INTERNA 2014 Ogólne zasady ratownicze w ostrych zatruciach

1. INTERNA 2014Ogólne zasady ratownicze w ostrych zatruciach lek. med. Tomasz Kłopotowski

2. Ostre zatrucie to stan nagłego zachorowaniawywołany krótkotrwałą ekspozycjąna określony czynnik toksyczny,który w wyniku swoistych właściwościdoprowadza do zaburzeń funkcji ustrojumogących doprowadzić do śmierci

3. Każde ostre zatrucie, nawet jeśli w czasie wstępnej oceny zatruty pacjent nie wydaje się być ciężko chory, powinno być traktowane jako potencjalny stan zagrożenia życia

4. Wszystko jest truciznąi nic nie jest trucizną Hipokrates

5. ROZPOZNANIE W NAGŁYCH ZACHOROWANIACH Stan chorego • Niewydolność oddechowa • Niewydolność krążenia • Stan świadomości • Obrzęk mózgu Choroba 1. Różnicowanie a) Zatrucie czy inna choroba b) Rodzaj zatrucia c) Zatrucie mieszane 2. Nasilenie a) Zmiany kliniczne b) Stężenie trucizny 3. Powikłania 4. Choroby towarzyszące

6. Ocena stanu pacjenta (1) • DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH • Odruch kaszlowy, połykowy? • Intubacja dotchawicza?

7. Drożność dróg oddechowych Postępowanie: • udrożnienie dróg oddechowych przez odpowiednie ułożenie • usunięcie ciał obcych • ułożenie w pozycji bezpiecznej • założenie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej • intubacja dotchawicza • podanie swoistych odtrutek – Flumazenilu w zatruciu pochodnymi BDA, Naloksonu w zatruciu opiatami, etanolem może zapobiec lub odroczyć intubację

8. Ocena stanu pacjenta (2) • ODDYCHANIE • Równowaga kwasowo-zasadowa ? • Niewydolność wentylacyjna • Niedotlenienie • Skurcz oskrzeli

9. Oddychanie – niewydolność wentylacyjna • niewydolność mięśni oddechowych toksyna botulinowa, blokery płytki nerwowo-mięśniowej, związki fosforoorganiczne, strychnina, tężec, ukąszenia węży • centralna depresja ośrodka oddechowego barbiturany, klonidyna i inne leki sympatykolityczne, etanol i alkohole, opiaty, leki nasenno-uspokajające, TCAD • ciężkie zapalenie płuc lub obrzęk płuc

10. Oddychanie – niedotlenienie (hipoksja) • niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu dwutlenek węgla, metan, propan, azot • zmniejszenie absorpcji tlenu przez płuca • zapalenie płuc - zachłyśnięcie treścią żołądkową, aspiracja produktów ropy naftowej, inhalacja gazów drażniących • obrzęk płuc - gazy drażniące, węglowodory • hipoksja tkankowa

11. Oddychanie – niedotlenienie (hipoksja) • obrzęk płuc - gazy drażniące, węglowodory • zwiększenie przepuszczalności kapilarów płucnych = niekardiogenny obrzęk płuc (ARDS); ciśnienie zaklinowania – normalne lub niskie - <18mmHg pO2/FiO2 <200mmHg • kardiogenny obrzęk płuc - leki o działaniu kardiodepresyjnym; mały rzut serca, wysokie ciśnienie zaklinowania

12. Oddychanie – niedotlenienie (hipoksja) • hipoksja tkankowa • tlenek węgla, methemoglobina - znaczne upośledzenie zdolności wiązania tlenu przez hemoglobinę • cyjanki, siarkowodór - ograniczają zdolność utylizacji tlenu w tkankach Uwaga: pomiar pulsoksymetryczny - fałszywie prawidłowy wynik saturacji

13. Oddychanie – niedotlenienie (hipoksja) Następstwa • nieodwracalne uszkodzenie mózgu, zaburzenia rytmu Postępowanie • przerwanie narażenia • tlenoterapia !!! (100% tlen w zatruciu tlenkiem węgla, cyjankami, siarkowodorem, zw. utleniającymi) • intubacja dotchawicza, mechaniczna wentylacja, PEEP • odtrutki specyficzne • antybiotyki, sterydy ?

14. Oddychanie – skurcz oskrzeli • bezpośrednie uszkodzenie gazy drażniące , inhalacja dymów i par w czasie pożaru, aspiracja pochodnych ropy naftowej, treści żołądkowej • farmakologiczne lub toksykologiczne działanie trucizn beta-blokery, związki fosforoorganiczne, karbaminiany • nadwrażliwość lub reakcje alergiczne

15. Oddychanie – skurcz oskrzeli Postępowanie • przerwanie narażenia • tlenoterapia • przerwać podawanie beta-blokerów • leki rozszerzające oskrzela (beta2-mimetyki) • sterydy w inhalacjach, ogólnie • metyloksantyny • atropina w zatruciach inhibitorami cholinesteraz

