STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE L’ASTHME

1. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE L’ASTHME

2. les principes fondamentaux du traitement médicamenteux  Agir sur les 2 composantes de l’asthme Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique • Obstruction : • variable dans le temps • - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES AE 01/2005

3. QUELLES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ? • ANAES, 1995 • GINA, 2002 • ANAES, 2004 GINA : Global Initiative for Asthma (National Institutes of Health) - www.ginasthma.com AE 01/2005

4. Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situations • L’initialisation du traitement • Le renouvellement de traitement • La crise AE 01/2005

5. Quelle que soit la situation : les principes fondamentaux • Eduquer  établir des plans thérapeutiques individuels pour la prise en charge : • de l’asthme au long cours • de la crise d’asthme • Gérer l’exposition aux facteurs de risque (si possible) : allergie, infections, activité professionnelle, sportive… • Vérifier l’observance +++ • Assurer un suivi régulier AE 01/2005

6. Les principes fondamentaux (1) : Éduquer AE 01/2005

7. Éduquer nos patients AE 01/2005

8. ÉDUQUER • Apprendre à utiliser les formes inhalées • Apprendre à réaliser un DEP • Gérer le traitement au long cours • Gérer la crise AE 01/2005

9. Les sprays Technique de prise AE 01/2005

10. et les professionnels de santé ! www.ginasthma.com AE 01/2005

11. les principes fondamentaux (2) : vérifier l’observance • Consultation « dans les délais » • ß2 « dans la poche » • Manque des médicaments ? • Crises ? AE 01/2005

12. 1 - Le nouveau traitement • Expliquer la maladie : rassurer mais informer • Apprendre à gérer son traitement • utiliser les formes inhalées • réaliser un DEP • Gérer le traitement au long cours • Gérer la crise : signes; que faire; quand appeler le médecin; les N° d’urgence • Revoir sous 1 mois AE 01/2005

13. 2 - Le renouvellement du traitement • Interrogatoire : crises ? difficultés ? • Vérifier l’observance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? • Vérifier le maniement des formes inhalées • Examen clinique • Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois AE 01/2005

14. 3 - La crise • Evaluer la gravité . toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler . DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites . ATCD de crises graves • Traitement • ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin: 10-100 bouffées (bouteille) • Si pas de réponse suffisante • ß2 sc • Corticoides (5 à 10mg/kg) • SURVEILLANCE sur 3heures • HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation AE 01/2005

15. Quelle(s) forme(s) ? • Préférer les formes inhalées aux formes orales ou parentérales AE 01/2005

16. Avantages Diminution des effets secondaires généraux (faible passage systémique) Augmentation de l’efficacité locale Rapidité d ’action (ß2) Inconvénients Effets secondaires locaux (toux, candidose, raucité de la voix) Nécessité d ’une coordination inspiratoire (apprentissage ++) Encombrement du dispositif Coût Goût Les formes inhalées AE 01/2005

17. Pharmacologie des médicaments inhalés • Le dépôt des particules inhalées dépend : • De leur taille +++ • De leur vitesse • De la géométrie des bronches • Les traitements inhalés efficaces dans l’asthme sont ceux qui atteignent les récepteurs bronchiques et s’y déposent AE 01/2005

18. Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (1) • Impaction • Concerne les particules dont le Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD) > 7 microns • Favorisée par une inspiration rapide • Arrête les molécules au niveau de l ’oropharynx et des bifurcations bronchiques • Diffusion • Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5 micron) • Porte peu de produit actif • Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en suspension avant d’être expirées AE 01/2005

19. Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (2) • Sédimentation • Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns • Les particules descendent vers les bronches sous l’action de la pesanteur • Intéresse les particules dites « respirables » • A lieu au niveau des bronches et des alvéoles • Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause respiratoire après l’inspiration (le diamètre d’une bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules) AE 01/2005

20. Les sprays • Principe • Liquide en solution ou suspension dans un flacon métallique (canister) • Gaz propulseur (CFC en cours de remplacement par HFA) • Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent, d’autant plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm) • Le diamètre médian des particules est de 6,5 microns • Avantages et inconvénients • Peu encombrant • