Cancer og graviditet - PowerPoint PPT Presentation

cancer og graviditet n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Cancer og graviditet PowerPoint Presentation
Download Presentation
Cancer og graviditet

play fullscreen
1 / 56
Cancer og graviditet
170 Views
Download Presentation
ronald
Download Presentation

Cancer og graviditet

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Cancer og graviditet Gruppens medlemmer: Berlac, Janne Foss, Rigshospitalet Ersbøll Anne, Rigshospitalet Grønbeck Lene, Rigshospitalet Langhoff Roos Jens, Rigshospitalet Laursen Lone, Odense Nielsen Birgitte Bruun, ÅUH, Skejby Schmidt Maria Cathrine, ÅUH, Skejby Storgaard Lone, ÅUH, Skejby (tovholder) mail: lonestor@rm.dk Sørensen Morten Bek, Odense Cancer og graviditet

  2. Sidsteår …

  3. 27 årigprimigravida - ønsketgraviditet • Uge 12-13 Nattesvedogfeber op til 38,5 • Uge 15+4 Normal obstetriskultralyd. • Hæmatologiskafd: B-symptomer (feberognattesved), leverpåvirkning, hæmolyse, bipeni, splenomegali: • Virusinfektion? • Hæmolyse? • Lymfom? • Kongenitallidelse (hæmoglobinopati)?

  4. 15+5 MR helkropbestilles - men afslås. Der tagesBrucellaantistoffer. • 15+6 Knoglemarvsbiopsi: malignt B-lymfomejpåvist. Aspirattildyrkning (brucellose?) • 16+0 Negativ Parvovirus. PositivIgM for Ebstein Barr. Tiltagendepeni. Forhøjet LDH, ALAT ogalkphosphase • 16+1 Håberdetermononucleose – afventer PCR – fortsatfebril op til 39,9.

  5. 16+3 Afventerinfektionsmedicinsktilsyn – hvisikkebedring – da MR. Tilsyn: Trodsnormaleimmunglobulinermå man udelukke: Leishmaniasis, Babesiose, CoxiellaogTularæmi, samtgentagebloddyrkninger. • 16+6 Uforandretmedtaget. Rtglægeranbefalergentagelseaf UL af abdomen ogevtpunkturafforandringeri milt • 17+0 Fokaleforandringeri milt og lever

  6. 17+3 Biopsierfra lever visernekroserog inflammation. Farvning for EBV ernegativ. Overflyttestilinfektionsmedicinskafdeling. Helkrop CT visertumormassecentralt I abdomen, lymfekirtlerbl.a. somkonglomeratpåhalsen. • 17+6 Ultralydsvejledtbiopsitilhastevurdering: nekroseogganskefåcellerafandenoprindelsesomsermaligneud. • 18+2 Bede ØNH afdelingomfjernelseafhellymfekirtelpåhalsen • 18+6 Fjernelseaflymfekirtelpåhalsen

  7. 19+0 Pttiltagendekakektisk. Tilbydesovarie resection forud for evt. Kemoterapi. • 19+2 PAD B-lymfom – yderligereklassifikationafventes. Fårhøjdosisprednisolon. • 19+3 Pleuracentese 300 ml • 19+4 Pleuradrænage • 19+6 Laparoskopiskhøjresidigoophorectomitilnedfrysning

  8. 19+6 Diagnose diffuststorcellet B-lymfom. Der erindikation for R-CHOEP-14-behl med indskudthøjdosis MTX. Stiler mod 1 måske 2 CHOEP behandlingerforud for MTX. • Reflex(ion)er – overvejelser – afbrydelseafgraviditeten, hvornår?

