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Méningites bactériennes communautaires graves

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Méningites bactériennes communautaires graves Quelle est la situation épidémiologique? CAT diagnostique initiale? Base et rationnel du traitement antibiotique initial? Place des corticoïdes? Traitement initial et réadapatation à 48 heures Physiopathologie Pénétration

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
m ningites bact riennes communautaires graves
Méningites bactériennes communautaires graves
  • Quelle est la situation épidémiologique?
  • CAT diagnostique initiale?
  • Base et rationnel du traitement antibiotique initial?
  • Place des corticoïdes?
  • Traitement initial et réadapatation à 48 heures
physiopathologie
Physiopathologie
  • Pénétration
      • Bactériémie ou contiguïté: rupture de la barrière hémato-méningée: plexus choroïdes
      • Franchissement des méninges
  • Inflammation de l'espace sous-arachnoidien
      • Production in situ: TNF, IL1, IL6: recrutement des PN
      • IL8, PAF, C5a, molécules d'adhésion (sélectines, Intégrines B2, ICAM2): Activation des PN
  • Dysfn des cellules endothéliales
    • (IL1, TNF, PAF, Pg, NO, Radicaux libres)
  • Altération de la barrière hématoméningée
    • Oedeme vasogénique
    • Inflammation méningée= vascularite=thrombose=ischémie= diminution du débit sanguin cérébral
physiopathologie oed me c r bral
Physiopathologie: oedème cérébral
  • VASOGENIQUE: perméabilité
  • CYTOTOXIQUE: PN, bactéries
  • INTERSTITIEL: blocage écoulement et résorption du LCR

PIC

P perf céreb

Engagement

m ningites en france
Méningites en France
  • 1,86 cas/100000 habitants

Cas/100000 hab

nombre estim des cas de m ningite en france epibac
Nombre estimé des cas de méningite en France (EPIBAC)

n

Années

Source : Institut de Veille Sanitaire

el ments d orientation avant la pl
Eléments d'orientation avant la PL
  • Pneumocoque:
    • Fréquent
    • ATCD trauma, asplénie
    • Début brutal
    • Coma, sinusite, otite, pneumonie
  • Meningocoque
    • Purpura, jeune adulte, épidémie
  • Listéria
    • > 50 ans
    • Immunodépression
    • Paires crâniennes
    • LCR panaché
  • Hemophilus:
    • Sujets âgés, pathologie ORL chronique
epid miologie m ningocoque
Epidémiologie: Méningocoque
  • Epidémies hiver-printemps
  • Portage naso-pharyngé
      • 3-48 mois: 0.5-1%
      • 14-17 ans: 5%
      • adulte jeune: 20-40%
  • Augmentation du portage
      • communautés
      • sujets contacts (X 20)
      • Sérogroupes A B C D
  • Facteurs favorisants:
      • déficit immunitaires: complément, Ig
pneumocoques facteurs favorisants
Pneumocoques: Facteurs favorisants
  • Portes d'entrée
    • Oreilles, sinus, poumons
    • BRECHE DURE-MERIENNE
  • Facteurs de risque
    • Alcoolisme, cirrhose
    • splénectomies, asplénismes
    • Drepanocytoses, thalassemies
list riose
Listériose
  • > 50 ans
  • 40% déficits immunitaires
    • corticoïdes, greffes, hémopathies
    • cirrhose
  • Origine alimentaire
tdm avant pl
TDM avant PL?

?

HIC

ENGAGEMENT

TDM

Elimine un processus expansif

Recherche abcès,empyème

porte d'entrée

PL retardée n'affecte pas le pntc et peu le diag.

