Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ?

1. Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ? B. Lebouché MD, PhD McGill University, Montreal, Canada Symposium MSD France. Vivre avec le VIH « au cœur du patient » XIVème congrès SFLS, 25 octobre 2013, Poitiers

2. Divulgation de conflits d’intérêt potentiels Conférencier: Gilead Sciences Merck Canada Bristol-Myers Squibb Abbvie ViiV Healthcare Canada Invitation CROI 2013: Abbvie Canada, IAS 2013 : Merck Canada. Subvention de recherche : Merck Dhome Chibret France De plus amples détails peuvent être donnés après la présentation.

3. TasP : bouleversement du modèle de prise en charge globale du patient

4. Évolution du modèle de la prise en charge globale du VIH 1980 2010 Maladie chronique • Proactif • Focus sur les comportements • Soins standardisés • Rôle central du patient • Approche multidisciplinaire Maladie aiguë • Réactif • Focus sur les traitements • Soins non-standardisés • rôle central du médecin Adapté de Kathleen Clanon, MD 2007

5. Treatment as prevention (TasP) 3 stratégies: • La personne VIH+ débute les ARV à un taux de CD4 plus tôt que d’habitude: • Possiblement au diagnostic • Pour réduire la transmission secondaire du VIH proche de zéro • PreP: ARV pour protéger des personnes séronégatives à haut risque d’exposition au VIH • Ou après l’exposition: TPE

6. Recommandations : vers un traitement plus précoce • Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent changer le cours de l'épidémie • Les changements récents de plusieurs recommandations en témoignent : • Évolution vers un traitement pour tous • Inclusion du traitement comme prévention Questions : Quels seraient les critères les mieux adaptés pour choisir une cART pour un traitement précoce ? Qui les choisira? K. Y. Smith, Putting the DHHS HIV Treatment Guidelines Into Practice, CCO, Jan 2013

7. TasP : Prise en charge globale du patient Patient VIH+: traité plus tôt, plus longtemps Partenaires séronégatifs: pharmaceuticalisation de cette population (TPE, PreP)

8. Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique 32 % des séropositifs sont susceptibles d’aller bien et de ne pas transmette le virus Engagement dans les soins au VIH 1,178,350 ~11,000 149,900 1 2 941,950 3 725,302 Pourcentage 480,395 426,590 328,475 NoData Infectés par VIH diagnostiqués Liens avec les soins VIH Retenus ds soins Sous ART Indétectables* 50 → 86 % Adhérence 12 349 pers. CB: données de 1996 à 2009, France : données 2010, US: données 2011 *US ≤200 copies/mL, BC and France < 50 copies/mL 4. Althoff K, et al. ibid. #1026 5. Novak R, et al. ibid. #1032a 6. Horberg M, et al. ibid. #1033 1. Adapted from CDC, MMWR 2011;60:1618-1623 2. Adapted from Nosyk B, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. #1029 3. Costagliola D, et al. ibid. #1030

9. Objectif Comment faire évoluer et mieux évaluer la prise en charge globale du patient à l’heure du TasP? • Modèle multidisciplinaire de soins du VIH : le continuum de soins du VIH, du dépistage au traitement ART efficace, est optimisé en privilégiant une intervention multidisciplinaire. • Interférence minimale: placer le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP

10. Développer le modèle multidisciplinaire de soins du VIH

11. Modèle multidisciplinaire de soins du VIH

12. JIAPAC 2013: Pharmacien comme acteur clé pour l’adhérence aux ART Équipe multidisciplinaire pour l’adhérence/ médecin seul: • seul le pharmacien fait une différence • Effet maximum sur adhérence : médecin + pharmacien + coordinateur de soins Rôles : • Intervention sur l’adhérence, suivi téléphonique • Interactions médicamenteuses • Lien avec pharmacien communautaire (renouvellement délivrances cARV à temps +++): chaine pharmaceutique Cocohoba et al., Pharmacist Support For Antiretroviral Adherence, 8th International Conference on HIV treatment and Prevention Adherence Conference, Miami, June 2013 Horberg, et. al. Determination of Optimized Multidisciplinary Care Team for Maximal Antiretroviral Therapy Adherence. JAIDS 2012;60:183–190

13. L’adhérence est le talon d’Achille du TasP

14. JIAPAC 2013: Quels interventions ont un impact sur l’adhérence aux ART ? Objectif: • Revue des données de EBM sur les facteurs qui ont un impact sur l’adhérence aux cART et estimer leur impact réel (effect size) Méthode: • méta-analyse des articles parus entre juillet 1996 et juillet 2012 • Common effect size (impact de l’effet) : r (≤0.10 petit, 0.25 moyen, ≥0.40 grand) Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

15. Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

16. Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

17. Quelles facteurs ont une action sur l’adhérence aux cART? *Locus interne de contrôle: la tendance que les individus ont à considérer que les événements qui les affectent sont le résultat de leurs actions Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

18. DHHS 2013: les objectifs des cART • Objectifs du traitement: • Réduire la mortalité et morbidité et prolonger la durée et la qualité de vie • Restaurer et préserver la fonction immunitaire • Maximaliser durablement l’indétectabilité de la charge virale • Prévenir la transmission secondaire du VIH • Individualiser les stratégies de traitement • Tailler les cART sur mesure pour améliorer l’adhérence • Génotype de résistance pré-traitement • Maximiser les conditions qui favorisent l’adhérence DHHS. Disponible sur: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Revision February 12, 2013.

