卒中单元研究进展 Progressive Study of Stroke Unit

1. 卒中单元研究进展 Progressive Study of Stroke Unit 北京天坛医院 神经内科

2. 内容摘要 • 卒中单元的特色 • 卒中单元的治疗 • 卒中单元的优越性 • 近期疗效 • 远期疗效 • 生活质量 • 卒中单元疗效的产生机制 • 卒中单元花费-效果分析

3. 我国卒中治疗现状 • 1997年在多国17个监测人群中，北京男性（35~64岁）年均脑卒中事件发生率居第五位，女性居第二位。在6年监测期间年发病率变化不大。而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。 • 我国1998年的调查显示脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。全国每年死亡人数超过100万，幸存的患者75%以上留有不同程度的残疾。

4. 卒中治疗的目标 • 患者在卒中后获得安全而有效的最大改善

5. 发展卒中单元的临床意义 • 现代的临床治疗已进入“循证医学”时代。Meta 分析发现在目前脑血管病的治疗中，最有效的方法是卒中单元（OR值为0.71），其次是溶栓（OR值为0.83）、抗血小板（OR值为0.95）和抗凝（OR值为0.99）。 • OR是指接受干预病人组中不良结果发生率/对照组中不良结果发生率。 • OR<1，提示干预组结果好

6. 卒中单元的定义 • 卒中单元的定义不十分统一，包括以下3种： • 一个专门小组，具有卒中治疗专业知识，负责整个医院卒中患者的会诊，无专门病房。 • 医院中有专门为卒中患者提供床位的特殊地区，并由专门小组负责。 • 医院内限定一个为卒中患者设计的地区，给需要的患者提供康复服务和专业监护。

7. 卒中单元与重症监护单元的比较 • 卒中单元不包括ICU所有特征，两者有交叉。 • 关键是他们有处理卒中患者的训练和专长。 • 大部分卒中患者不需要典型的ICU服务。 • 在何处监测卒中患者取决于成员水平和单元心血管监测能力。

8. 卒中单元的特点 • 专门培训的工作人员、医疗小组及患者亲属的共同参与。卒中单元中，早期系统性的康复治疗及康复方案的个体化是卒中康复的基础。

9. 卒中单元和传统病房比较（一）

10. 卒中单元和传统病房比较（二）

11. 卒中单元和传统病房比较（三）

12. 卒中单元和传统病房比较（四）

13. 卒中单元干预特征 • 与专业培训康复结合。研究组全体成员对卒中或康复有兴趣专长。 • 在康复中给看护者提供常规知识。

14. 核心特征 • 专业组成员经过培训，如：医疗、护理和治疗人员（通常包括理疗、职业的治疗、语言治疗、社会工作者）。 • 专业组成员每周至少开一次联席会议。

15. 卒中小组的成员 • 医生、理疗师、专业治疗师、语言训练师、神经-心理医生、护士、护工 。

16. 卒中单元干预类型（一） • 专门卒中单元——专门卒中病房或卒中小组专门治疗卒中患者，提供单一疾病的特别服务。这种服务基于专门病房或包括一个移动的小组。 • 急性卒中单元，收治急性期患者，但是早期出院（通常7天以内）。 • 康复卒中单元，收治发病7天后或更长的患者，主要是康复。 • 综合卒中单元（如急性和康复联合），收治急性期患者，有时也提供康复。

17. 卒中单元干预类型（二） • 混和评定/康复单元——致力于伤残疾病的评定和康复的一个病房或移动小组，提供普通的伤残康复服务，但不包括治疗患者。

18. 不同国家模式选择 • 大多数的欧洲国家卒中单元为混和性的卒中病房； • 美国一些卒中单元仅处理超急性期（卒中发作后几天）或亚急性期（病后第2周~第4周）的患者。

19. 卒中单元 • 一般6~15张床，一些混和康复单元最多30张床。 • 患者选择标准 所有卒中患者。 • 住院时间 受床位数、周转率影响。

20. 卒中单元的治疗（一） • 治疗小组 至少每周开会一次。会议内容是把患者情况介绍给治疗小组，讨论病情，根据每个患者的主要问题制定长短期康复目标。 • 卒中单元治疗专业组成员应当在患者住院1周内就积极与患者、家属、看护者接触。看护者应参与治疗，受到技能培训，协助观察病情变化。

