Behandling och profylax av influensa med antivirala medel - PowerPoint PPT Presentation

Behandling och profylax av influensa med antivirala medel

Uppdaterad behandlingsrekommendation

efter expertmöte den 12 september 2007

Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV)

och Läkemedelsverket

• Viktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna är årlig vaccination av medicinska riskgrupper.
• Antivirala läkemedel är ett komplement som kan ges profylaktiskt eller terapeutiskt.
• Överväg antiviral behandling av:
• de medicinska riskgrupperna
• svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd som kräver sjukhusvård

• Antiviral behandling
• sjukdomstiden kan minska 1-3 dagar
• risken för komplikationer reduceras
• behandlingen bör insättas så tidigt som möjligt och senast inom 2 dygn efter symtom
• neuraminidashämmare rekommenderas i första hand

• Antiviral profylax
• viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna
• neuraminidashämmare rekommenderas i första hand
• Högpatogen fågelinfluensa (möjlig eller verifierad H5 och H7 infektion)
• oseltamivir rekommenderas

Säsongsinfluensa

Vaccination mot influensa

• Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom.
• De över 65 år. Indikationen ökar med stigande ålder och vid kronisk sjukdom.
• Andra kroniska sjukdomar
• diabetes mellitus, gravt nedsatt immunförsvar
• Individuellt ställningstagande. Frivilligt.

• Inaktiverade influensavacciner används, innehållande 2 influensa A-stammar och 1 influensa B-stam (trivalent).
• Valet av vaccinstammar görs årligen av WHO minst 6 mån före vaccinationsstart.
• Odling av influensavirus sker i befruktade hönsägg eller på cellkultur.

• 2 typer: ”splitvaccin” och ”subunitvaccin”.
• i princip likvärdiga
• viss tveksamhet avseende immunogeniciteten av subunitvaccin hos barn <4 år
• 1 dos till vuxna, 2 doser till barn <3 år, oavsett vaccintyp. Fluarix är nyligen godkänt i två-dosering till barn <9 år.
• Skyddseffekten kvarstår cirka 1 år.

• Vaccinframställning i cellkultur
• oberoende av tillgången på hönsägg
• tillverkningsfördelar
• kan användas av äggallergiker
• Ett influensavaccin som är framställt i cellkultur (Optaflu) har godkänts i EU 2007
• vuxna personer >18 år
• inaktiverat och trivalent
• beräknas bli tillgängligt i Sverige säsong 08/09

• Tar upp till 2 veckor att utveckla skydd efter vaccination.
• Årlig vaccination förstärker effekten på mortaliteten.
• Vaccinationseffekten styrs av:
• Överensstämmelsen mellan den stam som ger epidemin och den/de som ingår i vaccinet
• Värdfaktorer: hög ålder och nedsatt immunförsvar

• Skydd mot laboratorieverifierad influensa, personer <65 år med normalt immunförsvar
• 70-90 % vid god överensstämmelse med epidemistammen
• 50-77 % vid sämre överensstämmelse med epidemistammen
• Skyddseffekten mot klinisk och laboratorieverifierad influensa hos friska personer >65 år är ca 50 %

• För personer inom de medicinska riskgrupperna har visats:
• 50–70 % minskning av risken för pneumoni
• 30–70 % reduktion av sjukhusvård
• 30–50 % reduktion av dödlighet
• Ca 1,8 milj. människor i Sverige hör till riskgrupperna (varav 1,6 milj. ålders-pensionärer)

• Vaccinationstäckning för personer >65 år i Sverige:
• 60 % år 2005
• 56 % år 2006
• WHO´s mål för 2010: 75 % av dem som hör till riskgrupperna ska vaccineras årligen.

• Barn som tillhör medicinska riskgrupper bör erbjudas vaccination.
• cystisk fibros
• svår hjärt-lungsjukdom
• svåra metabola sjukdomar som diabetes
• allvarliga medfödda missbildningar och behov av upprepad kirurgi
• grav neuromuskulär sjukdom
• vaccination kan ges från 6 mån ålder

• Gravida kvinnor
• löper en ökad risk för komplikationer
• inga oönskade effekter av vaccinet på fostret
• SoS: de som tillhör en riskgrupp bör erbjudas vaccination oavsett tidpunkt i graviditeten
• InfPreg: liberal vaccination av friska gravida kvinnor som förväntas vara i andra eller framför allt tredje trimestern under influensasäsong (dec – mars). Vaccination efter graviditetsvecka 16 rekommenderas.