16. Ocena stanu pacjenta (3) KRĄŻENIE • Ciśnienie tętnicze krwi • Tętno • Monitorowanie ekg • Diureza godzinowa • Bradykardia/AV blok • Wydłużony odstęp QRS, czas QT • Tachykardia • Komorowe dysrytmie • Hipotensja • Znaczna hipertensja

17. Krążenie – bradykardia i bloki AV • trucizny o działaniu cholinergicznym lub wagotonicznymfizostygmina, zw. fosforoorganiczne, karbaminiany, glikozydy naparstnicy • leki działające depresyjnie na błony komórkowe beta-blokery, chinidyna, prokainamid, TCAD • leki sympatykolityczne beta-blokery, klonidyna • inne antagoniści kanału wapniowego, lit, hipotermia

18. Krążenie – bradykardia i bloki AV Postępowanie: • tlenoterapia • ogrzewanie • leki: atropina 0.01 – 0.03 mg/kg iv izoproterenol 1 – 10 μg/min iv • stymulacja przezskórna lub dożylna • specyficzne postępowanie • Glukagon – zatrucie beta-blokerami • Fab-fragmenty (przeciwciała) – zatrucie digoksyną • Natrium bicarbonicum – zatrucie TCAD, lekami p/arytmicznymi • Calcium – zatrucie antagonistami kanału wapniowego, beta blokerami

19. Krążenie - wydłużenie QRS • poszerzenie zespołu QRS > 0.12 sekundy w odprowadzeniach kończynowych TCAD, leki antyarytmiczne blokujące kanał sodowy, beta-blokery, fenotiazyny, chlorochina, difenhydramina, hiperkaliemia • poszerzenie zespołu QRS w pobudzeniach komorowych zastępczych w przypadku bloku całkowitego glikozydy naparstnicy, blokery kanału wapniowego

20. Krążenie - wydłużenie zespołu QRS Postępowanie: • tlenoterapia • leczenie hipotermii, hiperkaliemii • specyficzne postępowanie • Natriumbicarbonicum 1 – 2 mEq/kg iv w bolusie (powtarzać jeśli wskazane) – zatrucie TCAD, lekami blokującymi kanał sodowy • Glukagon – zatrucie beta-blokerami • Fab-fragmenty (przeciwciała) – zatrucie digoksyną • Calcium – zatrucie antagonistami kanału wapniowego???

21. Krążenie – tachykardia Tachykardia zatokowa lub nadkomorowa • działanie sympatykomimetyczne pochodne amfetaminy, kokaina, teofilina, efedryna • cholinolityczne (antycholinergiczne) atropina i inne antycholnergiki, fenotiazyny, antyhistaminiki, fenotiazyny, TCAD • trucizny wywołujące hipoksję tkankową tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki utleniające - methemoglobinotwórcze

22. Krążenie – tachykardia Postępowanie: • tlenoterapia, sedacja • tachykardia wywołana pobudzeniem sympatycznym: propranolol 0.01 – 0.03 mg/kg iv • tachykardia pochodzenia cholinolitycznego: fizostygmina 0.01 – 0.03 mg/kg iv (nie podawać w zatruciu TCAD )

23. Krążenie – komorowe dysrytmie Komorowa tachykardia lub migotanie komór • nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy katecholowe chlorowane i aromatyczne węglowodory • stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina, teofilina) • inne mechanizmy (glikozydy naparstnicy, fenotiazyny, TCAD) Wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub torsades de pointes (amiodaron, chinidyna, TCAD, fenotiazyny, hipokalcemia, hipomagnezemia)

24. Krążenie – komorowe dysrytmie Postępowanie: • tlenoterapia, intubacja, mechaniczna wentylacja • wyrównanie zaburzeń elektrolitowo-wodnych, kwasowo-zasadowych • defibrylacja, masaż pośredni serca, lidokaina Dodatkowe postępowanie specyficzne: • Propranolol lub esmolol – w zatruciu chlorowanymi węglowodorami • Natrium bicarbonicum w bolusie – zatrucie TCAD lub innymi blokerami pompy sodowej

25. Krążenie - hipotonia • zmniejszenie objętości krwi krążącej – wymioty, biegunka, krwawienie (zatrucie muchomorem sromotnikowym, arsenem, żelazem, kolchicyną) • poszerzenie łożyska żylnego i tętniczego (leki beta2-stymulujące, nitraty, teofilina, nitroprusydek sodu, kofeina) • upośledzenie kurczliwości m. sercowego, arytmie (chinidyna, propranolol, klonidyna) • hipotermia

26. Krążenie – hipertonia • stymulacja sympatyczna nadciśnienie z tachykardią amfetamina, kokaina, efedryna, inhibitory MAO • selektywne leki alfa-adrenergiczne nadciśnienie z odruchową (baroreceptory) bradykardią klonidyna, alkaloidy sporyszu, norepinefryna, fenylefryna

27. Krążenie – hipertonia • środki antycholinergiczne nadciśnienie z tachykardią antyhistaminiki, atropina, TCAD • pobudzenie receptorów nikotynowych związki fosforoorganiczne, nikotyna • inne – zespół odstawienia

28. Ocena stanu pacjenta (4) ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI I PRZYTOMNOŚCI • Hipoglikemia ? • Temperatura ? • Przyczyny organiczne ? • Śpiączka lub splątanie ? • Hipotermia ? • Hipertermia ? • Drgawki ? • Pobudzenie, delirium czy psychoza ?