21. 卒中单元的治疗（二） • 治疗途径： • 医生询问病史、体检，确定神经损害，常规检查：血常规、血生化、CT。有些患者还进行颈动脉超声、ECG、MRI检查。 • 按脑血管病诊疗常规进行治疗（血压、体温、溶栓、抗血小板、抗凝、早期应用抗生素、合并症的监测与治疗等） 。

22. 卒中单元的治疗（三） • 护士进行一般护理、测血压、观察吞咽情况，保持正确的体位，规律观察气道、营养状态、大便、皮肤状况。 护士在治疗小组和患者之间的联系上有重要作用。其它治疗成员评估患者的损伤和残疾情况。 • 患者入院24小时常规进行理疗，每天30~60分钟。 • 专业治疗每天20~40分钟。

23. 卒中单元的治疗（四） • 评价指标： 包括残损SSS，残疾BI，残障 RS ，生活质量，Frenchay活动指数等。

24. 卒中单元的治疗（五） • 教育培训：是卒中单元的重要特点。包括病例讨论、每周进行非正式的培训活动、每年进行1~6天的正式培训。

25. 康 复 • 预防、诊断、治疗伴发疾病及合并症； • 训练患者达到最大程度的功能独立； • 促进患者及家庭成员的心理适应力； • 促进患者重返社区，预防继发残疾，包括重新开始家庭生活、娱乐及职业活动； • 根据残疾状况，提高生活质量； • 预防卒中复发及其他血管性疾病，如卒中患者常伴发的心肌梗塞。

26. 康复医疗的基本条件 • 患者必须病情稳定，有明显的功能残疾以及具有学习能力。 • 有一个能耐受康复训练最基本的体力。

27. 康复医疗是主动的过程 • 应从急性期开始。对有残疾者制定全面计划，提供康复服务，回到社区后仍应继续进行 • 应给卒中患者提供各种机会，以帮助其恢复病前生活 • 卒中康复医疗的基础是精心设计康复治疗计划，按照不同的患者，选择不同的康复机构，给予相应的康复服务

28. 卒中单元的疗效 （一）Meta分析 • 卒中单元与传统卒中病房比较 • 死亡（平均随访12个月，6周~12月）。 • 在20个试验中有15个在卒中病房降低，OR=0.83（p<0.05） • 试验之间无明显差异。

29. 卒中单元的疗效（二） • 死亡或专业机构护理（平均卒中后1年） • OR=0.77（p<0.0001） • 死亡和生活不能自理 • OR=0.75（p<0.001）

30. 卒中单元的疗效（三） • 患者生活质量 • 卒中单元的幸存者比对照组有改善 • 住院或专业机构护理时间 • 在卒中单元住院时间略有减少。（p<0.05） • 相当于减少住院时间2~11天。

31. 卒中单元的疗效（四） • 卒中单元与传统病房治疗的比较——亚组分析。 • 患者特点的亚组分析 • 依据患者的年龄、性别（男/女）、原卒中严重程度： • OR（死亡或专业机构护理） • <75岁 0.77 ；>75岁 0.71 • 男 0.66 ；女 0.77 • 轻度0.84；中度0.73；重度0.58

32. 卒中单元的疗效（五） • 服务特点的亚组分析 • 卒中单元治疗的患者同传统卒中病房治疗比较 • 三个不同的治疗模式（综合卒中病房、康复卒中病房、混合评价/康复病房）比传统卒中病房更有效。

33. 卒中单元的疗效（六） • 卒中单元明显受益限于干预时间超过一周的试验中。 • 急性期住院治疗：OR =0.77。发病一段时间住院治疗OR =0.69。

34. 卒中单元的疗效（七） • 不同模式卒中单元的比较 • 死亡率 • 急性卒中病房的死亡与混合评价/康复病房比较，OR没有显著的统计学差异。 • 在康复卒中单元死亡有减少的倾向。 • 死亡或专业机构护理 • 再一次出现了急性卒中单元比混合评价/康复单元效果差的倾向 • 康复卒中病房更有效。

35. 卒中单元的疗效（八） • 死亡或生活自理 • 急性卒中单元比混合评价/康复单元效果差的倾向 • 但康复卒中病房更有效。 • 住院时间：没有明显差异。

36. Meta 分析结论 • 患者接受卒中单元治疗比传统卒中病房生存率高，生活能自理的多，康复回归家庭的多。 • 亚组分析 • 亚组分析提示卒中单元的益处不局限于任何一亚组的患者或卒中单元模式。 • 不同类型的卒中单元分析的结果提示在专门卒中单元设置比混合评价/康复单元可能更好。