Säsongsinfluensa

Rekommendationer för antiviral behandling

• Den medicinska nyttan är begränsad.
• Sjukdomsdurationen kan begränsas 1-3 dagar.
• Risken för komplikationer reduceras.

• Antiviral terapi bör övervägas till:
• Patienter som tillhör de medicinska riskgrupperna Vuxna såväl som barn >1 år.
• Patienter som inte tillhör medicinska riskgrupperna om symtomen bedöms som allvarliga redan inom 48 timmar. Hos vuxna är behov av sjukhusvård ett kriterium för allvarlig sjukdom.

• Förutsättningar som måste vara uppfyllda:
• Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad
• Symtombild talande för influensa
• Annan allvarlig infektion beaktad
• Behandlingsstart senast 48 timmar efter symtomdebut

• Neuraminidashämmare rek. i första hand.
• Oseltamivir
• fördel: kan ges oralt
• Zanamivir
• förordas framför oseltamivir vid influensa B-epidemier
• instruktioner om inhalationsteknik är viktigt
• bör ej ges vid svår astma

• Bör tills vidare undvikas under graviditet
• Djurstudier indikerar inga skadliga effekter på graviditet eller foster
• relevant dokumentation från användning hos gravida kvinnor saknas.
• Barn >1 år kan behandlas med oseltamivir.
• Barn ≥ 5 år kan behandlas med zanamivir.

• Information till medicinska riskgrupper:
• vaccination rekommenderas
• trots vaccination kan man drabbas av influensa
• antiviral terapi finns tillgänglig, begränsad effekt
• behandling måste påbörjas inom 48 timmar
• ingen skyddseffekt mot andra luftvägsinfektioner
• Information om epidemiläget ges veckovis från vecka 40 till vecka 20 på SMI´s hemsida.

• Vid telefonkontakt:
• Fråga om kliniska symtom och epidemiologi inkl. reseanamnes avseende områden med pågående influensaepidemi
• Till f.ö. frisk patient med typisk anamnes/ epidemiologi – symtomatisk behandling
• Pat. med påtaglig allmänpåverkan bör undersökas kliniskt för säker diagnostik och ställningstagande till ev. antiviral terapi

• Virologisk diagnostik
• rekommenderas i öppen vård hos de första misstänkta fallen
• om det finns någon tveksamhet om diagnosen
• behövs inte när det är känt att influensan finns i närområdet

• Neuramidashämmare skall inte sättas in senare än 48 timmar efter debut
• undantag för immunsupprimerade patienter eller intensivvårdskrävande sjukdom
• Oavsett antiviral terapi rekommenderas alla patienter sedvanlig symtomatisk behandling.
• Rutinmässig uppföljning är ej nödvändig.

Säsongsinfluensa

Rekommendationer för antiviral profylax

• Viktigast är årlig vaccination av de medicinska riskgrupperna.
• God handhygien.
• Undvikande av närkontakt med influensasjuka individer.
• Antivirala substanser kan vara ett komplement.

• Oseltamivir eller zanamivir rekommenderas i första hand.
• Amantadin är andrahandsalternativ
• saknar effekt mot influensa B
• kan orsaka centralnervösa biverkningar framförallt hos äldre
• resistens kan uppkomma snabbt

• Den viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna, vuxna såväl som barn.
• Indikationen bedöms från fall till fall beroende på omständigheter och population som behöver skyddas.
• I speciella situationer kan profylax vara viktigt för många inom riskgrupperna.

• Vid vaccination under pågående epidemi
• antiviral profylax ges 10–14 d. efter vaccination
• Vaccination ej möjlig, alt. förväntad låg/ingen skyddseffekt av vaccinet
• undvika närkontakt, noggrann handtvätt
• vid högrisksituationer: ev. säsongsprofylax
• Generell profylax kan bli aktuell vid:
• dålig överensstämmelse epidemi- och vaccinstammar, vid vaccinbrist, pandemi

• Antiviral profylax
• bör övervägas till riskpatienten oavsett vaccinationsstatus
• i särskilda fall till alla inom hushållet
• ges minst 7–10 dagar eller tills utbrottet i familjen är över
• insättes så snart som möjligt och senast inom 36–48 tim från misstänkt smittotillfälle

• Virologisk diagnostik på indexfallet.
• Profylax med oseltamivir/zanamivir och vaccination vid verifierat utbrott.
• Om antiviral profylax ges, bör alla få.
• Vid fall av influensa på högriskavdelningar kan profylax till alla patienter bli aktuell.

