Congresso Regionale FIMP Sardegna

1. Congresso Regionale FIMP Sardegna III Sessione I vaccini per l’infanzia e l’adolescenza Sorveglianza, monitoraggio, informazione scientifica Dott.ssa Annamaria VecchiASL n.6 Sanluri Cagliari, 31 maggio 2014

2. Sorveglianza delle m. infettive • notifica delle malattie infettive • notifica delle invasive batteriche • sorveglianza delle paralisi flaccide • sorveglianza delle epatiti (SEIEVA) Sorveglianza delle attività vaccinali • Monitoraggio delle coperture vaccinali • Monitoraggio delle reazioni avverse a vaccino

3. Sorveglianza malattie infettive notifica il DM 15.12.90 prevede la notifica obbligatoria delle malattie infettive , stabilisce tempi e modalità dettati dalle azioni di sorveglianza epidemiologica e dalle misure di intervento di sanità pubblica da attuare. L’incidenza delle malattie infettive e parassitarie in Sardegna è diffusamente diminuita come nel resto d’Italia nella scala di mortalità nel profilo di salute dei sardi tracciato nell’ultimo PRP 2010-2012 occupano una posizione marginale ( 11° causa di morte) . Grazie alle vaccinazioni e in parte agli altri interventi igienico sanitari. La sottonotifica è di 1 / 4 per tutte le malattie infettive.

4. Sorveglianza malattie infettive In generale si può rilevare un andamento quasi costante delle malattie infettive e in particolare di quelle soggette a vaccinazione. Ad esclusione della varicella che dal 2003 al 2010 ha avuto una prevalente incidenza rispetto alle altre malattie e della scarlattina, con valori poco discosti da quelli nazionali. Un lieve aumento della pertosse

5. HIV (cod. 020) , il numero di esenti ticket per infezione da HIV risulta attualmente 68 casi per 100.000 abitanti; i valori più elevati sono stati rilevati nella provincia di Cagliari (130 x 100.000 abitanti) • Tubercolosi in alcune ASL i dati di notifica del 2012 comparati con le SDO dello stesso anno sono sotto-notificati del 25%. totale casi notificati 73, rilevati con le SDO 175. Incidenza (6-7) casi per 100.000 ab.; di cui l’87 % dei casi si sono verificati in residenti e non in extracomunitari

6. sistema di notifica cartaceo tutte le ASL trasmettono schede cartacee o un file excel all’OER che carica ed l’elabora il flusso Alcune ASL , negli ultimi due anni, hanno sperimentato l’applicativo di Sisar e Premal 1.05.2014 sperimentazione del SIMI Web,offerto gratuitamente dall’ISS (adottato dal Veneto, Valle D’Aosta, Sicilia,Molise, Basilicata, Abruzzo) .

7. Modello Coperture vaccinali (19 bis) Sezione II Rilevazione qualitativa dei bambini non vaccinati per polio - coorte nati nell'anno: • Italiani domiciliati all'estero • Nomadi • Senza fissa dimora • Esonerati per motivi di salute • Inadempienti • Non rintracciabili

8. Nuovo modello di rilevazione delle coperture vaccinali Motivi di incompleta o mancata vaccinazione • Trasferimenti in una altra ASL o estero • Esonerati in maniera permanente per motivi di salute • Esonerati in maniera temporanea per motivi di salute o altra causa • Non rintracciabili perché nomadi e/o senza fissa dimora • Non rintracciabili/contattabili nonostante indirizzo conosciuto • Dissensi informati temporanei • Dissensi informati definitivi (rifiuti definitivi) • Immigrati in attesa di recuperare il libretto vaccinale dal Paese di origine o che hanno iniziato (ma non completato) da capo il ciclo vaccinale • Pregressa immunità: da malattia naturale o da vaccinazione effettuata altrove • Rintracciati/contattati, ma non presentatisi • Altro

9. “Monitoraggio attività di prevenzione per la varicella” Paolo Castiglia, Annamaria Vecchi Genova, 6-7 giugno 2013

10. Distribuzione per età dei casi incidenti stimati in Sardegna 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 età (anni)