PL

Risque faible

Perte de temps

Bon examen clinique

Anamnèse

Si S. de localisation: HC puis AB puis TDM

m ningites bact riennes lcr
Méningites bactériennes: LCR
  • Leucocytes: 1000-5000/mm3
  • Glycorachie: < 2.2 mmol/L (2/3 des cas) Ratio LCR/sang <30% (70% des cas)
  • Proteinorachie: 1 à 5 g/l
  • Direct positif:
    • AB préalable: 40-60%
    • Pas d'AB: 60-90%
  • Culture positive:
    • AB préalable: <50%
    • Pas d'AB: 70-85%
  • Ag solubles:
    • Méningo: 85-90% (B:55-75%)
    • Pneumo: 82%
    • H. influenzae B: 90%
m ningites bact riennes et mortalit
Méningites bactériennes et mortalité

n

120

40

34

19

172

186

135

DC spécif.

25

10

21

11

21

18

17

Hosp DC

28

10

32

11

24

26

24

%

Pneumocoques

Meningocoques

Listeria

Hemophilus

1962-1970

1971-1979

1980-1988

Durand N Eng J Med 1993

m ningites s pneumoniae mortalit adultes
Méningites à S. pneumoniae: mortalité (adultes)

Auteur Années n mortalité (%)

Durand 1962-1988 120 28

Schuchat 1995 117 21

Aronin 1970-1995 269* 27*

Fiore 1994-1996 109 ** 14

Auburtin 1993-2000 80*** 25

__________________________________________________________

* Tous germes , ** Enfants + adultes, ***Réanimation

m ningites bact riennes facteurs pronostics
Méningites bactériennes (facteurs pronostics)
  • Age > 60 ans 37% vs 17% OR: 2.1, p<0.001
  • GCS <7 49% vs 16 % OR: 3.0, p<0.001
  • Convulsions 72% vs 18% OR: 4.0, p<0.001
  • NS pour: Raideur de nuque, S. neuro focaux, convulsions tardives, Pression > 45 cm H2O, Glu LCR < 0.4 g/l, Prot LCR > 0.3

Durand N Eng J Med 1993

pronostic des m ningites pneumocoques n 75
Pronostic des méningites à pneumocoques (n=75)

Guérison (%)

50

85

55

86

64

93

69

85

50

89

50

88

54

98

40

89

DC (%)

33

10

25

10

22

5

28

7

38

7

43

8

32

2

60

50

TAS > 80 mmHg

Thrombopénie

Rep Ordres simples

EdM convulsif

Coma

Hémiplégie

VMeca

Oedème TDM

p=0.06

p=0.04

p<0.01

p>0.1

p<0.01

p=0.02

p<0.001

p=0.02

p>0.1

p>0.1

p=0.03

p=0.05

p=0.01

p=0.03

p=0.001

p<0.01

Stahl 96

factors associated with in hospital mortality
Factors associated with in-hospital mortality

Variable aOR 95%CI p

Platelets < 100G/l 32.7 3.2-332.5 0.003

Arterial pH >7.47 33.1 3.4-319.7 0,002

Mechanical ventilation 48.8 2.6-901.5 0.009

Use of steroids* 0.069 0.005-0.9810.048

________________________________________________________* When forced into the model Auburtinet al. AJRCCM 2002

mod le pronostic
Modèle pronostic
  • 269 patients / bicentrique
  • Survie sans séquelles: 61%
  • Séquelles: 11%/ DC: 27 %
  • Pneumo 48%, Meningo 15%, Listeria 6%
  • 3 variables pronostiques
    • Hypotension: adj OR: 2.75 (1.22-6.18)
    • Altération conscience adj OR: 6.56 (1.71-25.2)
    • Convulsions: adj OR: 4.42 (1.56-12.5)

Aronin Ann Intern Med 1998; 129:862

antibioth rapie initiale
Antibiothérapie initiale
  • 227 patients dont le nombre de Fdr n'augmente pas

Evolution défavorable

13,6 heures

4,5 heures

5,2 heures

Evolution favorable

6 heures

3,4 heures

4,2 heures

P value

0.08

>0.2

>0.2

Pas de fdr (35)

1 fdr (159)

>1 fdr (33)

Aronin Ann Intern Med 1998;129:862

pr cocit du traitement
Précocité du traitement

Délai d'initiation du traitement en cas de suspicion de méningite bactérienne (122cas)