  9. 19+6 Ascites drænage 2,2 liter • 20+0 Der gives mifegyne. Trc 31. Der gives Rituximab samtSolumedrol. • 20+1 Tiltagendepåvirket med ødemer, anæmioglufthungerisiddende stilling trodsiltpånæsekateter. En påbegyndtmedicinsk abort afbrydes (livsfarligt + nyeresultaterafopfølgningafbørn der harfåetkemoterapi I 2. og 3. trimester)

  10. Kort cervix • Normale uterine ogføtale flows • Regelmæssigekemoterapi-seancer • Tumor svinder – barnetvokser • Tilvækst - 25% - - 29% • Sectioplanlæggestil 33+1 for at kunne give højdosis MTX

  11. Sectioiuge 33+1 • Drengpå 1875 g somarter sig velogser normal ud (lidtstornæseeftermorfar)

  12. Fortsætterkemoterapi med MTX • Fårrøntgenbehandling • Kontrolefterbehandling: PET/CT visermetaboliskinaktivrestlymfomi abdomen • Ingen menstruation. Lav E2 men ikkesærligtforhøjede FSH LH. FårVivelle dot 50 mikrog plaster

  13. Efterfødslen • 6 mdrefter: • AMH umålelig; HSIL i smear • Portiobiopsieri.a. • 9 mdrefter: • AMH lav (stigende) • Smear i.a. • Genvinder pt. sin fertilitet?

  14. Disposition • Anbefalingerne • Baggrundslitteratur • Teratogenicitet • Udredning ved cancer suspicio • Diskussion Cancer og graviditet

  15. Paradigme skift indenfor håndtering af gravide med cancer inden for især: • diagnostikken og behandlingen • forløsningstidspunktet Cancer og graviditet

  16. Anbefaling: Behandling varetages i multidiciplinære teams (A rekom 1) Onkolog og /eller hæmatolog obstetriker Egen læge Den gravide Evt kirurg eller anden beh afdeling neonatolog Udredende afd RTG, patoloigsk Cancer og graviditet

  17. Anbefalinger • Man bør gennemgå behandlingsmulighederne grundigt med den gravide og inddrage hendes familie. • I første trimester bør afbrydelse af graviditet omtales afhængig af cancer type Cancer og graviditet

  18. Anbefaling: • De fleste former for kemoterapi er sikre at bruge efter 1.trimester (rekom: II) • Såfremt det er sikkert - afvent kemoterapi til efter 1. trimester Cancer og graviditet

  19. Anbefalinger: forløsningstidspunkt • 2-3 uger efter sidste kemoterapi, så både mor og barns knoglemarv genoprettes (rekom I evidens A) • Hvis muligt efter 35-37. uge for at sikre maturtbarn (II, A) Cancer og graviditet

  20. Anbefaling: • Ved udredning og staging sikkert at bruge: • Thorax RTG • Knoglemarvs biopsi • MR • Kirurgi • Undgå om muligt: CT og PET Cancer og graviditet

  21. Anbefalinger • Placenta sendes til patologisk undersøgelse for placenta metastaser. Pædiater og onkolog og /eller hæmatolog skal informeres ved positivt svar • Det ser ikke ud til at terapeutisk ab pro forbedre den maternelle overlevelse Cancer og graviditet

  22. Anbefalinger • Kirurgi i alle trimester er sikkert • Overlevelse for gravide ser ud til at være den samme som for ikke gravide Cancer og graviditet

