1 / 74

Njurfysiologi och behandling av njursvikt

Njurfysiologi och behandling av njursvikt. Jonas Claesson Operationscentrum. Koagulation. Koagulation. http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gif. http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat9.gif. Platelet Activation. Koagulation. Koagulation.

shea
Download Presentation

Njurfysiologi och behandling av njursvikt

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

  2. Koagulation

  3. Koagulation

  4. http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gifhttp://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gif http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat9.gif Platelet Activation

  5. Koagulation

  6. Koagulation

  7. Koagulation

  8. Koagulation • Intrinsic pathway • Aktiveras av t.ex blottat kollagen • Extrinsic pathway • Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin • Common pathway • Sista steget till fibrin som är gemensamt för intrinsic och extrinsic pathway

  9. Koagulation • Intrinsic pathway XII XIIa XI XIa IX IXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca2+) Common pathway X Xa

  10. Koagulation • Extrinsic pathway VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin) X Xa Common pathway

  11. Koagulation • Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca2+) Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

  12. CRRT • Val av antikoagulantia • Ingen antikoagulantia • Heparin • Låg molekylärt heparin • Prostacyklin • Regional antikoagulation med citrat

  13. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation • Typexempel svår sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt • Filtret primas med heparin • Predilution • Filtrationsfraktion!

  14. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Dialysat • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Ersättningsvätska • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Kalium • Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l • Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

  15. CRRT antikoagulation • Ingen antikoagulation • Bra access • Hög blodflöde • Låg hematokrit • Predilution

  16. CRRT antikoagulation • Heparin antikoagulation • Vid liten blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation • Filtret primas med 5000 E heparin • Bolus iv 0-5000 E heparin • Heparininfusion 400-800 E/h • Mål APTT <40 s

  17. CRRT antikoagulation • Heparin antikoagulation • Dialysat • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Ersättningsvätska • Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) • Kalium • Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l • Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

  18. Blödning vs antikoagulation • Blödning • APTT 15-35 s 2.9 / 1000 h • APTT 45-55 s 7.4 / 1000 h • Koagulationsrisk • minskar med 25% per 10 s APTT • Blödningsrisk • ökar med 50% per 10 s APTT • J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

  19. Lågmolekylärt heparin • Dalteparin (Fragmin) • Dos bolus 30-40 E/kg • Infusion 10-15 E/kg/h iv • Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning • CCM 1999;27:2224-8

  20. Prostacyklin • Dosering 3-7 (10) ng/kg/min • Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min • Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni • CAVHD • Nephron 1994;66(4):431-7

  21. Ca++ Ca++ Ca++ Calcium och koagulation

  22. Vilken Calcium nivå krävs • In vitro studier • Tröskel Ca2+ 0.25 mmol·L-1 • Thromb Res 1994;75(4):383-94

  23. Totalt Calcium 20000 mmol Ben 99% (19800 mmol) Kroppsvätskor 1% (200 mmol) ECV 0,1% (20 mmol) ICV 0,9% (180 mmol) Plasma 0,03% (7 mmol) ISV 0,07% (13 mmol) Joniserat 50% Proteinbundet 40% Kelatbundet 10%

  24. Proteinbundet calcium • S-Ca ökas med 0.2 mmol·L-1 för varje 10 g·L-1 sänkning av albumin • S-Ca 2.4 mmol·L-1 Albumin 40 g·L-1 • S-Ca 2.6 mmol·L-1 Albumin 30 g·L-1

  25. Kelatbundet calcium • Citrat • Bikarbonat • Laktat • Fosfat • Sulfat • Ketoner

  26. Effektera av pH S-jon Ca2+ S-jon Ca2+ pH 7.45 1.2 pH 7.35 1.3 pH 7.55 1.1

  27. Calcium och fosfat • HPO42- + Ca2+ CaHPO4 • Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L-1 • Risk för calciumfosfat utfällningar • Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca2+

  28. S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklastaktivitet Ökad renalreabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

  29. S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklastaktivitet Ökad renalreabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption Njursvikt

  30. Hypercalcemi • Symptom • Hypertension, arytmier • Neuromuskulär svaghet • Njursvikt • Illamående, kräkningar, förstoppning • Depression, förvirring, psykos

  31. Hypercalcemi • Behandling • Öka urinutsöndring • Volym + diuretika • Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat • Minska benresorption • Bisfosfonater

  32. Hypocalcemi • Symptom • Asymptomatisk vid mild hypocalcemi • Arytmier, hypotension, QTc förlängning • Parestesier, muskelkramper • Ångest, depression, psykos • Apné, laryngospasm

  33. Hypocalcemi • S-jon Ca2+ <0.8 mmol·L-1 • Behandling med Calcium-Sandoz iv • 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+ • Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg2+

  34. Calciumlösningar • Calcium-Sandoz • Calciumglubionat • 10 ml innehåller 2.2 mmol Ca2+ • Calciumchlorid 5.5% Baxter • Calciumklorid • 10 ml innehåller 5 mmol Ca2+

  35. Calciumchlorid 5.5% • Brukslösning för reversering • Späds till Ca2+ 96 mmol·L-1 • Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

  36. Citrat • Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L-1 • Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L-1 • Citrat i blod för transfusion 12-15 mmol·L-1

  37. Citrat • Plasmahalveringstid på ca 5 min • Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever) • Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

  38. Citrat • Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

  39. Citratlösningar • NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) • Citrat 136 mmol·L-1 • Natrium 408 mmol·L-1 • ACD-A (Baxter) • Citrat 113 mmol·L-1 • Natrium 75 mmol·L-1

  40. Citratclearance • Barn, AN-69 M60 • Citrat sieving coefficient 0.88-1.0 • Citrat konc krets 4.5 mmol·L-1 • Citrat konc avflöde 4.3 mmol·L-1 • Ped Neph 2002;17(10):819-24

  41. Citrat clearance • Tillförsel 25 mmol·h-1 • Avflöde 10 mmol·h-1 • Citrat tillförsel 15 mmol·h-1 • Motsvarar ca 45 mmol·h-1 bikarbonat

  42. Citratöverdosering • Citratbundet kalk ökar • Joniserat kalk minskar • Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar • Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+

  43. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient

  44. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)

  45. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat

  46. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat • En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

  47. CRRT regional antikoagulation • Princip • Citrat infunderas där blod går ut ur patient • Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) • Blodet blir antikoagulerat • En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort • Blod med lågt S-jon Ca2+ återvänder till patient

  48. CRRT regional antikoagulation • Citrat tillförsel • NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L-1) tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod • Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L-1 • Blodflöde 100 ml min-1 = 6 L·h-1 • 6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4% • 136 * 0.18 = 24 mmol citrat • 24 / 6 = 4 mmol·L-1 citrat

  49. Skippen P et al, CCM 2002.

  50. CRRT regional antikoagulation • Princip • Calcium infunderas där blod går in till patient

More Related