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INTOXICATION AU PARACETAMOL: DIAGNOSTIC ,TRAITEMENT

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    1. INTOXICATION AU PARACETAMOL: DIAGNOSTIC ,TRAITEMENT

    2. INTRODUCTION Antalgique , antipyrtique ( pallier 1 ) Indications larges , utilisation courante Multiplicit des spcialits et des formes associes Facilit daccs Apparente innocuit頻 pour le grand public Ingestion massive : mortelle

    3. EPIDEMIOLOGIE ( 1 ) Deux circonstances : - intoxication volontaire - surdosage accidentel 2006 : 18 344 intoxications mdicamenteuses volontaires en France ( CAP) 10 % : paractamol ( 1re position )

    4. EPIDEMIOLOGIE ( 2 ) Gravit : HEPATIQUE USA et Royaume Uni , 2005 : - 1re cause de dfaillance hpatique aigue - 30 % de dcs - 10 % de transplantation hpatique

    5. PHARMACOLOGIE Administration orale : absorption rapide (grle) Pic plasmatique : 15 min 2h Demie vie : 1h 3 h Mtabolisme hpatique Elimination rnale : mtabolites glucuro et sulfuro- conjugus

    6. PHARMACOLOGIE ( 2 ) Dose thrapeutique : - adulte : 3 4 g / j - enfant : 60 mg / kg / j en 4 6 prises Dose toxique : - adulte : 150 mg / kg - enfant : 200 mg / kg

    7. PHYSIOPATHOLOGIE

    8. ATTEINTE HEPATIQUE Consommation du glutathion rduit : libration de NAPQI Liaisons covalentes aux protines hpatiques Dgradation des lipides membranaires Perturbation de lhomostasie calcique NECROSE CENTRO LOBULAIRE

    9. ATTEINTE RENALE Rare : 2 % des cas ( mais 50 % si hpatite grave ) Ncrose tubulaire aigue : mtabolites nphrotoxiques Insuffisance rnale aigue fonctionnelle

    10. ATTEINTES RARES Pancratite aigue Myocardite Pricardite Troubles de la conduction

    11. TABLEAU CLINIQUE HDM : IMV ou surdosage accidentel ( danger des prises rptes ) Dater la prise +++ ( pronostic et traitement ) Intervalle libre : asymptomatique phase prcoce

    12. TABLEAU CLINIQUE ( 2 ) Symptmes digestifs : nauses , vomissements Douleur hypochondre droit : hpatite Atteinte neurologique : encphalopathie hpatique Troubles de la coagulation Atteinte rnale : oligoanurie , douleurs lombaires bilatrales

    13. TABLEAU CLINIQUE ( 3 ) Formes graves : HEPATITE FULMINANTE J3 J6 Ictre Troubles de lhmostase et CIVD IRA Encphalopathie et coma Acidose lactique DECES : 30 40 %

    14. PARACLINIQUE Transaminases , bilirubine , TP , facteur V : - admission - H12 - quotidien selon gravit Elvation des transaminases : ds H12 H24 Pic J3

    15. PARACLINIQUE ( 2 ) Cratininmie , ure Lactate avant et aprs dchoquage ( intrt pronostic ) Surveillance glycmique Dosage de la PARACETAMOLEMIE

    16. PARACETAMOLEMIE Intrt diagnostique et pronostique ( risque dhpatite ) Ininterprtable avant H4 Rpter le dosage 4 heures aprs intoxication impossible dater ( calcul de la demie vie dlimination ) Contacter le CAP

    17. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Lavage gastrique : pas dintrt prouv Charbon activ : dans les 2 h ( 1 dose de 50 g ) Traitement symptomatique de lIHC Epuration extra rnale si IRA grave

    18. TRAITEMENT SPECIFIQUE N- ACETYLCYSTEINE

    19. QUI TRAITER ? Normogramme de Rumack et Matthew

    20. FACTEURS DE RISQUE Age Dnutrition OH chronique Traitements inducteurs enzymatiques du CYP450 2 E1 Co ingestions mdicamenteuses Ingestion OH aigue : facteur protecteur ?

    21. NORMOGRAMME MODIFIE

    22. LIMITES DU NORMOGRAMME Heure dingestion inconnue Ingestions aigues rapproches Administration rptes de fortes doses ( algies dentaires +++ ) Ralentisseur du transit Dlai ingestion-prlvement > 24 h

    23. COMMENT TRAITER ? TRAITEMENT PRECOCE : AVANT 10 H Formes orales : ampoules ou sachets Forme IV : Fluimucil

    24. ORAL OU IV ? Forme orale : - passage rapide par le foie - contraignant ( nombre de sachets ) - gout dsagrable Forme IV : - vomissements - troubles de la conscience - insuffisance hpato-cellulaire

    25. ORAL OU IV ?

    26. PROTOCOLE D ADMINISTRATION

    27. EFFETS SECONDAIRES Type anaphylactoide ( histamino libration ) 2 3 % Peu svres : flush , prurit , rash , urticaire Vomissements : forme orale Plus graves : bronchospasme , oedeme angioneurotique , hypo TA Asthme : facteur de risque

    28. EFFETS SECONDAIRES ( 2 ) Ralentir la dose de charge I V : 60 minutes ( au lieu de 15 ) Anti H1 , antimtique Raction svre : arrt temporaire ( 1 h ) et traitement symptomatique ( bta 2 + , corticoides )

    29. ALGORYTHME DECISIONNEL

    30. INGESTIONS REPETEES Doses supra thrapeutiques : douleurs dentaires Hospitalisation et N actylcystine si : - dose > 10 g ou 200 mg /kg durant 24 h - dose > 6 g ou 150 mg /kg/j durant 48 h ou plus

    31. PRISE EN CHARGE TARDIVE Harrison et al, Lancet 1990 : Improved outcome of paracetamol induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine Limite la gravit de latteinte hpatique jusqu H 36

    32. POURSUITE DU TRAITEMENT N-Actylcystine 300 mg/kg/j : - atteinte hpatique - atteinte rnale - acidose mtabolique Jusqu amlioration du tableau ( paractamolmie indtectable, normalisation des transaminases )

    33. FACTEURS PRONOSTIQUES Kings College : pH < 7,3 ou TP < 10 % ( INR > 6.5 ) et crat > 300 mol / L et encephalopathie grade 3 ou 4 pendant 24 h CRITERES DE GREFFE HEPATIQUE

    34. FACTEURS PRONOSTIQUES ( 2 )

    35. HEPATITE FULMINANTE Transfert vers un centre de transplantation Listage en urgence Mesures de ranimation symptomatique Technique de support hpatique en attendant ( MARS )

    36. CONCLUSION Une des 1re causes dintoxications mdicamenteuses volontaires Nombre moins important en Europe depuis la limitation du nombre de cp par boite ( 8g ) Rapidit de la PEC < 10 h N- Actylcystine selon normogramme France : forme IV ++ Hpatite fulminante et acidose grave : mortalit jusqu 85 % en labsence de transplantation