  23. Cancer og graviditet Obstetrisk Guideline-møde 2014 Christiansminde d. 16-18. januar. Maria Cathrine Schmidt PhD-studerende, Afd. Y, Aarhus Universitetshospital Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  24. BAGGRUND • HYPPIGHED: Sjældent! • 1/1000 fødsler • Dansk registerstudie bekræfter dette: 2426 patienter gennem 30 år sv.t. 89.6 / 100.000 • Stigende incidens på 2.9 % pr. år, statistisk signifikant, korrigeret for alder. (Eibye S, Kjaer SK, Mellemkjaer L. Incidence of pregnancy-associated cancer in denmark, 1977-2006. ObstetGynecol 2013 Sep;122(3):608-617.) Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  25. Hyppigste cancertyper (Eibye S, Kjaer SK, Mellemkjaer L. Incidence of pregnancy-associated cancer in denmark, 1977-2006. ObstetGynecol 2013 Sep;122(3):608-617.) Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  26. Mulige problemstillinger • Risiko for både mor og barns liv må tages i betragtning • Kvinden afslår behandling af frygt for skade på barnet • Behandlende læge forsinker behandling af frygt for teratogenicitet • Behandlende læge giver ufuldstændig behandling • Obstetriker forløser prætermt • Manglende opmærksomhed på timing af forløsning i forhold til sidste kemoterapi (knoglemarvsdepression) • Behandling kan medføre infertilitet hos kvinden Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  27. Evidens grad • … er lav! • Lav incidens medfører små retrospektive studier • Tilstandens karakter udelukker randomiserede forsøg • Tilsvarende kan eksperimenter på effekter kun baseres på dyreforsøg. Der er dog stor grad af evidens for nødvendigheden for, at mobilisere store tværfaglige teams i diagnosticering og behandling af kvinderne Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  28. Gør vi som evidensen anbefaler? • Nej, desværre! • Flertallet anvender behandlingsstrategier, der ikke længere kan anbefales: • Afbrydelse af graviditet • Forsinket behandling af cancersygdommen • Iværksættelse af iatrogen præmatur forløsning (Han SN, Kesic VI, Van Calsteren K, Petkovic S, Amant F, ESGO 'Cancer in Pregnancy' Task Force. Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2013 Mar;167(1):18-23.) Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  29. Staging og risikovurdering • Billeddiagnostiske procedurer ved udredning og staging bør minimere eksponering for ioniseret stråling, hvis muligt • Thorax røntgen og mammografi med abdominal afskærmning er sikkert • MR kan bruges og er at foretrække frem for CT og PET-scanning, der så vidt muligt bør undgås. • Knoglemarvsbiopsi er sikkert • Diagnostisk laparoskopi eller andre typer af kirurgi kan bruges Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  30. Behandling Kristel Van Calsteren, MD PhD, Cancer and pregnancy – the new paradigm, Copenhagen, Nov22 2013 Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  31. Behandling • Hvis muligt afventes behandlingsstart til 2.trim under skarp overvågning • Forsinkelse af relevant behandling ved aggressiv cancer kan true mors liv • Kemoterapi i 2.+3.trim giver ikke kongenitte malformationer. Små langtidsfollow-up studier viser ikke CNS-påvirkning • Optimalt forløsningstidspunkt for mor og barn ligger 2-3 uger efter sidste kemoterapi. Koren G, Carey N, Gagnon R, Maxwell C, Nulman I, Senikas V. Cancer Chemotherapy and PregnancySOGC Clinical Practice Guideline. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC March 2013 2013;288:263-278. Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  32. Kureret – og hvad så? • Livet efter cancer? Bedre overlevelse  nye overvejelser • Livskvalitet? • Højt informationsniveau  lavt stressniveau • Tryghed og viden om behandlingsform  mindre fortrydelse af behandlingsvalg • Potentielt graviditetsudfald / påvirket fertilitet  Overordnet livsglæde • Grundig og gentagen information til kvinden og hendes familie Henry M, Huang LN, Sproule BJ, Cardonick EH. The psychological impact of a cancer diagnosed during pregnancy: determinants of long-term distress. Psychooncology 2012 Apr;21(4):444-450. Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  33. Hvad med fertiliteten? • Behandling med kirurgi, stråling og kemoterapi er behæftet med betydelig risiko for kvindens fertilitet • Vigtigt at kvinden modtager kvalificeret og specialiseret rådgivning om fertilitet parallelt med diagnostik og før iværksættelse af behandling med henblik på at træffe et informeret valg • Det bør være med i overvejelser, at pågående graviditet kan være patientens eneste chance for at få et barn Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, et al. Pretreatmentfertilitycounseling and fertilitypreservationimprovequality of life in reproductive age women with cancer. Cancer 2012 Mar 15; 118(6):1710-1717. Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  34. BAGGRUND OPSUMMERET: • Det kan gøres bedre! • Behandling skal udvise hensyn til 2 patienter • Udredning, staging og behandling bør tilrettes den specifikke cancer, men som hovedregel følge standard for behandling af ikke-gravide • Kompleksiteten af medicinske, etiske og psykosociale dilemmaer nødvendiggør sammensætning af multidisciplinære tværfaglige teams • Fokus bør ligge på optimering af udredning, behandling og graviditetsoutcome – såvel som fremtidig fertilitets overvejelser. • Kvalificeret, saglig og grundig information til patienten og hendes familie er nødvendigt for at patienten kan træffe et informeret valg Obstetrisk Guidelinemøde 2014, Christiansminde