Säsongsinfluensa

Bakgrund

• En virusorsakad luftvägsinfektion som sprider sig snabbt och ger upphov till omfattande epidemier.
• Årligen insjuknar mellan 5 och 20 % av befolkningen.
• Högst incidens bland barn och ungdomar.

• Komplikationer drabbar huvudsakligen patienter med underliggande hjärt- och/eller lungsjukdom och äldre personer.
• Närmare 90 % av dödsfallen inträffar hos personer >65 år.
• Under vintrar med hög influensaaktivitet inträffar cirka 4 000 fler dödsfall än under motsvarande tidsperioder.

• RNA-virus, orthomyxovirus, förekommer i 3 typer A, B och C.
• Huvudsaklig värd:
• influensa A: sjöfåglar. Många djurslag kan infekteras.
• Influensa B och C: människa
• Typ A och B kan orsaka epidemier.
• Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.

• Hemagglutinin (H)
• binder virus till receptorer på cellytan
• 16 olika H hos fåglar
• Neuraminidas (N)
• av betydelse för frisättningen av nybildade viruspartiklar från den infekterade cellen
• 9 olika N hos fåglar
• H och N kan kombineras till mer än 80 subtyper.

• Tre subtyper (H1N1, H2N2, H3N2) har gett upphov till omfattande epidemier hos människor.
• Antigenerna förändras kontinuerligt, vilket är orsak till de årliga influensaepidemierna.
• Antigen drift: punktmutationer i gener som kodar för influensavirus ytproteiner
• Antigen skifte: byte av hela gener

• Utbyte av gener mellan arter:
• Om ett däggdjur (gris) infekteras samtidigt med fågelinfluensavirus och virus från människa.
• Direkt överföring av intakt gris- eller fågelinfluensavirus till människa:
• Har hittills inte haft kapacitet att smitta mellan människor i stor skala
• Vid antigent skifte och den nya virustypen har förmåga att smitta effektivt mellan människor uppkommer pandemier

• 3–5 influensapandemier per århundrade
• Spanska sjukan (1918, H1N1)
• Ett fågelvirus som under 20 år anpassades till den mänskliga värden, 20–40 milj. dödsfall
• Asiaten (1957, H2N2), Hongkong (1968, H3N2)
• Virus som innehållit genfragment från både spanska sjukans virus och nya fågelvirus

• Sedan 1996 bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika, enstaka tamfågelutbrott i Europa.
• Osäkert hur stort pandemihot H5N1 utgör.
• Kända pandemier har orsakats av H1, H2, H3.
• Någon variant av H2 den mest sannolika framtida pandemiorsaken.

Säsongsinfluensa

smittspridning, klinisk diagnostik och sjukdomsförlopp

• Influensa A och B ger samma kliniska sjukdomsbild.
• Mycket snabb smittspridning via dropp/aerosol- och kontaktsmitta.
• Inkubationstid: 1–3 dagar.
• Virusutsöndringen är störst från 1 dygn före till 2 dygn efter insjuknandet.

• Influensavirus cirkulerar under 6–16 veckor.
• Epidemiologisk anamnes är väsentlig vid diagnostik.
• Viktigt med övervakning nationellt och lokalt:
• SMI publicerar data veckovis samt rapporterar till WHO och EISS
• Typning av influensavirus är av stor betydelse.

• Plötsligt insjuknande, frysningar, hög feber 38–40ºC, huvudvärk och muskelvärk.
• Milda luftvägssymtom ofta inkluderande hård torrhosta, smärta bakom bröstbenet.
• Snuva och halsont.
• I normalfallet feber 3-5 dagar.

• Slöhet, ovilja att äta, färgskiftning och irritabilitet, feberkramper.
• Kräkningar, diarré, matningssvårigheter (dehydrering).
• Med stigande ålder mer typisk bild med feber och luftvägssymtom.
• Mindre allmänpåverkan än hos vuxna.

• Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild.
• Långsammare insättande feber som inte blir så hög som hos yngre.
• Allmän sjukdomskänsla.
• Förvirring

• Eftersom antiviral terapi ska sättas in tidigt – måste lita på den kliniska diagnostiken.
• Diagnostisk träffsäkerhet baserat på enbart kliniska symtom i epidemitider, 60–70 % hos i övrigt friska personer i arbetsför ålder.
• Feber + hosta har högst prediktivt värde (79%).

• Bakteriell pneumoni
• särskilt i medicinska riskgrupper, viktigaste orsak till influensarelaterade dödsfall
• Sinuit, mediaotit, myosit
• förskolebarn, tidigt i förloppet hos barn och äldre
• Viruspneumonit
• sällsynt men fruktad, alla åldrar, dålig prognos
• Myokardit och encefalit är ovanligt.

• Andra luftvägsinfektioner
• RS-virus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluensa och mykoplasma
• Allvarliga sjukdomar
• bakteriell pneumoni, sepsis och malaria kan debutera med influensaliknande symtom.

Säsongsinfluensa

Laboratoriediagnostik

• CRP och LPK
• CRP är i regel <100 mg/L och den vita blodbilden normal eller visar leukopeni.
• Virologisk diagnostik
• virusodling, referensmetod, 14 dagar (positivt svar ges i regel tidigare)
• nukleinsyraamplifieringsteknik (NAT), samma dag
• antigentest (immunofluorescens, IF), samma dag
• nya snabbdiagnostiska metoder, lägre känslighet, 10-30 min

• Indexfall
• för att säkerställa influensaförekomst i samhället
• Utbrott på institutioner t.ex. äldreboende.
• Atypisk sjukdom, inläggningsfall, svårt sjuka och personer inom medicinska riskgrupper såsom immunsupprimerade och hjärt-lungsjuka.

Säsongsinfluensa

Antivirala läkemedel

• Neuraminidashämmare (influensa A och B)

zanamivir, oral inhalation

oseltamivir, kapsel eller oral suspension

• M2-hämmare (influensa A)

amantadin, licensförskrivning

• Nya indikationer från 2006
• zanamivir, behandling barn från 5 år samt profylax hos barn (>5 år) och vuxna,
• oseltamivir, profylax hos barn >1 år

• Effekt på sjukdomen:
• reducerar sjukdomsdurationen vid påvisad influensa 1-2 dagar, om det ges inom 48 tim efter symtomdebut
• sjukdomens svårighetsgrad minskar
• minskad risk för komplicerande pneumonier – färre behandlas med antibakteriella medel

• Antivirala läkemedel har endast effekt på virusreplikationen
• Influensavirus förökar sig framför allt under de första dagarna – påbörja terapi så fort som möjligt, senast inom 48 tim
• Ju tidigare behandlingen inleds desto större är terapivinsten

• Oral inhalation, diskhaler. Instruktion krävs.
• Doseringen är samma i alla åldrar
• 2 inhalationer x 2 under 5 dagar för behandling
• 2 inhalationer x 1 för profylax
• Ingen resistens rapporterad hos immunkompetenta personer.

• Influensaliknande symtom har rapporterats i samma frekvens i zanamivirgruppen som i placebo
• Sällsynta fall av bronkobstruktion och bronkospasm, trånghetskänsla i halsen och hudutslag – ej till personer med svår astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

• Kapsel (75 mg) och mixtur (12 mg/mL) finns. Nyligen godkänt (barn): kapsel 30 mg och 45 mg
• Dosering
• vuxna, 75 mg x 2 för behandling
• vuxna, 75 mg x 1 för profylax
• barn 1–12 år, dosering efter kroppsvikt
• Befarad CNS-toxicitet till barn <1 år, baserat på prekliniska data

• Oseltamivirfosfat (pro drug) omvandlas till aktiv metabolit - oseltamivirkarboxylat
• Oseltamivirkarboxylat elimineras fullständigt i urinen. Dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
• Resistens är sällsynt hos vuxna personer.

• Vanligast:
• illamående, kräkningar och buksmärta
• Mycket sällsynta:
• leverpåverkan, överkänslighetsreaktioner, allvarliga hudreaktioner såsom Stevens-Johnson syndrom och erythema multiforme.
• Allvarliga neuropsykiatriska biverkningar hos barn och ungdomar i Japan.
• Orsakssamband ej fastställt.

