Jørgen Nordentoft Styreleder NORDAF

1. Dagkirurgi under pres: hvad der sker, når læger og politikere ruller dagkirurgi tilbage. Relevante eksempler fra Norge? Jørgen Nordentoft Styreleder NORDAF Specialeansvarlig overlæge Frederikshavn Sygehus

2. AGENDA • NORDAF • Barrierer – dagkirurgi • Det norske experiment – halver DRG… • NORDAF vs politisk beslutning • Nogen betragtninger

3. Barrierer – dagkirurgi • Hospitaler er bygget til indlagte patienter • Læger (især kirurger..) er konservative • Seler og livrem (defensiv medicin) • Politikere / administratorer • Organisation – ledelse – fysiske rammer • Store patient-forventninger • Negative incitamenter – financiering • DRG-takster - gråzone

4. Barrierer - 2 • Tradition • Især kirurger (anæstesilæger / sygeplejersker ?) er meget konservative – Det er ledere og patienter også.. • Kultur • ´Sådan har vi altid gjort det…´ • Opdateret medicinsk evidens… • Indsigt / erfaring med konceptet? • Finansiering– Er der et økonomisk incitament til forandringer? – Eller måske tværtimod? • Er det hovedsageligt offentlig eller privat service ? • I de private enheder er der mere fokus på effektivitet og lønsomhed

5. Hvad skal der til for at skabe politisk interesse? • Økonomi • Presse • Fagpolitisk pression • Patient ønsker / patient tilfredshed • Dokumentation • Nødvendighed

6. - Og fagpolitisk interesse? • Faglig profilering • Incitamenter (økonomiske og andre) • Dokumentation • Økonomisk pression / sengelukning • Høj faglig aktivitet / kvalitet • Patient tilfredshed

7. NORGE: Officiel politisk strategi • Fra ´DØGN´ til ´DAG´… • 2010: Ændrede DRG satser (snit: 50 %?) • Riksrevisjonens rapport 2013: • Kostnadseffektivt, sikkert, bedre kvalitet enn innleggelse* * forutsatt riktig pasientutvelgelse og gjennomføring • 2013: ISF stykpris refusionen øger fra 40% til 50%  bliver det negative incentiv endnu større!!  + 20% mere end i 2012 ved indlæggelse ift dagkir..

8. Trender og utviking i dagkirurgi i Norge: – Hvorfor øker ikke andelen dagkirurgi?Johan Ræder & Berit Karin Helland Norsk dagkirurgisk forum www.nordaf.org johan.rader@medisin.uio.no

9. Skal min avdeling lægge om til dagkirurgiske rygoperationer? • 1 DRG = 39 447, jeg får 50% • Ved dagkirurgi: • Jeg mister 1,923 DRG poeng, dvs 37 928.- (50 % av 75 856.-) • for hver pasient • For 4 pasienter i uken, 40 uker  6,1 mill tapt inntekt i året • Jeg sparer 160 liggedøgn a 4.000  640 000 sparte utgifter • Netto: • Min avdeling vil tape 5,5 mill/år ved å legge om til dagkirurgisk ryggop! • Kompenseres dette??

10. Er alle indgrebene helt korrekt prissat?  Indlæggelse over natten vs Dagkirurgi: ≈ 0,3 – 0,8 DRG poeng, dvs (50% ISF) dvs 5900 - 15 780 kr, per pasient Inneliggende kostnader beregnet ut fra 4-8 dagers liggetid  Blir ikke riktig for å ligge over en natt!! Trimpunkt Antall liggedager innenfor aktuell DRG som er grunnlag for kostnadsvektberegninger. .

11. Konklusion: Dagkirurgi andel i Norge synker Fra 2010 -2012: • Ca. 2 %

12. Dagkirurgi viser en nedgang på 1,8* prosentpoeng fra 2010….. ……….mens planlagt kirurgisk behandling med én liggedag økte med 7,6 prosent… * Minst 6000** inngrep per år unødig innlagt ** i forhold til stabilt nivå – enda flere i forhold til ønsket økning! SAMDATA - 2012

13. NORDAF med venner… • Brug af medier • Formelle / uformelle kontakter politik-adm • NORDAF møder – VIP-gæster… • Initiativ AHUS – Helse-Sør-Øst

14. Dagens Næringsliv, 27/1-2012: J.Ræder, M.Lieng, B Busund « Endret takstpolitikk gir en utilsiktet pengesløsing med flere innleggelser og mindre dagkirurgi: Fra «vinn-vinn» til «tap-tap» .....vi mener det allerede nå er god dokumentasjon på at takstendringer for dagkirurgisk behandling som ble gjort i 2010 var et alvorlig feilgrep som må reverseres snarest mulig……

15. Helsedirektørens svar: (DN 2/2-12) ..vi ønsker at finansieringen skal være nøytral…derfor ble finansieringen av dagkirurgi tilpasset de faktiske kostnadene…… ….feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt… ….at pasienter legges inn unødvendig, kan i tillegg være brudd på helsepersonelloven…… ….vi har sett økt bruk av dagkirurgi over flere år……. …..vi følger med på utviklingen…. ? ? ?