29. Śpiączka stan utraty świadomości utrzymujący się przez wiele godzin nie ustępujący pomimo zastosowania silnych bodźców bólowych Stan głębokiego snu – sopor pacjent wybudza się po zastosowaniu silnych bodźców

30. Omdlenie – syncope utrata przytomności z powodu spadku ciśnienia tętniczego, nagła przejściowa utrata przytomności spowodowana niedokrwieniem mózgu

31. Śpiączka lub splątanie Uogólnia depresja OUN – depresja układu siatkowatego • uogólniona depresja (barbiturany, benzodiazepiny, fenotiazyny, inne nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, rozpuszczalniki organiczne) • działanie sympatykolityczne(opiaty, klonidyna, metyldopa) • hipoksja komórkowa (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, związki methemoglobinotwórcze) • inne (leki hipoglikemizujące)

32. Hipotermia • przebywanie w niskiej temperaturze pacjenta z zaburzonymi mechanizmami termoregulacji - śpiączka, poszerzenie naczyń obwodowych, obniżenie aktywności metabolicznej (zatrucie barbituranami, etanolem, lekami hipoglikemizującymi, rozszerzającymi naczynia)

33. Hipertermia Nadmierna produkcja ciepła z powodu • drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni (amfetamina, kokaina, lit, TCAD) • przyspieszenia procesów metabolicznych(dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy) Upośledzenia utraty ciepła (leki antycholinergiczne, fenotiazyny, antyhistaminiki) Inne – złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, zespół odstawienny

34. Drgawki • Leki adrenergiczne, sympatykomimetyczne(amfetamina, kofeina, teofilina) • Leki antydepresyjne i antypsychotyczne (haloperidol, olanazapina, fenotiazyny, TCAD) • Inne trucizny (chlorowane węglowodory, zw. cholinergiczne, karbamazepina, izoniazyd, strychnina) • Zespół odstawienny

35. Ocena stanu pacjenta (5) • INNE ZABURZENIA • Dystonie, dyskinezy, sztywność • Rabdomioliza • Reakcje anafilaktyczne, rzekomoanalifaktyczne

36. Rabdomioliza Przyczyny • Przedłużone unieruchomienia na twardym podłożu • Masywne drgawki • Hiperaktywność mięśni, sztywność • Hipertermia • Bezpośredni cytotoksyczny efekt trucizn (tlenek węgla, herbicydy pochodne kwasów fenoksyoctowych, etanol, kolchicyna) Rozpoznanie:hematuria, mioglobinuria, podwyższona aktywność CPK

37. Rabdomioliza Powikłania • martwica kanalików nerkowych, ostra niewydolność nerek, hiperkaliemia Leczenie: • intensywne nawodnienie, tak aby osiągnąć diurezę godzinową 3 – 5 mL/kg • alkalizacja moczu (100 mEqNatriumbicarbonicum na każdy litr płynów) • środki moczopędne (mannitol) • hemodializa

38. Rozpoznawanie ROZPOZNANIE KLINICZNE • Wywiad • Badanie fizykalne • Zespoły objawów • Objawy oczne • Zmiany na skórze • Zapach • Badania laboratoryjne • Badania toksykologiczne • Badanie rtg jamy brzusznej

39. DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ(wg Maxa V. Clarmanna) • Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich • Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich objawów • Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak • Zwracanie uwagi na sprzeczności • Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny

40. DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ(wg Maxa V. Clarmanna) (cd...) • Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu • Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących okoliczności • Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne) • Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie kryminalne • Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?

41. Klasyfikacja stopnia utraty świadomości (śpiączki) w ostrych zatruciach 1 szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa; 2 ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek

42. Klasyfikacja śpiączek wg Reeda

43. Klasyfikacja śpiączek ROOZ w Sosnowcu (dr J. Kłopotowski): 10 – przytomny, w pełnym logicznym kontakcie; 20 – przytomny, senny; 30 – przytomny, zamroczony; 40 – nieprzytomny, z zachowaną reakcją na ból i odruchami miotatycznymi; 50 – nieprzytomny bez reakcji na ból lub bez odruchów miotatycznych; 60 – nieprzytomny, bez reakcji na ból i bez odruchów miotatycznych; 70 – zaburzenia krążenia lub oddechu.

44. Zespoły objawów

45. Zespoły objawów

46. Zespoły objawów

47. Zespoły objawów

48. Zespoły objawów

49. Zespoły objawów

50. Rozpoznawanie ROZPOZNANIE KLINICZNE • Wybrane badania laboratoryjne • Kwasica metaboliczna ? • Hiper/hipoglikemia ? • Hiper/hiponatremia ? • Hiper/hipokaliemia ? • Niewydolność nerek ? • Niewydolność wątroby ? • Badania toksykologiczne • Badanie rtg j. brzusznej ?