11. ... la varicella è un problema di Sanità Pubblica in Sardegna! • A causa dell’elevata incidenza • A causa delle complicanze • 3-5% dei bambini sani (0-14 anni di età) • la più comune osservata la cerebellite (37,5% del totale), la più severa la pancitopenia o la piastrinopenia grave (18,8% ) • In sintesi si può calcolare che in Sardegna la varicella provochi: • Circa 3 casi di varicella ogni 2 ore • Circa 60 casi di varicella al giorno • Da 1 a 2 ospedalizzazioni alla settimana SOTGIU G, CASTIGLIA P, SOLINAS G, DESOLE M, MELA MG, MAIDA A. Aspetti epidemiologici della Varicella in Sardegna. Atti IX Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica, Parma 13-15 Ottobre 2005. 371

12. Studio Cresge

13. DGR 24/51 del 27.06.2013 L’Assessore ricorda che nel quadro strategico del Piano Regionale di Prevenzione 2010-2012 è emerso un andamento quasi costante delle malattie soggette a vaccinazione ad esclusione della varicella, le cui denuncie hanno evidenziato una prevalente incidenza di questa rispetto alle altre. Evidenzia, come sulla base del nostro dato epidemiologico e sulla base della disponibilità di nuovi vaccini, nel 2011-2012 diverse ASL hanno promosso l’offerta gratuita della vaccinazione anti-varicella. Perciò, la Sardegna è stata inserita nel Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 nel programma pilota di prevenzione della varicella, assieme a diverse altre regioni (Veneto, Toscana, Puglia, Basilicata, Calabria e PA Bolzano) prima dell’introduzione universale nazionale, prevista per il 2015. Sottolinea, gli adempimenti per la prevenzione della varicella rimarcando che in tale programma è richiesto il raggiungimento degli obiettivi di copertura di seguito elencati, in tutte le Aziende Sanitarie Locali: Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per una dose di vaccinazione anti-varicella > 95% entro i due anni di età; Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per due dosi di vaccinazione anti-varicella > 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti; Offerta attiva per MPRV agli adolescenti suscettibili (11-18 anni), alle donne suscettibili in età fertile e ai soggetti ad elevato rischio individuale e professionale. PNPV 2012-2014 13

14. Notifiche per varicella Dati OER 14

15. Codifica ICD9- M 052.0 encefalite post varicella 052.1 polmonite emorragica da varicella 052.7 varicella con altre complicazioni specificate 052.8 varicella con altre complicazioni non specificate 052.9 varicella senza menzione di complicazioni 15

16. Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO)

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19. Coperture vaccinali per varicella (a maggio 2013) 19

20. 46° Congresso Nazionale di Sanità Pubblica “La S.It.I per la difesa e per il rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale” Taormina 17-20 Ottobre 2013 • RELAZIONE PER LE SESSIONI PARALLELE/POSTER • TITOLO: Il valore della vaccinazione universale antivaricella dell’infanzia nelle Regioni italiane. • AUTORI:Bonanni P, Boccalini S, Bechini A e Gruppo interregionale sulla vaccinazione antivaricella in Italia (Baldo V, Castiglia P, Gallo T, Giuffrida S, Locuratolo F., Tafuri S, Vitale F) la vaccinazione anti-varicella viene offerta attivamente e gratuitamente in 8 Regioni italiane (Basilicata, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Veneto). Dato epidemiologico In ciascuna Regione si è verificata una consistente riduzione dei casi notificati e delle ospedalizzazioni dovute a varicella In conclusione dall’esperienza delle 8 Regioni italiane emergono solide evidenze a sostegno della vaccinazione universale per varicella.

21. Malattia da polio • L’Italia e la Regione Europea dell’OMS è stata ufficialmente certificata libera da polio il 21 giugno 2002. • La poliomielite è endemica nel Pakistan, Afghanistan e Nigeria la malattia espone alla reintroduzione dei poliovirus.