19. Le patient est au cœur du TasP

20. TasP: une bonne nouvelle pour les patients ? NON pour certains : • TasP priorise les bénéfices en santé publique • Au détriment de la santé individuelle : Stratégies coercitives de dépistage et d’obligation au traitement • Hyper-responsabilité de la personne qui prend des ARV (criminalisation) • Si le contexte sociétal demeure défavorable: discrimination, impossibilité de vivre ouvertement avec le VIH,… S. Strubb, Public health and the Rights of people with HIV, Poz Blogs, Poz. 2012

21. Le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP: le concept d’interférence minimale

22. Contexte de l’étude Objectifs Global Mieux comprendre si et comment une stratégie de type Test and Treatpourrait s’appliquer en France Plus spécifique (pour le concept d’interférence minimale) Décrire les critères importants pour les experts pour cARTutilisé précocement comme prévention Traitement précoce: prescription de cART quand ≥500 CD4 c/mm3 ou juste testé VIH+ B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394

23. Résultats : critères pour cARV précoce efficacité virologique simplicité coût validation du traitement tolérance, effets secondaires et toxicité réduction rapide de la charge virale diffusion (compartiments génitaux) forte barrière génétique individualisation

24. Quels critères pour le choix du TasP Les critères les plus fréquemment priorisés par les experts sont: Tolérance, effets secondaires et/ou profile de toxicité des ART Simplicité du traitement Individualisation de la cARV Efficacité virologique Ensemble, ils peuvent être regroupés sous le terme d’Interférence Minimalepour le patient. B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394

25. L’ interférence minimale (IM) Coût Barriere génétique haute Réduction rapide de la charge virale Diffusion (compartiments génitaux) Traitements validés Différences homme-femme Individualisation Simplicité

26. Discussion Critères pour choisir une cART précoce : La possibilité d’un traitement qui interfère minimalement dépend de… sa tolérance, effets secondaires et toxicité son individualisation sa simplicité d’utilisation son efficacité (indétectabilité) -quasiment assurée ou déjà établie

27. Discussion : changement de paradigme TasP Compte tenu de la grande efficacité des traitements actuels : choisir cARV qui interfère le moins possible dans la vie des patients, à court et à long terme

28. IM : au cœur du choix et du suivi Critères pour choisir une cART précoce : Interférence minimale est, en partie, subjective et dépend d’un patient en particulier et de ses perceptions Pas de traitement « one-size-fits-all » mais plutôt d’un traitement adapté à chacun L’adhérence est la principale préoccupation des experts concernant le TasP (comme pour PreP) : elle dépend principalement des patients L’interférence minimale peut aider à l’adhérence

29. IM : au cœur du choix et du suivi IM : pertinent pour supporter cART précoce comme prévention, car dans ce contexte il faut traiter... plus tôt et plus longtemps Des patients moins malades Sans assurance d’un bénéfice clinique individuel immédiat Avec un bénéfice potentiel plus grand pour la société (santé publique) IM : au cœur du choix du premier traitement, du suivi et des switch

30. Le patient au cœur de l’initiation et de l’évaluation du TasP

31. Le patient au cœur du choix des ARV Patient naïf Simplification, Switch pour intolerance Graeme Moyle, Multiple Integrase Inhibitors, Multiple Patients Types, 14 European Aids Conference, 16-19 October 2013, Brussels. Moskowitz and Bodenheimer, Moving to Evidence-Based Medicine to Evidence-Based Health, JGIM, 2010 Adhérence assurée STR STR: Single Treatment Regimen Un traitement qui “fit” avec moi Interférence minimale STR: Superbly Tolerated Regimen STR: Superbly Taken Regimen

32. Avec le TasP, le patient est: au cœur du modèle multidisciplinaire de soins du VIH, comme un acteur à part entière acteur incontournable de l’ adhérence + hyperresponsabilité Au cœur du choix thérapeutique et de l’évaluation de sa prise en charge L’interférence minimale nous rappelle: Pas de traitement « taille unique » Que le meilleure traitement c’est celui qui « fit » avec mon patient Stratégiquement, l’interférence minimale remet le patient au cœur d'une intervention TasP, davantage axée sur la santé publique. Conclusion