• Första läkemedlet som blev godkänt för profylax och behandling av influensa A.
• Avregistrerat, kan erhållas via licensförskrivning som kapslar Symmetrel 100 mg och som Amantadin 50 mg i extempore beredning, Apoteket AB
• Flertal interaktioner

• Tidig behandling förkortar influensan med cirka 1 dag.
• Profylax mot influensa A: skyddseffekt på 70-90 % mot samhällsförvärvad influensa
• Mycket begränsad användning:
• saknar effekt mot influensa B
• centralnervösa biverkningar
• ger snabbt resistensutveckling

Säsongsinfluensa

Resistensutveckling

• Metoder för monitorering av resistensutveckling i samhället finns på SMI
• Inte vid okomplicerad influensainfektion, men bör diskuteras med SMI i speciella situationer t ex gravt immunsupprimerade patienter
• WHO och europeiska smittskyddsinstitutet (ECDC) sammanställer resistensläget.

• Resistens mot neuraminidashämmare
• relativt låg frekvens
• den verkliga potentialen och den kliniska betydelsen är ofullständigt känd
• korsresistens mellan olika neuraminidashämmare har inte visats med kliniska data

• Data från Japan
• 5 % av befolkningen behandlades med oseltamivir under säsongen 2003–2004
• 0,3 % resistenta mot oseltamivir och 0,1 % var även korsresistenta mot zanamivir
• 2004-05: en ökning av influensa B stammar med nedsatt känslighet mot neuramidashämmarna –troligen en naturlig variation i känslighet för antiviralerna.

• I kliniska studier har noterats resistens-utveckling mot oseltamivir hos 0,3 % av vuxna patienter och hos 4,5 % av barnen
• I en studie utvecklade 9 av 50 oseltamivir-behandlade barn (18 %) resistens – förmodligen suboptimal dosering.
• Zanamivir: ingen resistensutveckling hos immunkompetenta patienter.

• Vanlig och uppträder snabbt hos cirka 30 % av behandlade patienter
• Resistenta isolat kan spridas mellan personer och orsaka sjukdom
• I Sverige ökade resistenta H3N2 stammar från 4 % 2002-03 till 54 % 2006-07
• Ingen korsresistens mellan neuraminidashämmare och amantadin

• Tänkbar strategi för att reducera resistensutvecklingen:
• kombinera läkemedel ur olika klasser
• kombinera två neuraminidashämmare
• In vitrostudier och djurförsök stöder detta
• Kliniska studier pågår

Fågelinfluensa

• H5N1, aviär influensa, sedan 1997 bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika och enstaka tamfågelutbrott i Europa.
• Andra fågelinfluensavirustyper än H5N1 har också spridits till människa.
• Sedan 1959 har 16 utbrott från fågel till människa rapporterats
• 6 olika typer (H5N1, H7N2, H7N3, H7N7, H9N2 och H10N7)

• H5N1 hos människa
• över 300 kliniska fall, ffa i Sydostasien och Afrika
• nästan alla insjuknade <40 år
• dödligheten cirka 60 %
• de flesta hade kontakt med sjuka fåglar
• endast de som insjuknat har antikroppar mot H5N1 – talar emot asymtomatisk smittspridning
• Ingen luftburen smitta mellan människor

• Mångfacetterad klinisk bild
• från lindriga symtom med feber, halsont, hosta, ögoninflammation och mag-tarmbesvär
• till en livshotande sjukdom med fatal utgång
• 200 dödsfall hos 328 insjuknade (61 %) 2003–2007
• Hälften är <20 år och totalt 90 % är <40 år
• Mortaliteten är högst mellan 10-39 år

• Inkubationstid: 3 dagar (1-8 dagar)
• Feber, andnöd (lunginflammation), diarré, allmän organsvikt, lever- och njurpåverkan
• Trombocytopeni, leukopeni
• Lindrigare fall, typiskt influensainsjukande
• Enstaka fall av dödlig encefalit

• Majoriteten av patienterna hade symtom på
• allvarlig respiratorisk sjukdom med feber, hosta och andningssvårigheter, lungröntgenförändringar
• Hälften av patienterna hade symtom på
• halsont, snuva, muskelvärk och diarré
• Andra symtom som förekommit
• allvarlig njur- och hjärtsvikt, encefalit, febril diarré, lymfopeni, trombocytopeni, stegrade lever-enzymer, förhöjt s-kreatinin, störd glukosbalans

• Konjunktivit hos merparten av alla fallen.
• Ett par fall med feber och luftvägssymtom (högpatogen H7N7 och H7N3).
• Ett dödsfall med pneumoni (högpatogen H7N7).