37. 卒中单元远期疗效（一） • 对卒中单元治疗的患者随访18个月 • 最初10天，卒中单元死亡率8.7%，传统卒中病房死亡率15.1%（p=0.00119）； • 1年生存率卒中单元70.6%，传统卒中病房64.6%（p=0.026）； • 18月生存率卒中单元65.1%，传统卒中病房58.0%，（p=0.021）；

38. 卒中单元远期疗效（二） • 随访3年 • 1年、2年、3年的死亡率从19%减少到15%、9%； • 患者出院回家比例从55%增加到64%、68%； • 有患者预后改善，死亡率降低的趋势，没有明显住院时间改变。

39. 卒中单元远期疗效（三） • 对卒中单元治疗的患者随访5年： • 一年死亡率39%（传统卒中病房）：32%（卒中单元）（p=0.01）。这种差异5年后仍存在（71%：64%，p=0.02）。 • 卒中单元治疗减少了相对死亡率40%（OR 0.60；p<0.01） • 与年龄、性别、卒中严重程度和合并症无关。

40. 卒中单元远期疗效（四） • 对卒中单元治疗的患者随访10年： • 卒中单元在卒中10年后改善生存率和功能状态，增加回归家庭的人数，混和急性/康复卒中单元有远期疗效。

41. 有或无卒中单元服务的医院结果 • 13个医院≥85%的患者收在卒中单元，11个医院≥85%的患者收在普通病房。 • ≥85%的患者在卒中单元治疗的天数明显少。 • 在卒中单元治疗占大多数的医院，病死率低。 • 这两种病死率的不同在随访3个月时仍存在。

42. 生活质量 （一） • 卒中单元改善远期生活质量 • NHP调查结果卒中单元患者的肌力、情感反应、社会孤独感、身体活动和睡眠比普通病房问题少。 • FAI测评结果卒中单元患者FAI高。 • VAS结果提示患者对自己生活质量的评定卒中单元好于普通病房组。

43. 生活质量（二） • 卒中单元预后好来自卒中单元最初的治疗。卒中单元标准的系统治疗和康复在卒中急性期提高了患者的远期生活质量，与卒中单元功能恢复好有一定关系。 • 卒中单元非常强调心理支持：与所有的患者密切接触，个体化治疗改善功能恢复，鼓励他们尽管有损伤和残疾也要重返积极的生活。这样的治疗加强了社会和心理支持，而这正是生活质量的重要方面。

44. 疗效产生机制 • 标准诊断和治疗 • 减少合并症 • 康复治疗 • 工作人员与患者密切的关系及家属的积极参与，产生较好的心理效果。 • 改善严重卒中患者的结果，减少了死亡率和专业机构护理，使看护者能在家有效照顾卒中后残疾患者。

45. 卒中单元的花费 （一） • 卒中单元的经济分析的重要性日益增加。因为世界范围内的健康使用费用在增长，而卫生资源是有限的。我们需要寻求一种治疗模式，不仅干预有效，而且要以最少的代价获取最大的收益。

46. 卒中单元的花费 （二） • 经济分析方法 • 讨论卒中治疗的主要花费项目 列出引进卒中单元的潜在经济花费和效果 评价卒中单元对这些花费和效果的潜在影响 使用独立客观来源的经济数据，使影响数量化 揭示潜在花费的可靠性 对结果进行解释

47. 卒中单元的花费 （三） • 卒中单元和普通病房不同方面是：

48. 卒中单元的花费（四） • 以社区为基础的前瞻性连续对照研究。 • 结果显示卒中单元治疗组明显减少了住院死亡率（OR=0.50, p<0.001），6个月死亡率（OR=0.57, p=0.002），一年死亡率（OR=0.59, p=0.003），尽管卒中单元死亡率低（p<0.001），住院时间（包括康复）也显著减少了30%。

49. 卒中单元的花费 （五） • TIA和缺血性卒中的患者花费效果比的最优治疗是卒中单元。 • 系统回顾的经济分析表明，卒中单元更经济。

50. 卒中单元的花费 （六） • 研究方法举例（13个国家的1446位卒中患者研究） • 方法：卒中患者至少18岁并在卒中发作后6小时内有真正的神经功能缺损。开始治疗后随访12周。在随机分配前、治疗后、4周及12周分别进行临床评估。神经康复的评价以欧洲卒中评分（ESS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）为基础。试验中的功能康复用Barthel指数和Rankin量表评价。