22. La sorveglianza delle Paralisi Flaccide sistema di eccellenza per evidenziare tempestivamente eventuali casi di malattia e per raccogliere informazioni atte a modificare le strategie di vaccinali. In l’Italia, è consolidata una rete di sorveglianza (20 centri) che assicura la sorveglianza della Paralisi Flaccida Acuta (PFA

23. Sorveglianza delle Paralisi Flaccide in Sardegna Circolare della Regione dicembre 2013 Aggiornamento sullo stato della sorveglianza delle paralisi flaccide acute (PFA) e del contenimento di laboratorio dei polio virus selvaggi in Italia. Anni 2008-2012. In attesa di una eradicazione globale della poliomielite, la sorveglianza delle Paralisi Flaccide rimane il sistema di eccellenza per evidenziare tempestivamente eventuali casi di malattia e per raccogliere informazioni atte a modificare le strategie di vaccinali. • individuazione e notifica di ogni caso di PFA dovuto a qualsiasi etiologia (Sindrome di Guillain-Barré, polineurite, mielite trasversa, trauma, compressione spinale, infezioni da virus o batteri, intossicazioni etc.) in soggetti di età inferiore a 15 anni e di ogni caso di sospetta polio in tutte le età; • raccolta, entro 14 giorni dall’inizio della paralisi e a 24 ore di distanza l’uno dall’altro, di due campioni di feci anche nei casi in cui si esclude l’etiologia infettiva (trauma, compressione spinale, polineurite patologie demielinizzanti, malattie sistemiche e metaboliche etc.); • esecuzione delle indagini virologiche per l’isolamento di eventuali virus polio e la loro caratterizzazione in laboratori accreditati dall’OMS;

24. Coperture vaccinali per polio (OER)

25. SDO codifica ICD9 3570 (polineuriti infettive) in diagnosi principale o secondaria, in pazienti con età 0-14 anni (fonte OER)

26. Esportati i due terzi di casi di polio del 2013pubblicata il 12 maggio 2014 Ginevra il 28-29 aprile Comitato d’emergenza dell’Organizzazione mondiale della sanità ha fatto il bilancio sulla poliomielite. 2013 417 casi di poliomielite dovuti per il 60% ad adulti infetti, che si sono spostati da un Paese all’altro. Il Comitato ha dichiarato che «la diffusione internazionale della polio nel 2014 rappresenta un “evento straordinario” e un rischio per la salute pubblica», e viene richiesta una risposta internazionale. In pratica, solo un caso su tre si è verificato in quelle nazioni in cui la polio è ancora endemica (Afghanistan, Pakistan e Nigeria). 2014. Da gennaio ad aprile (mesi in cui solitamente il virus si diffonde poco), si sono verificati 68 casi, e la polio si è già spostata in altre nazioni: dal Pakistan all’Afghanistan, dalla Siria all’Iraq, e dal Camerun alla Guinea equatoriale. un gran numero di nazioni attualmente libere dalla polio si trovano in un equilibrio precario

28. Sorveglianza malattie infettive Nello stesso periodo (2006-2010) il morbillo, la rosolia e la parotite, a seguito del PEMRc 2003-2005 grazie alle strategie vaccinali e alle coperture raggiunte in Sardegna (95% nel 2010) hanno presentato un trend in diminuzione.

29. Morbillo in Europa In Europa nel 2013, quasi 50mila complessivamente 10.271 i casi di morbillo, di cui il 91% concentrato in Germania, Italia, Paesi Bassi, Romania e Regno Unito. 3 decessi correlati alla malattia e 8 casi di encefalite acuta In Italia nel 2013 colpiti soprattutto Piemonte e Liguria: età media 19 anni l’Ecdc,centro europeo di controllo delle malattie, <<Inaccettabile>>: così valuta il numero di casi di morbillo e rosolia registrati considerando che per entrambe le malattie (morbillo e rosolia) esistono obiettivi di eliminazione da raggiungere entro il 2015. È necessario, dunque, che gli Stati membri Ue rafforzino e accelerino il processo di eliminazione. 

30. Morbillo in Vietnam3 mila casi nei primi quattro mesi del 2014 Dal 1 gennaio al 19 aprile, sono stati segnalati 3.360 casi di morbillo. La maggior parte delle persone colpite non era stata vaccinata. L’epidemia ha causato 25 morti e 160 ospedalizzazioni. In un centinaio di casi, ci sono stati gravi conseguenze come insufficienza respiratoria e polmonite.

31. Morbillo: oltre 20 mila casi nelle Filippine, 15 mila in Cinapubblicata il 16 maggio 2014 Dilaga l’epidemia scoppiata all’inizio di quest’anno. • I dati aggiornati al 20 marzo parlano di circa 20 mila casi di morbillo, di cui 3700 confermati da analisi di laboratorio, 69 decessi. In gran parte si tratta di bambini di età inferiore ai 2 anni, non vaccinati. L’epidemia continua a concentrarsi nell’area metropolitana della capitale Manila, e nelle regioni circostanti.  Diversi sono i viaggiatoriche si sono ammalati dopo essere rientrati dalle Filippine, in nazioni come Australia, Canada, Giappone, Nuova Zelanda e Regno Unito. Gli Stati Uniti riferiscono di 20 casi di questo tipo. L'Organizzazione mondiale della sanità, inoltre, riferisce circa 15 mila casi di morbillo in Cina, quasi 1500 in Malesia

32. Il morbillo preoccupa gli Stati Uniti Nel primo quadrimestre del 2014, casi triplicati rispetto alla media annuale I Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie (Cdc) statunitensi hanno comunicato che nei primi quattro mesi e mezzo del 2014 ci sono stati 216 casi di morbillo, tre quarti dei quali provocati da quindici focolai epidemici. Un dato preoccupante, considerato che il picco massimo osservato negli Stati Uniti, negli ultimi dieci anni, riguardava i 220 casi dell’intero 2011, e che la media annuale si aggira solitamente sui 60 casi. Nel 2000, gli Stati Uniti, grazie a un efficace programma di vaccinazioni, avevano dichiarato l’eliminazione del morbillo (la malattia non era cioè più naturalmente presente) sul territorio nazionale. Da allora, però, circa un terzo dei casi si ammalano di morbillo all’estero e lo diffondono al rientro.

33. Morbillo, due ricoveri in una famiglia padovana Rilevanti le complicanze della malattia. Segnaliamo due casi di morbillo nell’Azienda Ulss 15 Alta padovana, che nel mese di aprile 2014 hanno coinvolto un ragazzo (18 anni) e sua madre (51 anni). • Il primo a contrarre la malattia è stato il diciottenne, non vaccinato in età infantile per volontà contraria da parte dei genitori. Il contagio sembrerebbe essersi verificato a scuola, dove un docente del ragazzo ha manifestato i sintomi del morbillo nello stesso periodo. Nella scuola non si sono verificati altri casi. In seguito, il ragazzo è stato ricoverato all’ospedale di Camposampiero, dal 29 aprile al 2 maggio, e continua ad avere una grave cheratocongiuntivite, con importante calo della vista ad un occhio. L’11 maggio anche la madre (che pure aveva dichiarato di aver avuto il morbillo da bambina), è stata ricoverata per la comparsa, oltre ai sintomi classici, anche di congiuntivite e bronchite.

34. Epidemia di morbillo sulla nave da crociera Costa Pacifica Prima segnalazione il 26 febbraio Alcuni casi di m. esantematica tra il personale dell’equipaggio Alcuni giorni dopo sono stati visitati 56 soggetti dell’equipaggio (32 pazienti e 24 contatti). Sono avvenuti i primi 10 ricoveri allo Spallanzani. Altri ricoveri: Savona, La Spezia. Un caso sospetto è stato confermato come varicella. 3352 persone sono sbarcate nei vari porti toccati dalla nave (Savona, Marsiglia, Barcellona, Palma di Maiorca, Civitavecchia). Sono state informate del focolaio di morbillo a bordo e di contattare i sanitari in caso di sintomi (respiratori, febbre e rash) La Costa Crociera ha proceduto a vaccinare per MPR il personale di bordo ( 784 membri dell’equipaggio). Ministero allerta le Regioni il 7 marzo 2014

35. Focolaio di morbillo in Sardegna (2014) Caso indice: ragazza di 26 anni, barista, al rientro dalla crociera, Casi confermati • zia, ricovero in rianimazione per IRA • collega di lavoro • 4 OSS allievi • 1 medico • 3 infermieri • 1 dispensiere Al momento 59 casi (giovani-adulti) non vaccinati, di cui il 50% ospedalizzato. Una bimba di 6aa non vaccinata. Complicanze: epatiti, polmoniti, cheratocongiuntivite grave. Ceppo: siero tipo B3

