IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde

1. IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico Ribeirão Preto, 08/11/04

2. Perspectivas do CFM com a Certificação SBIS-CFM ROBERTO LUIZ d’AVILA Cardiologista Diretor-Corregedor do Conselho Federal de Medicina (CFM) Coordenador da Câmara Técnica de Informática em Saúde e Telemedicina Mestre em Neurociências e Comportamento Professor Adjunto do MOR/CCB/UFSC

3. Sistema de Prontuários Médicos Problemas existentes - Os consultórios médicos gastam uma quantia substancial para reunir e transcrever informações sobre os pacientes. - Um prontuário médico em papel pode ser visto por uma única pessoa em um único lugar naquele momento. - Confidencialidade: qualquer pessoa no local tem grandes chances de acesso ao prontuário médico do paciente.

4. Sistema de Prontuários Médicos Problemas existentes - Os pacientes têm vários prontuários médicos diferentes. O provedor quase nunca tem acesso ao registro clínico completo sobre o paciente. Resultado: decisões médicas pouco favoráveis e exames e procedimentos repetidos e desnecessários. - Em um sistema baseado em papéis, é difícil para o provedor identificar o padrão médico através da análise de vários pedaços de informação em um único registro médico sobre o paciente. - Estima-se que um milhão de casos de reações adversas a medicamentos aconteçam nos hospitais e outros possivelmente acontecem em locais externos.

5. Prescrições Médicas Computadorizadas • Estima-se em 98 mil mortes/ano por erros médicos, incluindo-se 7 mil devido à reações adversas de medicamentos. • Aquisição de planos de saúde baseada em princípios que encorajam medidas de segurança mais rigorosas para os pacientes: (1) prescrições médicas computadorizadas; (2) encaminhamentos hospitalares baseados em evidências (para hospitais de grande volume); (3) equipes de UTI formadas por médicos intensivistas. • O uso de Prescrição Médica Computadorizada estima redução de erros em cerca de 50%, encaminhamentos hospitalares baseados em evidências em 30%, e políticas de equipe de UTI em 10%.

6. Prescrições Médicas Computadorizadas • Reduz eventos de reações adversas em pacientes: • - detectando interações medicamentosas prejudiciais (ex., Digoxina com Quinidina); • - detectando prescrições que excedem a dosagem recomendada; • - detectando pacientes que têm alergia ao medicamento prescrito; • - criando pedidos legíveis e reduzindo erros de dispensação. • Reduz os custos: • - informando ao médico sobre os métodos de tratamento recomendados pelo hospital; • Lembrando aos médicos que as repetições de exames laboratoriais em curtos espaços de tempo raramente propiciam algum tipo de benefício clínico; • informando os médicos sobre os custos das alternativas presentes. First Consulting Group, Overview of the Leapfrog Group Evaluation Tool for Computerized Physician Order Entry, 2001.

7. Prescrições Médicas Computadorizadas Experiência do Brigham Women's Hospital - Em um dia típico, 13.000 prescrições são emitidas pelos médicos; - 386 pedidos (3,0%) são alterados por sugestão do sistema de computador - % de doses de medicamentos acima do máximo sugerido caíram de 2,0% para 0,6% - Erros graves na prescrição de medicamentos caíram em 55% - Nizatidina (o bloqueador H2 preferido) aumentou de 12% para 81% entre todos os bloqueadores H2, com redução de custos. - % de prescrições de repouso no leito com prescrição de heparina aumentaram de 24% para 54% depois que os médicos foram lembrados sobre a prescrição de heparina. Glaser, The Strategic Application of IT in Health Care Organizations, 2002.

8. Prontuário médico Resolução CFM nº 1.638/2002 Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

9. “Mais vale uma pálida tinta do que uma boa memória”. Confúcio

10. Conteúdo • Identificação do paciente; • Anamnese e Exame Físico; • Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados; • Hipóteses diagnósticas; • Diagnóstico(s) definitivo(s); • Tratamento(s) efetuado(s); • Evolução diária do paciente.

11. Dever de Execução: O artigo 69 do Código de Ética Médica impõe ao médico o dever de elaborar um prontuário médico para cada paciente.

