Conduite à tenir devant une hypoglycémie

1. Conduite à tenir devant une hypoglycémie Didier Brönnimann « Le sucre, c’est la vie! »

2. Plan • Physiologie de l’hypoglycémie • Réflexions sur le resucrage • Hypoglycémie, l’évoquer • Test de jeûne • Hypoglycémie et imagerie • Traitement chirurgical • Insulinome et anapath • Traitement médicamenteux • Focus sur : • Insulinome et génétique • Hypoglycémie auto immune • Hypoglycémie réactionnelle post prandiale

3. Physiologie de l’hypoglycémie • Apports • Néoglucogénèse • Hormones hypoglycémiantes • Hormones hyperglycémiantes

4. J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.

5. Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

6. Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

7. Reflexions sur le resucrage • Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculaire • Correction de l’hypoglycémie et mort cérébrale • Compromis?

8. Hypoglycémie, l’évoquer • Diagnostic par excès • Clinique aspécifique • Signes de réaction du système nerveux autonome (adrénergique et cholinergique) • Signes de neuroglucopénie • Triade de Whipple • Symptomatologie compatible • Glycémie < 0,5g/L • Correction après resucrage

9. Hypoglycémie et situations particulières • Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaire • Iatrogénie / toxique • Dénutrition • Gastrectomie (GLP1) • Hypoglycémie paranéoplasique • Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle

10. Hypoglycémie iatrogène

11. Hypoglycémie, la caractériser • Situation particulière • Horaire de l’hypoglycémie • En absence d’orientation devant une hypoglycémie, dosages hormonaux • Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne

12. Test de jeûne • Lieu • Durée • Buts : • Confirmer l’hypoglycémie • Guider la démarche étiologique • Seuils et conventions

13. Test de jeûne, prélèvements • Glycémie capillaire /2h • Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L • Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L • Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L • Sulfamides, glinides si < 0,6g/L

14. Test de jeûne, objectifs • Signes sévères d’hypoglycémie • Signes d’hypoglycémie et glycémie < 0,45g/L • Glycémie < 0,4g/L

15. A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184

16. Hypoglycémie organique et imagerie • Objectif : traquer l’insulinome • Diagnostic et préopératoire • Unique / multiple • Bénin / malin • Bilan d’extension non systématique • Malignité affirmée sur métastase • Pancréatique / ectopique

17. Techniques de radiologie / échographie • Echographie transpariétale • Scanner (hypo  hyper  iso) • Performance? (sensibilité 11 – 76%) • Arguments pour malignité • IRM • Tumeur > 3cm / hétérogène • NEM1 • Echec du scanner • Echoendoscopie • Gradiant de sensibilité • Biopsie?

18. Insulinome, scanner

19. Insulinome, IRM Hypointense T1 hyperintense T2

20. Insulinome, échoendoscopie

21. Techniques de médecine nucléaire • Octréoscan • Sensibilité 40-60% • Risque hypoglycémie • Si bilan radiologique négatif • A l’étude : • TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) • TEP FDOPA (adultes / enfants) • TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1 • TEP FDG • Peu d’indication • Intérêt diagnostique et thérapeutique

22. Insulinome, octréoscan

23. Insulinome et chirurgie • Traitement de référence • Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteux • En absence de métastase • Techniques : • Après repérage manuel et échographique • Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») • Pancréatectomie gauche • Duodénopancréatectomie • Pancréatectomie médiane • Hépatectomie

24. Duodénopancréatectomie céphalique

25. Insulinome et anapath • Arguments pour une tumeur endocrine • Tumeur différenciée, monomorphe • Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) • Anticorps anti insuline • Arguments de malignité • Extension péripancréatique • Adénopathies / métastases • Embols vasculaires • Grade / différenciation (index mitotique) • Marges de résection • Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)

26. Insulinome, traitement symptomatique • Diazoxide • Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) • EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven Johnson • Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de suivi) • Autres molécules (case reports) • Analogues de la somatostatine • Inhibiteurs de mTOR

27. NEM 1 • A évoquer devant tout insulinome • A rechercher devant : • ATCD familial NEM • Autre tumeur du spectre • Patient <40ans • Insulinomes multiples • Récurrence post chirurgicale

28. Spectre des NEM1 • Hyperparathyroïdie primaire • Tumeur hypophysaire • Tumeur pancréatique endocrine • Tumeur endocrine thymique ou bronchique • Tumeur corticosurrénalienne

29. Hypoglycémie auto immune • Hypoglycémie sur anticorps anti insuline • En absence insulinothérapie animale • Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole) • Contexte : • Hypoglycémie habituellement post prandiale • Hyperglycémie • Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence d’anticorps anti insuline • Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs

30. Hypoglycémie auto immune • Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline • Contexte : • Insulinorésistance extrême • Pathologie auto immune associée • Mode de révélation : • Hyperglycémie avec insulinorésistance • Episodes d’hypoglycémie • Activité agoniste partiel • Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps anti récepteur de l’insuline • Traitement : corticothérapie

31. Hypoglycémie réactionnelle post prandiale • Fréquence? • Methodes diagnostiques, la galère • Physiopathologie : • Hyperinsulinisme relatif • Hypersensibilité à l’insuline • Défaut de contre régulation • Glycosurie • Traitement : • Diététique • Inhibiteurs de l’alpha glucosidase