• Aviär influensa kan påvisas med alla tillgängliga metoder för influensavirus detektion, ger ingen information om subtyp
• Låg virusmängd i näs- och svalgprov tidigt i infektionsskedet – prover bör analyseras med NAT (den känsligaste metoden)

• Om fågelinfluensa misstänks måste influensa A-virus subtypas
• hemagglutinationsinhibitionstest, subtypsspecifik NAT eller IF
• SMI: specifik NAT eller sekvensering av H-genen
• Virus kan påvisas i
• svalg-, nasofarynx- och trachealsekret eller bronksköljvätska samt EDTA-blod. Avföring och prov från konjunktiva samt likvor

Fågelinfluensa

Vaccin mot H5N1

• H5N1 utgör för närvarande ett pandemihot enligt WHO.
• Utveckling av vacciner mot H5N1 har setts som ett viktigt led i pandemiberedskapen.

• Kommer bara att innehålla en virustyp (för närvarande H5N1), monovalent
• Innehåller sannolikt adjuvans så att mängden vaccinantigen kan reduceras och därmed räcka till fler individer.
• Två doser kommer att behövas eftersom befolkningen saknar tidigare immunitet mot ett nytt pandemi-influensavirus.

• Daronrix och Focetria är förhandsgodkända i EU 2007
• H5N1 antigen, är adjuvanterade och ges i 2 doser med minst 3 veckors intervall
• marknadsförs inte i nuläget
• vid pandemi: pandemivirus identifieras och stammen i prototypvaccinet ersätts med pandemistammen, sedan godkänns vaccinet i en särskild snabbprocedur

• Stam (H5N1) med pandemisk potential.
• Tänkt användning
• tidigt skede av en pandemi, ger partiellt skydd innan ett anpassat pandemivaccin finns
• särskilda riskgrupper (fågeluppfödare, veterinärer)
• Syfte: hindra global spridning av virus med pandemisk potential.
• Lagras av WHO.

Fågelinfluensa

Antivirala läkemedel

• Neuraminidashämmare
• aktiva i cellkultur mot alla subtyper av influensa A (N1-N9), inkluderande fågelinfluensavirus
• Oseltamivir och zanamivir, visat effekt mot hög-patogena H5N1 isolat i cellkultur och djurförsök
• Amantadin
• resistens för merparten av stammarna
• Antiviraler har inte prövats i kliniska studier mot H5N1.

• Finns inga data vad gäller behandling av fågelinfluensainfektioner hos människa.
• Zanamivir appliceras lokalt i luftvägarna – ej lämpligt för behandling av högpatogena influensavirustyper med förmåga till systemspridning.
• En intravenös beredning av zanamivir utvärderas för närvarande i kliniska studier.

• Fallbeskrivningar finns (H5N1)
• Data från Thailand (H5N1)
• lägre dödlighet hos de som fick tidig beh. (inom 4,5 dagar efter symtomdebut) jämfört med de som fick beh. sent (9 dagar efter insjuknandet)
• Erfarenhet från Holland
• effekt av profylaktisk behandling mot H7N7, 2003

• Endast lite dokumentation avseende beh. av fågelinfluensainfektioner hos människa.
• Terapiförsök har gjorts, men på redan resistenta H5N1-stammar, varför ingen effekt kunnat uppmätas.
• Merparten av H5N1 stammar som cirkulerar i Sydostasien har uppvisat resistensmutationer mot amantadin.

• Alla aviära H5N1 stammar som testats i cellkultur har hittills uppvisat känslighet mot neuraminidashämmare.
• Mutationer som orsakar resistens/nedsatt känslighet mot oseltamivir har dock påvisats.
• Vissa H5N1 stammar är resistenta och vissa är känsliga för Amantadin.

