cancerrelaterad sm rta med viscerala och neuropatiska inslag behandling n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling PowerPoint Presentation
Download Presentation
Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 26

Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling - PowerPoint PPT Presentation


  • 221 Views
  • Uploaded on

Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling. Foto: Ewa Damm. Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem. Ämnen:. Generellt om behandling, strategi Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor Hur behandlar vi de olika patientfallen?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling' - riona


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
cancerrelaterad sm rta med viscerala och neuropatiska inslag behandling
Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling

Foto: Ewa Damm

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen

Stockholms Sjukhem

EWAP 2006

slide2
Ämnen:
  • Generellt om behandling, strategi
  • Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor
  • Hur behandlar vi de olika patientfallen?

EWAP 2006

tips f r b ttre sm rtbehandling
Tips för bättre smärtbehandling
  • Försök förstå smärtmekanismen
    • Anamnes
    • Klinisk undersökning
    • Ev röntgen, andra tester
  • Behandlingen baseras i första hand på smärtmekanismen, inte smärtintensiteten.
  • Skräddarsydd farmakologisk behandling?

EWAP 2006

slide4

Kontinuerlig

Intermittent

Somatisk

Somatisk

Visceral

Visceral

Svårloka-liserad, djup, refererad

Vällokaliserad,

konstant

Intervall-mönster, hög intensitet, refererad

Aktivitets-relation, muskelspasm

Djup vävnad,

opioider +

Opioider +

Opioider (-)

Bensodiazepiner?

Opioider (-)

NSAID,

Antikolinergika

Ytlig vävnad,

opioider (+)

NSAID,

Paracetamol

Nociceptiv smärta

EWAP 2006

farmakologisk behandling av nociceptiv sm rta
Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta.

Behandlingsstrategi:

  • Dämpa den perifera inflammationen:
    • NSAID, kortikosteroider, opioider
  • Hämma impulsflödet till bakhornet:
    • Paracetamol, opioider, lokalanestetika
  • Minska den centrala sensitiseringen:
    • NMDA-blockad
  • Stimulera smärtdämpande system:
    • Opioider, alfa-agonister

EWAP 2006

paracetamol nsaid
Paracetamol, NSAID
  • Paracetamol
    • Har framför allt en central verkan
      • Hämmar prostaglandin produktionen i CNS
      • Minskar produktionen av NO.
      • Hämmar COX-3
    • Transaminasstegringar, levertoxicitet
  • NSAID
    • COX-1 och COX-2
    • Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?
    • CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat)
      • Sömnsvårigheter
      • Glömska
      • Förvirring

EWAP 2006

paracetamol nsaid1
Paracetamol, NSAID
  • Diklofenak
    • God analgetisk effekt
    • Kort halveringstid (1-2h)
    • Inga aktiva metaboliter
    • Ringa trombocytpåverkan
    • 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!!
  • Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen!
  • Nabumeton (Relifex)
    • Viss COX-2 selektivitet
    • Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn
    • Relativt säkert till äldre
  • Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol)
  • Har COX-2 hämmare någon plats?

EWAP 2006

adjuvant analgetikabehandling
Adjuvant analgetikabehandling
  • Antikolinergika
    • Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen
      • Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h
      • Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation
  • Kortikosteroider – ofta god analgetisk effekt vid:
    • skelettsmärta
    • leversmärta
    • huvudvärk vid hjärntumörer
    • buksmärta vid utbredd metastasering
    • neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

T Betapred 0,5 mg 8 – 16 x 1

EWAP 2006

adjuvant analgetikabehandling1
Adjuvant analgetikabehandling
  • Klonidin
    • Alfa-adrenoreceptorstimulering i CNS, leder till minskad sympatisk aktivitet
    • Används vid opioidutsättning
    • Som tillägg till lokalanestetika spinalt
    • Injektionsvätska

EWAP 2006

svaga opioider
”Svaga” opioider?

Nej!

EWAP 2006

potenta opioider i sverige
Potenta opioider i Sverige

Morfin

Dolcontin Ketogan

OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal

Matrifen Norspan

Actiq Hydromorfon

Metadon

EWAP 2006

metadon
Metadon
  • Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.
  • Biotillgänglighet 80%.
  • Proteinbindningsgrad 60-90%.
  • Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering.
  • Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar.
  • Inga aktiva metaboliter.
  • Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

EWAP 2006

opioidrotation till metadon
Opioidrotation till metadon
  • Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin.
  • Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation.
  • Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

EWAP 2006

kombination av metadon och annan opioid
Kombination av metadon och annan opioid
  • Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.
  • Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.
  • Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.
  • Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen.
  • Ketalar-test innan metadon?