36. * la frequenza di encefalite è uguale a quella dei non vaccinati, quindi il vaccino non aumenta il rischio** quando bambini molto piccoli contraggono il morbillo il rischio di PESS è più alto: 18/100.000

37. L’autismo inizia in gravidanzaultimo aggiornamento il 19 maggio 2014 La causa un’anomalia nello sviluppo della corteccia cerebrale. Secondo uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine, alla base dell’autismo vi sarebbe un difetto nelle prime fasi dello sviluppo della corteccia cerebrale, che si manifesterebbe prima della nascita. I ricercatori hanno analizzato i tessuti cerebrali di ventidue bambini deceduti in un’età compresa tra i 2 e i 15 anni; metà di loro era affetta da autismo. Embriologia Prima della nascita, i neuroni della corteccia cerebrale si organizzano in sei strati, e stabiliscono tra loro connessioni precise. Questo passaggio, cruciale per il corretto sviluppo del cervello, è determinato dall’espressione di specifici geni che consentono ai neuroni di “migrare” fino allo strato di appartenenza. Se questo non avviene, l’architettura cerebrale risulta alterata. I ricercatori hanno studiato venticinque di questi geni, realizzando un modello tridimensionale del cervello per analizzare le differenze tra i due gruppi. Dallo studio è emerso che 10 bambini autistici su 11 presentano aree con una struttura cerebrale alterata; la stessa anomalia si è riscontrata in un solo caso tra i bambini non autistici. Le alterazioni sono localizzate nei lobi frontali e temporali della corteccia, ovvero le aree cerebrali preposte alle funzioni sociali, emotive, comunicative e linguistiche.

38. Oms, nessun legame tra autismo e vaccini Sul sito dell’Oms è stata pubblicata una nuova scheda dedicata all’autismo. Con questo termine si indica un gruppo di condizioni diverse tra loro, caratterizzate da «difficoltà nelle interazioni sociali e nella comunicazione». I vaccini sono stati accusati di esserne la causa principale. Per l’Oms, tuttavia, «l’evidenza scientifica suggerisce che diversi fattori, sia genetici che ambientali, contribuiscono all’insorgenza dei disordini dello spettro autistico, influenzando precocemente lo sviluppo cerebrale». Riguardo alla responsabilità dei vaccini, «i dati epidemiologici disponibili mostrano che non c’è evidenza di una connessione tra il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (Mmr) e i disordini dello spettro autistico. Precedenti studi che indicano una connessione causale sono risultati seriamente viziati da errori.  Non c’è nemmeno un’evidenza che suggerisca come gli altri vaccini dell’infanzia aumentino il rischio dei disordini dello spettro autistico. Inoltre, studi di revisione commissionati dall’Oms hanno concluso che non c’è associazione tra l’uso di conservanti nei vaccini − come il thiomersal, che contiene etilmercurio − e i disordini dello spettro autistico»

39. Oms, nessun legame tra autismo e vaccini Le dichiarazioni dell’Oms sono in linea con diversi studi che negli anni si sono accumulati in letteratura, mettendo in luce la mancata associazione tra vaccinazioni e autismo. Citiamo solo l’ultimo agosto 2013 e pubblicato sul The Journal of Pediatrics:  i bambini che hanno sviluppato forme di autismo non risultano aver ricevuto in precedenza una quantità di antigeni (sostanze contenute nei vaccini, capaci di stimolare il sistema immunitario ) maggiore rispetto ai bambini che non hanno sviluppato l’autismo; anzi, in alcuni casi la quantità di antigeni è risultata minore. Di conseguenza, concludono gli autori, non è possibile associare l’esposizione agli antigeni dei vaccini a un maggior rischio di sviluppare autismo nei primi due anni di vita.