• Oseltamivir-resistenta varianter har isolerats från svårt sjuka patienter.
• Rekommenderad dosering och behandlings-tid är förmodligen otillräcklig vid allvarlig högpatogen H5N1 infektion hos människa.
• Viktigt med optimal dosering för att förhindra resistens
• Studier som undersöker säkerhet och effekt av högre oseltamivirdoser pågår

Fågelinfluensa

Rekommendationer för antiviral behandling och profylax

• Utfärdas av WHO, ECDC, SoS och andra myndigheter
• Baseras på de sporadiska humanfall som rapporterats där högpatogen H5N1 cirkulerar
• Inga kontrollerade studier finns utförda
• Oseltamivir rekommenderas i första hand
• optimal terapiregim vid allvarlig fågelinfluensainfektion är idag inte känd

• Oseltamivir rekommenderas vid möjlig eller verifierad högpatogen H5 och H7 infektion (se www.socialstyrelsen.se)
• vuxna, inkluderande gravida, och barn
• behandlingen ska sättas in snarast möjligt och fortgå i 5 dagar. Vid uteblivet terapisvar kan behandlingstiden förlängas till 10 dagar.

• Vid mycket allvarlig fågelinfluensa
• dubbel dos av oseltamivir, behandling i 10 dagar och kombinationsbehandling med amantadin kan övervägas
• Oseltamivir kan även sättas in i sent skede
• virusreplikationen pågår upp till 15-17 dagar
• Zanamivir rekommenderas vid misstänkt eller konfirmerad infektion med oseltamivir-resistent H5 och H7 virus.

• SoS och WHO har gjort en riskgruppsgradering.
• Till högriskgrupp och medelhög risk:
• oseltamivir under 7-10 dagar efter sista kända expositionstillfället. Gäller även gravida.
• Zanamivir är ett andrahandsalternativ.

• Amantadin skall endast användas:
• Om virus är känsligt för amantadin och neuraminidashämmare inte finns tillgängliga
• för behandling av grupper med medelhög till hög risk för smitta

Influensapandemi

• Vaccin är hörnstenen i preventionsstrategin mot influensasjukdomens skadeverkningar.
• Initial vaccinbrist förutses – antivirala läkemedel är den enda specifika medicinska motåtgärden mot influensan.
• Specifika rekommendationer för användning av antivirala läkemedel kommer att utfärdas i samband med att en pandemi uppträder.

• Aktiva i cellkultur mot alla subtyper av influensa A och virusstammar som orsakat tidigare pandemier.
• Har inte prövats kliniskt i kontrollerade studier.
• Interfererar inte med immunsvaret på inaktiverade influensavacciner.

• Lämpade för massanvändning (fördelaktig biverknings-, interaktions- och resistensprofil)
• Begränsningar
• behandling måste påbörjas senast 36-48 timmar efter symtomdebut
• profylax - måste ges under hela influensaperioden (minst 6 veckor) eller innan skydd av vaccinet hunnit utvecklats (cirka 2 veckor).

• Oseltamivir – förstahandsmedel
• fördel administrationsväg
• kan ges till barn ner till 1 års ålder
• Neuraminidashämmarna skiljer sig något åt vad gäller resistensutveckling och resistensprofiler – zanamivir kan komma till användning vid oseltamivir resistens.

• I en situation där neuraminidashämmare inte finns tillgängliga: Profylax till tidigare friska vuxna och ungdomar, förutsatt att pandemivirus är känsligt för medlet.
• Säsongsprofylax Hongkong-influensan 1968, skyddseffekt på 60–70 %
• Billigare och längre hållbarhet vid lagring, men hög risk för resistensutveckling.

• Bästa sättet att förhindra sjukdom och smittspridning
• kräver omfattande beredskapslager och en krävande logistik
• långtidsprofylax till viktiga samhällsfunktioner
• riktad korttidsprofylax till medicinska riskgrupper

• Kan vara till nytta för individen, begränsad effekt på epidemins spridning i samhället.
• För fall med svår influensasjukdom och för grupper som riskerar allvarliga komplikationer.
• Generell behandling av lindriga fall är inte indicerad.

• Beredskapslagring av läkemedlen ingår i den nationella pandemiplanen.
• Riskgrupper prioriteras och upprätthållandet av samhällsviktiga funktioner.
• Den internationella övervakningen av resistensutvecklingen mot neuramidas-hämmare måste intensifieras i en pandemisituation.

• WHO har rekommenderat att ett internationellt beredskapslager upprättas
• behandling och profylax i ett område där ett potentiellt pandemiskt virus först upptäcks
• indexfallen identifieras samt isoleras
• en zon runt fallen upprättas, alla skall erbjudas antiviral profylax i 20 dagar
• utanför ytterligare en zon med intensiv influensaövervakning