Médiane: 3 heures

Bregenzer: ICAAC 96

TDM + PL avant AB

21 (51%)

19/21

604 (161)

PL avant AB

13(32%)

13/13

140 (13)

AB avant PL et TDM

5 (12%)

5/5

202 (32)

N

HC ou LCR +

Délai (mn)

DC 2/27 (< 4 heures) et 5/14 (>4 heures) p=0.035

m ningites bact riennes et sequelles
Méningites bactériennes et Sequelles

Pays industrialisés

83.6

4.2

2.0

3.5

4.2

10.5

5.1

Pays en developpement

73.5

4.8

5

3.5

5.0

11.1

3.3

%

Aucun

Retard mental

Retard profond

Paralysie

Déficit du developpt

Troubles audition

Surdité profonde

Baraff 1993

combien d antibiotiques
Combien d'antibiotiques?
  • Rôle faible de la phagocytose
    • animaux neutropéniques vs normaux (Ernst 83)
  • Milieu à multiplication bactérienne faible
    • bactéricidie plus difficile à obtenir
  • Effet bactériostatique insuffisant
  • Quel mutiple de la CMB?
    • Ceftriaxone et E coli
      • 1-3 X bactériostase
      • 3-10 X bactéricide constant
      • > 10 X bactéricidie élevée
    • Résultats voisins avec S pneumoniae et d'autres B lactamines
  • Nous savons que la vitesse de bactéricidie optimale in vivo n'est obtenue que pour des concentrations rachidiennes d'antibiotiques de 10 à 30 fois la CMB (JM Decazes)
    • (Faux pour les quinolones, la ripampicine)
amoxicillin experimental meningitis caused by sp
Amoxicillin: experimental meningitis caused by SP

MBC Dosage CSF conc.  Log CFU/ml

(mg/l) (mg/kg) (mg/l) (CSF/h)

0.015 50 5.8 (x 386*) - 0.60

0.25 50 5.2 (x 21*) - 0.55

2 50 6.2 (x 3*) - 0.29

______________________________________________________

* x CMB From Decazes et al. 1994

diffusion de certains antibiotiques
Diffusion de certains antibiotiques

Méningite?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

% de pénétration

18%

10%

12%

9%

15 à 50%

18%

52 à 60%

TMP 18%, SMX 12%

4%

43%

Peni G

Amoxi

cefotaxime

ceftriaxone

Imipeneme

Vancomycine

Pefloxacine

Cotrimoxazole

Rifampicine (PO)

Metronidazole (PO)

Garaffo Pyrexie 1999

concentrations critiques des lactamines
Concentrations critiques des -lactamines

Antibiotiques Concentrations critiques (mg/L)

CA-SFM NCCLS

S R S R

Pénicilline <0,06 >1 <0,06 >1

Amoxicilline < 0,5 >2 < 0,5 >1

CTX/CRX < 0,5 >2 < 0,5 >1

______________________________________________________

D’après Chardon H, et al. MMI 2002

penetration of atb into the csf in humans
Penetration of ATB into the CSF in humans

Antibiotics CSF conc. (mg/l) NSSP : MIC (mg/l)

Amoxicillin 2-10 0.125-4

Cefotaxime 1-20 1- 4

Ceftriaxone 2-25 1- 4

Imipenem 0.5-10 < 0.5

Vancomycin 1-5 0.25-0.5

Rifampin 1-3 < 0.125

m ningocoques de sensibilit r duite la p nicilline g
Méningocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G*

%

* CMI > 0,125 mg/l Alonso et al. (CNRM)

m ningocoques de sensibilit r duite la p nicilline g32
Méningocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G

n

CMI >0,25

AMX/CTX

143 souches

CMI (mg/l)

Alonso et al. (CNRM 2000)

slide35

Quotient inhibiteur du LCR pour les pneumocoques.

Val crit.