40. I vaccini non causano l'autismo • Studio su Science (febbraio 2014): nei modelli murini con autismo vi è una alterazione dell’attività di un neurotrasmettitore, il GABA, che avviene verso la fine della gravidanza. Nel topo sano, al momento del parto, si ha una inversione della funzione del GABA, che da eccitatorio diventa inibitorio sulla trasmissione nervosa; questa inversione è indotta da un ormone rilasciato dalla madre alla nascita, chiamato ossitocina. Nel topo malato, invece, questo cambiamento nell’attività del GABA non avviene. Inoltre, usando una sostanza che blocca l’azione dell’ossitocina in topi normali, si impedisce il passaggio del GABA all’azione inibitoria e si ha lo sviluppo di autismo nei topi.

41. Nessuno degli oltre 25 studi condotti negli ultimi 15 anni ha confermato l’esistenza di una relazione causale tra vaccino MPR e autismo. L’ampia dimensione delle popolazioni studiate ha permesso di raggiungere un livello di potere statistico sufficiente a rilevare anche rare associazioni. • Di fronte alla dimostrazione della falsificazione dei dati utilizzati per lo studio, il Lancet ha ritirato formalmente l’articolo e Wakefield è stato radiato dall’ordine dei medici inglese . • La controversia avviata da Wakefield sulla sicurezza del vaccino MPR ha provocato in Inghilterra e in Europa una consistente caduta delle coperture vaccinali con la comparsa di migliaia di nuovi casi di morbillo, parotite e rosolia e l’insorgenza di importanti patologie che potevano essere evitate con la vaccinazione . A questo si devono aggiungere le pesanti ricadute sociali ed economiche che questo allarmismo ingiustificato ha prodotto e continua a produrre.

42. Prevenzione delle malattie suscettibili di vaccinazione 2.4.1 Informatizzazione dell’anagrafe vaccinale della Sardegna 2.4.2 Riorganizzazione e razionalizzazione della rete vaccinale 2.4.3 Recupero sierotipo vaccinale per pneumococco e incremento della copertura nei nuovi nati. Implementazione della sorveglianza epidemiologica e di labo-ratorio. PRP 2010-2012 - Piano vaccini

43. Analisi di contesto (II) Il Progetto • I ricoveri per polmonite appaiono in Sardegna più numerosi che in altre Regioni • L’eziologia pneumococcica appare fortemente sottostimata per mancanza di metodologie standardizzate di accertamento diagnostico Cagliari, 22 aprile 2013

44. Malattiapneumococcica • Malattiapneumococcicainvasiva • Batteriemia/sepsi • Meningite • Polmonitebatteriemica • Malattiapneumococcica non invasiva • Polmonite non batteriemica • Otite media acuta • Sinusite CDC.; MMWR. 1997;46(RR-8):1-24.

45. PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE OMA: efficacia di PCV7 nel ridurre le visite ambulatoriali e le prescrizioni di antibiotici in bambini < 2 anni (dati USA) Modificata da: Zhou F, et al. Pediatrics 2008;121(2):253-60.

46. 1 3 5 6A 7F 19A PCV7 vs PCV10 e PCV13: sierotipi addizionali PCV7 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 5 7F 1 PCV10 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV13 contiene la stessaproteina carrier del PCV7– CRM197

47. PCV 13: CHMP Positive Opinion24 settembre 2009

48. Parere positivo AIFA Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana serie generale n.100 del 30 aprile 2010

49. Switch da PCV7 a PCV13, catch-up, PCV 7 naive(schedula 2+1) 3° mese 11° mese PCV7 PCV13 PCV13 -- PCV7 PCV13 -- PCV7 PCV7 PCV7 PCV13 Naive 3° mese 11°-13° mese 5° mese 12-15 mesi PCV13 PCV13 PCV13 ---- Switch e catch-up 5° mese 16-24 mesi PCV7 Catch-up in PCV 7 naive

50. Finalità del progetto “.....intraprendere il passaggio dalla schedula del 7 valente al 13 valente nell’infanzia con l’effettuazione di un recupero allargato dei vaccinati e di coloro sfuggiti alla precedente vaccinazione, attivando nel contempo un monitoraggio del fenomeno, implementando le strutture che già operano nell’ambito della sorveglianza delle malattie prevenibili con la vaccinazione”. Il Progetto Cagliari, 22 aprile 2013