  35. Teratogenicitet og transplacentær spredning

  36. Teratogenicitet • Def: en eksponering der irreversibelt afficerer den normale vækst, struktur eller funktion hos embryonet eller fosteret under udvikling • Kongenitte malformationer: ses hos 1% til 3% af baggrundspopulationen • 2%-3% af alle malformationer menes at være associeret med medicinsk behandling Hudson et al, JAMA 2003, Oeffinger et al., N Eng J Med 2005, Mertens et al, J ClinOncol 2001

  37. Teratogenicitet • molekyler med vægt over 1000 Da krydser dårligt placentabarrieren • fedtopløselighed, polaritet, maternel- og føtal pH, protein binding og maternel stofmetabolisme profil har indflydelse på et stofs evne til at påvirke den føtale udvikling. Hudson et al, JAMA 2003, Oeffinger et al., N Eng J Med 2005, Mertens et al, J ClinOncol 2001

  38. De 3 faser Hudson et al, JAMA 2003, Oeffinger et al., N Eng J Med 2005, Mertens et al, J ClinOncol 2001

  39. De 3 faser

  40. neonatal outcome: kort sigt Cancer og graviditet

  41. neonatal outcome: kort sigt Cancer og graviditet

  42. Neonatal outcome: senfølger. Kun få studier Cancer og graviditet

  43. Transplacentær spredning

  44. Transplacentær spredning • Sjældent forekommende, men formentlig underrapporteret • Skyldes formentlig en filtrering og phagocytose fra syncytiotrophoblast i de villøse rum i placenta samt et immunologiske beredskab hos fostret.

  45. Transplacentær spredning • Risiko for væksthæmning og præmaturitet overstiger langt risikoen for cancer i den nyfødte • Tilstedeværelsen af maligne celler i placenta alene er 3-5 gange så hyppigt som samtidig tilstedeværelse af sygdom hos barnet

  46. Transplacentær spredning • Risiko faktorer for føtal sygdom er: cancer typen og cancer stadiet hos moderen • Højeste risiko for føtal sygdom ses hos: malignt melanom, hæmatologiske cancerformer og lunge cancer • Transplacentær vækst er udtryk for dissemineret sygdom hos moderen.

  47. Transplacentær spredning Schlag P, Senn HJ, Gallen S editors. Cancer and Pregnancy;Chapter: Metastaticinvolvement of placenta and foetus in prenantwomen with cancer. usa: Springer; 2008

  48. Udredning af gravide på mistanke om cancer • Diagnosen bliver ofte forsinket, idet symptomerne ofte ligner graviditetsgener. • Ofte behandles gravide dårligere end ikke-gravide: • Forsinkelse i undersøgelser: rtg af thorax, diagnostiske laparaskopi, MR skan, o.lign Cancer og graviditet

  49. Specifikke symptomer • Tumorer i brystet eller axillært: Ultralyds undersøgelse og biopsi samt mammografi er sikkert • Hudforandringer: malignt melanom er den hyppigste cancer blandt danske kvinder • Vedholdende vaginal blødning skal undersøges med GU og kolposkopi. • Kolposkopi bør udføres på afdelinger der behandler cervix cancer. Cancer og graviditet