S: £ 0.5

R: >2

S: £ 0.5

R: >2

S: £ 0.5

R: >2

S: £ 4

R: >16

S: £ 4

R: >16

S: £ 32

R: >32

Conc.

LCR (mg/l)

2

2

4

2

1.5

30

QI 90

(Peni S)

£ 0.06

62

250

125

8

12

1

QI90

(Peni RI)

0.12 à 1

2

16

4

8

12

0.5

QI90

peni R

>1

1

8

2

8

12

0.5

Amox

Imipenem

Ceftriaxone Cefotaxime

Vanco

Rifamp

Fosfo

facteur de risque d infection invasive pneumocoque de sensibilit diminu e la p nicilline
Facteur de risque d'infection invasive à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
  • Age < 15 ans
  • Utilisation préalable d'une bêtalactamine Bêtalactamine dans les 3 ou 6 mois
  • Hospitalisation préalable dans les 3 mois
  • Acquisition nosocomiale
  • Corticothérapie au long cours
  • Immunodépression
  • Infection par le VIH

Wolff M - Med Mal Inf 1996

linezolid
Linezolid
  • CMI vis à vis de S. pneumoniae: 0,5-1mg/l
  • Concentrations sériques après 600 mg: 12-25 mg/l
  • Diffusion méningée: 70%
  • Activité comparable à vanco+ ceftriaxone dans la méningite expérimentale à S. pneumoniae R.
  • Pas d’expérience clinique sauf un cas de guérison d’une méningite à ERV (Zeana et al. CID 2001)

Sérum (H7) LCR

7,32 mg/ 5,4 mg/

associations vs pdsp
Associations VS PDSP
  • Discordance in vivo in vitro (Rifampicine)
  • Méningite expérimentale
    • En règle synergie:
      • C3G + Vanco
      • C3G + Rifamp.
      • C3G + fosfo
  • Activité bactéricide du LCR d'enfants traités pour méningites
    • CTRX < CTRX + Vanco ou CTRX + Rifampicine
vanco en perf continue
Vanco en perf. continue
  • Méningite à staphylocoques
  • Barois 88: 24 enfants: 40 mg/kg/j
    • sérum: 10-30 mg/L, LCR: 3 mg/L, guérison 22/24
  • Brinquin 93: 8 adultes 50 mg/kg/j
    • sérum19 mg/L, LCR: 6 mg/L, guérison 8/8
  • Albanèse 94: 11 adultes 15 mg/kg charge puis 50-60 mg/Kg/j
    • sérum: 28 mg/L, LCR: 11 mg/L (si méningite)
voie intrath cale
Voie intrathécale?
  • Ceftriaxone IT (100X CMI) ne stérilise pas une méningite à E coli alors que CTX IV (10 X CMI) le fait. (rôle du cortex et du tissus méningé dans la réplication bactérienne?)
  • Aminosides IT et lésions histologiques cérébro-méningée
  • Aminosides et vancomycine pénètrent si les méninges sont fortement emflammées

Abandon?

traitement symptomatique
Traitement symptomatique
  • Traitement de l'oedème cérébral
  • Intubation précoce
  • Natrémie
  • Diminuer la température
  • Anticonvulsivants
m ningites graves traitements du futur
Méningites graves : traitements du futur ?
  • Modulation cytokines et chemokines
  • Ani-oxydants
  • N-Methyl D-Aspartate (inhibition de la production de TNF 
  • Inhibiteurs des métalloproteinases matricielles : MMP-8 et MMP-9
  • ??????
chimio prophylaxie des m ningococcies
Chimio-prophylaxie des méningococcies

Qui ? sujets contacts

  • Personnes vivant sous le même toit (dans les 10 j)
  • Personnes exposées aux sécrétions oro-pharyngées (dans les 10j)
  • Manœuvres de réanimation/examen rapproché du pharynx sans masque de protection

D’après Circulaire DGS 8.11.2001

chimio prophylaxie des m ningococcies45
Chimio-prophylaxie des méningococcies

Comment ?