12. Dever de Confidencialidade: Código de Ética Médica: Princípios Fundamentais: Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto as informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade. Segredo Médico (Cap. IX): artigos 102 a 109

13. Dever de Confidencialidade Código de Ética Médica: É vedado ao médico Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade. Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais.

14. Dever de Confidencialidade Código de Ética Médica (Segredo Médico): art. 105: Proteção ao trabalhador. art. 106: Proteção contra seguradoras. art. 107: Dever de sigilo dos auxiliares. art. 108: Facilitar manuseio dos prontuários. art. 109: Cobrança de honorários profissionais

15. Dever de Guarda • É do médico assistente e dos demais profissionais que compartilham do atendimento; • É da hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação.

16. Princípios básicos da segurança da informação: • - Integridade • - Confidencialidade • - Disponibilidade • - Legalidade

17. Art. 225 - As reproduções fotográficas, cinematográficas, os registros fonográficos e, em geral quaisquer outras reproduções mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, não lhes impugnar a exatidão. Novo Código Civil

18. Princípios Gerais da Ética em Informática • 1. Princípio da Informação – Privacidade e Destinação - Todas as pessoas têm um direito fundamental à privacidade, e por extensão ao controle sobre a coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação, processamento e destinação de dados sobre si mesmas. • 2. Princípio da Transparência - A coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação, processamento e disposição de dados pessoais deve ser comunicada de forma apropriada e num tempo razoavelmente curto à pessoa a quem se referem esses dados. • 3. Princípio da Segurança - Dados que tenham sido legitimamente coletados a respeito de uma pessoa devem ser protegidos, por todos os meios razoáveis e apropriados, contra perda, degradação, destruição, acesso, uso, manipulação, modificação ou comunicação indevidos ou não autorizados.

19. Princípios Gerais da Ética em Informática • 4. Princípio do Acesso - O indivíduo ao qual se refere um registro eletrônico ou não de dados tem o direito de ter acesso àquele registro e a corrigi-lo, para torná-lo mais exato, completo e relevante. • 5. Princípio da Infração Legítima - O direito fundamental de controle sobre a coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação e disposição de dados pessoais é condicionado somente pelas necessidades legítimas, apropriadas e relevantes de acesso a esses dados por uma sociedade livre, responsável e democrática, e pelos direitos iguais e concorrentes de outras pessoas.

20. Princípios Gerais da Ética em Informática • 6. Princípio da Alternativa de Menor Intromissão - Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos direitos deste de controlar os dados relativos à sua pessoa, conforme determinado pelo Princípio 1º, somente poderá ocorrer com a menor intromissão possível, e com o mínimo de interferência nos direitos da pessoa em questão. • 7. Princípio da Justificativa - Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos direitos deste de controlar os dados relativos à sua pessoa deve ser justificada perante a pessoa afetada num tempo razoável e de forma apropriada.

21. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Código de Ética Médica; • CONSIDERANDO que os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes; • CONSIDERANDO o teor da Resolução CFM nº 1.605/2000, que dispõe sobre o fornecimento das informações do prontuário à autoridade judiciária requisitante;

22. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja eletrônico ou em papel; • CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de saúde e consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários; • CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, que oferecem novos métodos de armazenamento e de transmissão de dados;

23. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos; • CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFM nº 1.638/2002, de 10 de julho de 2002, que define prontuário médico e cria as Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde; • CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/2002, aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002; • CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. • RESOLVE:

24. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • Art. 1º - Aprovar as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Eletrônico", anexas à esta resolução, possibilitando a elaboração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico. • Art. 2º - Estabelecer a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético, e microfilmados. • Art. 3º - Recomendar a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuários médicos, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira (Resolução CONARQ nº 7/97, NBR nº 10519/88 da ABNT e o Decreto nº 4073/02, regulamenta a Lei nº 8159/91 - Arquivos).

25. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. • Parágrafo único – Findo o prazo estabelecido no caput, e considerando o valor secundário dos prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitiva dos documentos em papel que apresentem informações relevantes do ponto de vista médico-científico, histórico e social.

26. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

27. RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002 • Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. • Art. 7º - O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas técnicas especificadas no anexo a esta resolução. • Art. 8º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

28. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO • I. - Integridade da Informação e Qualidade do Serviço - O sistema de informações deverá manter a integridade da informação através do controle de vulnerabilidades, de métodos fortes de autenticação, do controle de acesso e métodos de processamento dos sistemas operacionais conforme a norma ISO/IEC 15408, para segurança dos processos de sistema. • II. - Cópia de Segurança - Deverá ser feita cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informação utilizado possua a funcionalidade de forçar a realização do processo de cópia de segurança diariamente. O procedimento de back-up deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC 17799, através da adoção dos seguintes controles:

29. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO a. Documentação do processo de backup/restore; b. As cópias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos que possam ocorrer nas instalações principais; c. Mínimo de três cópias para aplicações críticas; d. Proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado; e. Possibilitar a realização de testes periódicos de restauração.

30. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO I. Bancos de Dados – Os dados do prontuário deverão ser armazenados em sistema que assegure, pelo menos, as seguintes características: a. Compartilhamento dos dados; b. Independência entre dados e programas; c. Mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validação dos dados; d. Controle da estrutura física e lógica; e. Linguagem para a definição e manipulação de dados (SQL – Standard Query Language); f. Funções de auditoria e recuperação dos dados.

31. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO II. Privacidade e Confidencialidade – Com o objetivo de garantir a privacidade, confidencialidade dos dados do paciente e o sigilo profissional, faz-se necessário que o sistema de informações possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a sua função no processo assistencial: a. Recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do prontuário no sistema de informação; b. A delegação da tarefa de digitação dos dados assistenciais coletados a um profissional administrativo não exime o médico, fornecedor das informações, da sua responsabilidade desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermédio de sua senha de acesso;

32. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO c. A senha de acesso será delegada e controlada pela senha do médico a quem o profissional administrativo está subordinado; d. Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com a informação; e. Todos os funcionários de áreas administrativas e técnicas que, de alguma forma, tiverem acesso aos dados do prontuário deverão assinar um termo de confidencialidade e não-divulgação, em conformidade com a norma ISO/IEC 17799.

33. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO I. Autenticação – O sistema de informação deverá ser capaz de identificar cada usuário através de algum método de autenticação. Em se tratando de sistemas de uso local, no qual não haverá transmissão da informação para outra instituição, é obrigatória a utilização de senhas. As senhas deverão ser de no mínimo 5 caracteres, compostos por letras e números. Trocas periódicas das senhas deverão ser exigidas pelo sistema no período máximo de 60 (sessenta) dias. Em hipótese alguma o profissional poderá fornecer a sua senha a outro usuário, conforme preconiza a norma ISO/IEC 17799. O sistema de informações deve possibilitar a criação de perfis de usuários que permita o controle de processos do sistema.

34. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO II. Auditoria – O sistema de informações deverá possuir registro (log) de eventos, conforme prevê a norma ISO/IEC 17799. Estes registros devem conter: a. A identificação dos usuários do sistema; b. Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off) no sistema; c. Identidade do terminal e, quando possível, a sua localização; d. Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e rejeitadas; e. Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas. f. Registro das exceções e de outros eventos de segurança relevantes devem ser mantidos por um período de tempo não inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investigações futuras e na monitoração do controle de acesso.

35. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO I. Transmissão de Dados – Para a transmissão remota de dados identificados do prontuário, os sistemas deverão possuir um certificado digital de aplicação única emitido por uma AC (Autoridade Certificadora) credenciada pelo ITI responsável pela AC Raiz da estrutura do ICP-Brasil, a fim de garantir a identidade do sistema. II. Certificação do software – A verificação do atendimento destas normas poderá ser feita através de processo de certificação do software junto ao CFM, conforme especificado a seguir. III. Digitalização de prontuários - Os arquivos digitais oriundos da digitalização do prontuário médico deverão ser controlados por módulo do sistema especializado que possua as seguintes características.

36. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO a. Mecanismo próprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente do equipamento scanner; b. Base de dados própria para o armazenamento dos arquivos digitalizados; c. Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente; d. Mecanismo de pesquisa utilizando informações sobre os documentos, incluindo os campos de indexação e o texto contido nos documentos digitalizados, para encontrar imagens armazenadas na base de dados; e. Mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas autorizadas.

37. www.robertodavila.com.br roberto@cfm.org.br