidiens ou proctor. : • « But maybe there were extraordinarily experienced • vascular surgeons in France » Lancet feb 2007 • 5 types de stent et 7 types ≠ de protection cerebrale • Aspirine et clopidogrel pas obligatoire • 12 cross over vers chirurgie

31. Critiques Space • Absence de non infériorité du stent ≠ supériorité endartériectomie (?) • Nécessité d’enroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité. • Experience = 25 stents carotidiens • Effet centre: + expérience ↓ complications • Pas de protection obligatoire (pas de ≠ )

32. Etude CREST stent vs.chir n=2500 • Après une période de lead-in (acréditation des interventionistes) • Sympto>50%, asympto>60% • End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi stroke • Un stent, une protection Complication stent du lead-in 30 d stroke /MI/death < 80 ans= 3% >80 ans= 12 %

33. CONCLUSION 1 • A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il n’existe pas d’évidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST) • Selon les informations récentes , le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)

34. CONCLUSION 2 • Il faut tenir compte de l’évolution indiscutable des « devices, des techniques , de l’expérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure • L’ENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES

35. Alors quand?

36. Indications techniques et anatomiques de l’angioplastie • Paralysie récurrentielle controlatérale • Immobilité du cou • Trachéotomie • Lésions tissulaires sévères/Radiothérapie • Sténose carotidienne inaccessible • Occlusion de la carotide controlatérale • RESTENOSES POST-CHIR

37. Sténose carotide /cou irradiation bifurcation basse

38. Cerebral protection vertebral guiding catheter

39. RESTENOSE POST CHIRURGICALE

40. Hautes lésions

41. Indications cliniques de l’angioplastie • I C avec FEVG<30% • Iresp sévère • Cardiopathie ischémique instable • Cardiopathie valvulaire sévère • Association Asp+Clopidogrel J Vasc Surg 2003

42. Conclusion 3 • Intervention techniquement sophistiquée • La technique doit être rigoureuse • La chirurgie reste le gold standard • Actuellement Angioplastie =10% indications • Actuellement complémentaire de la chirurgie mais avenir (ACST 2, TACIT) ?