  • Rifampicine: 600 mg x 2 pendant 48 h
  • - CI: grossesse, maladie hépatique sévère, hypersensibiliré
    • - Effets secondaires: coloration des lentilles de contact, interactions avec les contraceptifs oraux
  • Alternative
  • - Spiramycine: 3 MU x 2 pendant 5 j
  • - Ciprofloxacine: 500 mg une fois
  • - Ceftriaxone (grossesse): 250 mg IM une fois
cortico des et m ningites bact riennes
Corticoïdes et méningites bactériennes
  • Dans les modèles animaux:
    • Diminution de l'oedème cérébral (DXM ++)
    • Inhibition de la production de TNF (si administré avant la libération d'endotoxines)
    • Diminution de la synthèse d'IL-1
    • Inhibition de la phospholipase A2 (protanoïdes, leucotriènes)
  • Chez les malades:
    • Diminution rapide
      • des lactates
      • du TNF
dexamethasone et m ningites bact riennes
Dexamethasone et méningites bactériennes
  • Métanalyse 11 études . Surtout enfants

DXT

8/260

7/81

Contrôle

27/233

17/97

Troubles sévères

Audition

0.31 (0.14-0.69)

0.52 (0.17-1.46)

Hemophilus B

Pneumocoques

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

dexamethasone et m ningites bact riennes48
Dexamethasone et méningites bactériennes
  • Metanalyse 11 études . Surtout enfants

DXT

25/390

Controle

38/367

Déficits neuro. autres

0.59 (0.34-1.02)

1.14 (0.32-4.09)

0.62 (0.26-1.48)

Total

Pneumocoques

Hemophilus B

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

dexamethasone et m ningites bact riennes d lai administration
Dexamethasone et méningites bactériennes: délai administration
  • Metanalyse 11 études . Surtout enfants

Tout déficit

0.23(0.04-1.05)

1.36(0.38-4.89)

Audition

0.53(0.14-1.94)

0.21 (0.08-0.61)

0.09(0.00-0.71)

1.24 (0.3-4.7)

Hemophilus B

Pneumocoques

Précoce

Tardif

Précoce

Tardif

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

dexamethasone et m ningites bact riennes dur e administration
Dexamethasone et méningites bactériennes: durée administration
  • Metanalyse 11 études . Surtout enfants

Tous les déficits neuro %(95% CI)

2 jours

0 (0-8)

3.5 (0-25)

22 (3-60)

3.5 (1-9)

4 jours

1.9(0-10)

15(9-23)

21(11-34)

13.5(9-19)

Contrôle

9.3(3-22)

23(16-32)

33 (22-46)

23.5(18-30)

Meningocoques

Hemophilus B

Pneumocoques

Total

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

dexamethasone et m ningites bact riennes mortalit
Dexamethasone et méningites bactériennes: Mortalité
  • Metanalyse 11 études . Surtout enfants
  • 60% Hemophilus, 15% pneumo, 15% méningo

Mortalité

1.4%

20.5%

OR (95%CI)

0.5(0.04-3.43)

0.58(0.33-1.04)

0.6(0.36-1.00)

Toutes les études (sauf Girgis,Ciana)

Girgis, Ciana

Toutes les études

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

slide52

Girgis Pediatr Inf J 1989

Dexamethasone et méningites bactériennes: Mortalité

Dxm

n=68

49

23

25

3(6.1%)

19

7

12

2(10.5%)

ATB

n=79

59

24

35

6(10.1)

20

10

10

12 (60%)

Enfants > 12 ans et adultes

Meningocoque

Obnubilé

Coma

DC

Pneumocoques

Obnubilé

Coma

DC

Mais retard ATB, Gravité trop importante.....

cortico des et m ningite grave de l adulte
Corticoïdes et méningite grave de l'adulte
  • 60 patients randomisés aveugle
  • 85% réa, 43% ventilés
  • 31 pneumocoques, 18 méningocoques

Dexa + Amox

n=31

74.2%

Placébo + Amox

n=29

51.7%

Guérisons sans séquelles

p=0.071

Un peu plus jeune et moins grave dans le groupe dexa....