EWAP 2006

skillnader mellan olika opioider
Skillnader mellan olika opioider
  • Nociceptiv visceral smärta:
    • Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation.
    • Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken?
  • Neurogena smärttillstånd:
    • Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati.
    • NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon

EWAP 2006

skillnader mellan olika opioider1
Skillnader mellan olika opioider
  • Vid nedsatt njurfunktion:
    • Säkra alternativ – metadon, fentanyl
    • Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon
    • Bristfällig dokumentation - ketobemidon
    • Olämpligt – morfin
  • Gastrointestinala biverkningar:
    • Mindre illamående och obstipation – fentanyl
    • (Mindre obstipation – hydromorfon)
  • Kognitiva biverkningar:
    • Färre hallucinationer – oxikodon
  • Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?

EWAP 2006

slide18

Opioidrotation

  • När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:
    • Hallucinationer
    • Kognitiv svikt
    • Myoklonus
    • Uttalad trötthet
  • Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.
  • Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:
    • Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!
    • Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?
    • Pröva subkutan smärtpump
    • Byt opioid

EWAP 2006

slide19

Nedsatt njurfunktion

Kognitiva biv

Illamående/kräkn

Höga doser

  • Oxikodon
  • Hydromorfon
  • Fentanylplåster
  • Ketobemidon
  • Metadon
  • Oxikodon
  • Morfin i pump
  • Fentanylplåster
  • Hydromorfon
  • Sänk dosen
  • Lågdos metadon
  • Opioidrotation
  • Oxikodon
  • Metadon

Svårbehandlad visceral smärta

Neurogent inslag

Hyperalgesi

Vilken opioid skall jag välja?

Överväg alltid morfin, men om:

EWAP 2006

fram ver
Framöver…
  • Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning.
  • Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag.
  • Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning.

EWAP 2006

farmakologisk behandling av neurogen sm rta
Farmakologisk behandling av neurogen smärta
  • Amitriptylin
    • Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer.
    • Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt.
    • NNT (number needed to treat) 1,5 - 3
  • Gabapentin
    • Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d
    • NNT 3 - 6
  • Pregabalin
    • Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 – 4
    • Sedering vid högre doser – atypisk benzo??
  • Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider

EWAP 2006

53 rig kvinna med pancreascancer
53-årig kvinna med pancreascancer
  • Smärttyper:
    • Nociceptiv visceral smärta
      • Distension, kompression, ischemi
    • Postoperativ somatisk och visceral smärta
      • Sårsmärta, djup visceral smärta
    • Neurogena smärtkomponenter
      • Lokal nervpåverkan, epiduralt hematom
  • Att ta hänsyn till:
    • Nutritionssvårigheter – tablettintag??
    • Leverpåverkan?

EWAP 2006

53 rig kvinna med pancreascancer1
53-årig kvinna med pancreascancer
  • Nociceptiv visceral smärta
    • Potent opioid – peroralt/transdermalt/sc/iv?
    • Antiinflammation – NSAID, kortikosteroider
    • Övrigt – paracetamol, klonidin
  • Postoperativ smärta
    • Epiduralt lokalanestetikum/opioid
    • Sedan övergång till PCA-opioid, paracetamol
  • Neurogen smärta
    • Amitriptylin, gabapentin
    • Opioid?

EWAP 2006

34 rig kvinna med cervixcancer
34-årig kvinna med cervixcancer
  • Smärttyper:
    • Neurogen smärta
      • S1-S2 syndrom
    • Nociceptiv somatisk smärta
      • Abscess
  • Att ta hänsyn till:
    • Njurfunktionen?

EWAP 2006

34 rig kvinna med cervixcancer1
34-årig kvinna med cervixcancer
  • Neurogen smärta:
    • Lokal strålbehandling
    • Antiinflammation – NSAID? Kortikosteroider
    • Potent opioid
    • Amitriptylin, gabapentin, pregabalin
    • Paracetamol?
  • Abscess smärta
    • Dränage
    • Antibiotika
    • Potent opioid

EWAP 2006

tills slut
Tills slut…
  • En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!
  • Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.
  • Informera, utvärdera och justera.
  • Våga fråga någon annan när du inte lyckas.

EWAP 2006