pasientsikkerhetskampanjen 2011 2013 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Pilotprosjekt KK Helse Bergen PowerPoint Presentation
Download Presentation
Pilotprosjekt KK Helse Bergen

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 28

Pilotprosjekt KK Helse Bergen - PowerPoint PPT Presentation


  • 141 Views
  • Uploaded on

Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 . Pilotprosjekt KK Helse Bergen. Innsatsområdet. TRYGG KIRURGI, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner. Innsatsområdet ”Trygg Kirurgi” og Sjekklisten ”Trygg Kirurgi”. Mål.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Pilotprosjekt KK Helse Bergen' - rusti


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
innsatsomr det
Innsatsområdet

TRYGG KIRURGI,

med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

slide3
Innsatsområdet ”Trygg Kirurgi” og

Sjekklisten ”Trygg Kirurgi”

slide4
Mål
  • Redusere antall uønskede hendelser og komplikasjoner ved å styrke infeksjonsforebyggende tiltak
    • Sørge for at alle tiltak fungerer gjennom alle ledd i behandlingskjeden ved kirurgi
    • Kontrollere at pasienten og teamet er klar til operasjon
kvalitetsarbeid
Kvalitetsarbeid

Kvalitetsforbedring har som formål å implementere ny kunnskap/beste praksis eller undersøke om beste praksis følges.

Kvalitetsforbedring er ikke forskning

Samme metode men ulikt formål!

drivere
Drivere
  • Hårfjerning
  • Normotemperatur
  • Antibiotikaprofylakse
  • Sjekkliste for trygg kirurgi
  • Alle er evidensbasert

(vurdert av ekspertgruppe Nasjonalt Kunnskapssenteret)

organisering av pilot
Organisering av pilot
  • Prosjektgruppe
    • Kjernegruppe
      • 2 hygienesykepleiere (prosessledere)
      • 5 ledere og nøkkelpersoner ved avdelingen
    • Øvrige medlemmer
      • Kvalitetssjef i Helse Bergen
      • Representant for kunnskapssenteret
      • 2 representanter for sentralt sjekklisteprosjekt
slide9

Foto:ErikJohansson

Veien blir til mens en går………

prosessen
Prosessen

Nåsituasjon Forbedring/endring Utprøving Implementering Evaluering/måling

Tverrfaglige planleggingsmøter

Gjennomgang av hvilke enheter som vil bli involvert

Kartlegging av aktuelle pasientforløp og nåsituasjonen

Utarbeide driverdiagram

Sjekklisten for trygg kirurgi

Mini-audit på de aktuelle enhetene

Skriftlige retningslinjer, prosedyrer og sjekklister utarbeides eller revideres

korrigering av avvik

4

3

5

2

1

sjekklisten safe surgery
Sjekklisten “Safe Surgery”
  • Kontroll av
    • forberedelse
    • Identifisere risiko
  • Styrke teamet
    • mot felles mål

Anne-Mette Espe

2011

kartlegging av pasientforl p
Kartlegging av pasientforløp

informasjon før innleggelse

sengepost

forberedelse operasjon og anestesi

operasjon

postoperativ

operasjon

postoperativ

innledning

sengepost

innleggelse

Bilde: Pasientfokusert Redesign Ringerike Sykehus 2001

slide14

Børste

Tau

Slange

Tre

Bløt masse

mini audit
Mini-audit
  • Hvorfor?
    • stemmer virkeligheten med det lederne sier?
  • Hva?
    • dokumentasjon av nødvendige rutiner
  • Hvor?
    • sengeposter, anestesienhet, operasjonsstuen og postoperativ enhet
  • Hvordan?
    • samtale med leder
    • intervju av tre ansatte ved hver enhet
    • rapport om hva som må korrigeres
  • Når?
    • før endring
    • 2 mnd. etter endring
    • 6 mnd. etter endring
good intensions
Good intensions…

Here comes

the airplane!

Airplane food

tastes like crap!

hva skal vi m le og rapportere
Hva skal vi måle og rapportere?

Sjekklisten brukt

Temperatur målt – varmebevarende tiltak iverksatt

Håfjerning utført

Riktig antibiotikaprofylakse gitt innenfor rett tidspunkt

m linger har det hjulpet
Målinger – har det hjulpet?
  • Bruk av sjekklisten og evt. prosedyreavvik
    • registreres i operasjonsplanleggingssystemet
  • Postoperative infeksjoner
    • løpende registrering i sykehusets system
  • Globale målinger på sykehuset
    • pasientskader (GTT)
    • 30 dagers sykehusdødelighet
    • mm
kontrollpunkt

Standard pasientforløp:

Kontrollpunkt

Pasient

Innleggelse

Senge-post

Opr.-stue

Post-

operativ

Senge-post

Utskr

Utskr.30.dag

erfaringer
Erfaringer
  • Ledelsesforankring
  • Engasjerte deltakere
  • Audit ga stor innsikt i status
  • Kunnskapshull ble avdekket
  • Oppdateringsbehov av prosedyreverk påvist
  • Flere forhold i arbeidsflyt ble forbedret
  • Vanskelig for legene å komme fri fra pasientbehandlingen, men stor interesse
bruk av sjekkliste 96 4
Bruk av sjekkliste: 96,4%

578 inngrep totalt 3.1.11- 8.3.11

21 (3,6%) Ikke utført

26 (4,5%) Kun ved avslutning

75 (13,0%) Kun før

456 (78,9%) Før og etter

bruk av sjekkliste ved kk 73
Bruk av sjekkliste ved KK: 73%

2048 inngrep totalt 3.1.11- 31.8.11

255 (12%) Ikke utført

91 (4%) Kun ved avslutning

43 (2%) Kun før

1368 (67%) Før og etter

slide24

Ved hysterektomier viser foreløpige tall en reduksjon av infeksjonsforekomsten

fra 13,1% høsten 2010 til 3,9% høsten 2011.

veien videre
Veien videre……

Alle opererende avdelinger

slide27

It's easier with a round wheel !

I know, but I don't have time to change it!

Anne-Mette Espe

2012