Thomas et al Intens care med 1999

cortico des et diffusion m ning e des antibiotiques
Corticoïdes et diffusion méningée des antibiotiques
  • Diminution de l'inflammation
    • Réduction potentielle de la diffusion
  • Méningite expérimentale:
    • Méningite S. pneumoniae: X 10 ampicilline, /2 si methylprednisolone
  • Dans un modèle de méningite à SP:
    • Diminution de la diffusion méningée de vancomycine
    • Diminution de l'activité bactéricide de la ceftriaxone (CMI=1)
    • Diminution de l'efficacité de la vancomycine (CMI =0.25)
    • Diminution de l'efficacité de l'association CTRX-Vanco (CMI=4)
    • Pas de diminution de l'efficacité de l'association CTRX-Rifampicine (CMI=4)
cortico des et diffusion m ning e des ab
Corticoïdes et diffusion méningée des AB
  • Données cliniques quasi nulles
  • Pas d'études ou les concentrations méningées des patients sous corticoïdes aient été systématiquement mesurées
  • Dans les études randomisées sur la dexamethasone:
    • délai de stérilisation identique aux témoins.
  • Probablement pas de conséquence sur des souches sensibles?
  • Potentiellement dangereux si pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.
cortico des et m ningites bact riennes56
Corticoïdes et méningites bactériennes
  • Enfants/ hemophilus OUI, Pneumocoques (OUI)
  • Adultes: Données insuffisantes...
    • Non si risque de PSDP
    • Si Oui:
      • Précoce++
      • Dxm 0.6 mg/Kg/j
      • Courte durée (48 heures)

Mc Intyre et al - JAMA 1997; 278 : 925-931

slide57

Early dexamethasone treatment improves outcome in adult patients with bacterial meningitis: a randomized controlled trial

De Gans et al. ICAAC 2002, San Diego

m thodes 1
Méthodes (1)
  • Etude multicentrique randomisée contrôlée en double aveugle vs placebo
  • Adultes > 16ans avec LCR trouble
  • Exclusions:
    • ATB ou stéroïdes dans les 48 h précédant
    • Traumatisme ou neurochirurgie récents
    • Antécédents de tuberculose ou d’infection fungique
m thodes 2
Méthodes (2)
  • DXM:10 mg toutes les 6h pendant 4 jours: début dans les 20 min. précédant la 1ère dose d’antibiotiques
  • Antibiotique: amoxicilline
  • Critère de jugement principal

Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou séquelles)

  • Critères de jugement secondaires

Mortalité à S8, séquelles neurologiques et auditifs, complications hémorragiques et infectieuses

  • Hypothèse: réduction de 40 à 25% des év. Défavorables

( 150 malades/bras)

r sultats 2
Résultats (2)

DXM Placebo

(n=157) (n=144)