16. Svar til helsedirektøren, DN 9/2-12 Ræder, Lieng, Busund …Helsedirektøren uttrykker stor tro på at holdninger og sanksjoner skal rette opp for et uheldig finansieringssystem for dagkirurgi… ….dette kan ikke gjøres til et enkelt spørsmål om lovbrudd, ut fra absolutte og objektive kriterier….. ….overfor den enkelte pasient vil det svært ofte utøves skjønn med avveining av mange faktorer. Hensynet til avdelingens trange økonomi kan tippe skjønnet i «feil» retning… ….Helsemyndigheten kan ha nytte av en dialog med grasrota fremfor å rasle med rettsapparatet……. . ..Det bør være relativt enkelt å rydde opp i disse forholdene.

17. Finansavisen, 30/1-2012

21. …………….Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus.

22. Konklusion: Det er muligt med mere dagkirurgi i Norge • Norge ligger trolig* lavere end en del andre lande i andel dagkirurgi * usikkert talmateriale: skille dagkirurgi vs ambulante • Selv med vanskelig geografi bor de aller fleste rimeligt nær et sygehus, med god kommunikasjon • Sygehoteller er i brug, kan brukes mere • Det er store forskelle i andel dagkirurgi mellem sygehus og regioner • Trenden med øgende andel dagkirurgi har vendt, uden helsefaglige årsaker

23. Løsning: a) Samme takst for innleggelse og dagkirurgi - komplikasjonskoder skal dekke innleggelse for ekstra syke pasienter og inngrep med komplikasjoner  Evt. Justere disse/ Utvide grunnlaget? b) Lavere takst for indlæggelse 1 (1-2?) nat end i dag. Eks: dagkir takst + 0,1 DRG poeng (= 4000 kr) c) Gråzonetakster..? Hoved problemet er IKKE at dagkirurgi taksterne er for lave, men at der er altfor god takst ved indlæggelse 1-2 døgn !!!

24. Strategi in action.. • Fokus fra alle sider – især politikere og ledere • Udnytte de incitamenter som findes • Uddanne kirurgerne (og anæstesiologerne) • Informere patienterne • Bruge de påvirkningsmetoder, der findes (medier, EU, osv)

25. Udfordringer - muligheder • Ændret takstsystem / takster…Se til DK? • Networking - internationalt samarbejde • Tilpasse modellen til nye tider • Udnytte tankegods (BHL) i det dagkirurgiske koncept (!!) til indlagte / short-stay operationer • Kodeord: • Behandlingslinjer – pakkeforløb • fast-track – fysiologiske forløb

26. Velkommen til NORDAF vintermøde Januar 2015 Oslo

28. KONKLUSION • Fokus fra alle sider – især politikere og ledere • Udnytte de incitamenter som findes • Uddanne kirurgerne (og anæstesilæger / spl…) • Informere patienterne • Bruge de påvirkningsmetoder, der findes (medier,, formelle/uformelle kontakter, EU)

29. Noen misforståelser: • For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn • Aktørene i Helsevesenet skjeler ikke til økonomi i sine avgjørelser

30. Noen misforståelser: • For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): • Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% • Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: • Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) • Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen • Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??)

31. Noen misforståelser: • For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): • Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% b) Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: b1) Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) b2) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen b3) Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??) Dr X vet at b2 el. b3 vil gi 15 000 kr ekstra inntekt til avdelingen!

32. Problem • Trimpunkt for innleggelse er et ut-regnet gjennomsnitt av liggetid for pasienter: • Som ligger inne 1-? dager uten medisinsk behov + • Som ligger inne 1-14 dager ut fra ekstra medisinske/sosiale behov, som ikke kommer inn under eget kodeverk for komplikasjoner

33. ISF/DRG systemet:skal ikke gjøre at noe er mer lønnsomt enn annet Forudsætter: • Helt korrekt prisning af alle indgreb 2) At indgreb som gøres ekstra (= økning) med «grensekostnader» betales med aktuelle kostnader 3) At aktørene handler «ideelt» uten å skjele til økonomi for egen enhet