Age 44 + 18 46 + 20

GCS 12 12

Coma 25 23

S. pneumoniae 58 50

N.meningitidis 50 47

Autres 12 17

Pas de germe 37 30

evolution d favorable
Evolution défavorable

%

RR IC 95%

0,59 0,3-0,94

0,50 0,3-0,83

0,75 0,21-2,63

26 52**

15 25 *

8 11

* p=0,03 **p=0,006

mortalit
Mortalité

%

RR IC 95%

0,48 0,24-0,96

0,41 0,19-0,86

1,88 0,76-2,01

14 34

7 15

4 2

d ficits neurologiques
Déficits neurologiques

%

RR IC 95%

0,62 0,36-1,09

0,67 0,33-1,37

complications
Complications

DXM Placebo

Hémorragie, n 2 5

Transfusions 2 4

Infections fungiques 8 4

_______________________________________________

r valuation 48 heures
Réévaluation à 48 heures
  • Pneumocoque:
    • CMI à la peni G< 0.125: Amoxi ou C3G
    • CMI à la peni G> 0.125 > 1: C3G (stop vanco)
    • CMI à la peni G>ou = 1: C3G+Vanco
  • Meningocoque:
    • Amoxy
  • Listéria:
    • Amoxi + genta (cotrimoxazole +- amoxi?)
  • Hemophilus:
    • C3G
pl de contr le
PL de contrôle?
  • Non recommandée si évolution favorable
  • Préférable si CMI >=0.125?
  • Stérilisation du LCR+++
  • Glycorachie normale
  • (dosages éventuels)
tdm apr s pl
TDM après PL
  • Troubles neuro ou infectieux persistants (IRM>TDM)
    • abcès, empyème, ventriculite, thrombophlébite, infarctus, oedème, hydrocéphalie
  • Porte d'entrée: (TDM>IRM)
    • Mastoïdite, otorrhée chronique, sinusites chroniques frontales et ethmoïdo-sphénoïdales
  • Brèche ostéo-durale: (TDM>IRM)
    • Méningite récidivante
    • ATCD AVP, chir de la base.
complications neurologiques
Complications neurologiques
  • HTIC Oedème cérébral Hydrocéphalie Venticulite
  • Convulsions Troubles de conscienceCéphalées Thrombophlébite
  • S. de Loc Accident ischémique Abcès Empyèmes Collections sous-durales
  • Nerfs crâniens Nevrite Labyrinthite
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Durée de traitement antibiotique

  • H. influenzae 7 jours
  • N. meningitidis 7 jours
  • S. pneumoniae 10-14 jours
  • L. monocytogenes* 14-21 jours
  • Bacille Gram - (sauf hemophilus) 21 jours

Quagliarello VJ N Eng J Med 95

cortico des et m ningites tuberculeuses
Corticoïdes et méningites tuberculeuses
  • n= 95, randomisée aveugle
  • 400 mg HSHC 15 jours puis 0.5 mg/kg/j prednisone 2 mois

Corticoïdes

45.3 %

38.5 %

26.2 %

Contrôle

41.3 %

19.2 %

11.1 %

Mortalité

Secq. neuro.

Inf. nosoc.

0.56

NS

<0.05

Abouqal R; SRLF 98

m ningites aseptiques m dicamenteuses
Méningites aseptiques médicamenteuses
  • Diagnostic d'élimination
    • Terrain favorisant: collagenoses, maladies auto-immunes
    • chronologie
    • AINS, Cotrimoxazole, vaccins, immunoglobulines humaines
    • 100 à 500 éléments, (PN ou Lympho)
    • 0,6 à 1,2 G/l de Protides
antibio et snc el ments pharmacocin tiques
Antibio et SNC: Eléments pharmacocinétiques

Diffusion

Dif active

Efflux

Cl du LCR

Vaisseaux

Méninges

L C R

m ningites bact riennes examen direct n gatif
Méningites bactériennes : examen direct négatif
  • Antibiothérapie préalable (<50 % d’ED positifs)
  • Inoculum bactérien faible
  • Infection paraméningée
      • Abcès (TDM)
      • Empyème (TDM/IRM)
      • Endocardite (TDM)
      • Epidurite (IRM)
examen direct n gatif listeria monocytogenes
Examen direct négatif Listeriamonocytogenes ?
  • Incidence faible (60 cas par an en France en 1999).
  • Mais existe….
  • Symptomatologie évocatrice (rhombencéphalite)
  • Mais inconstante (20-50%)
  • LCR typiquement panaché
  • Mais anomalies variables:
  • - Panaché: 25%
  • - Prédominance de PN: 45-50%
  • - Prédominance lymphocytes: 25-30%
examen direct du lcr n gatif
Examen direct du LCR négatif

Traitement Commentaires

Amoxiciline PSDP non pris en compte

C3G + Vancomycine Listeria non prise en compte

Amoxicilline + C3G « Non conventionnel »

examen direct n gatif
Examen direct négatif

Autres candidats (prédominance de PN dans LCR)

- Méningo-encéphalite virale au début ?????

- Méningite tuberculeuse au début ?????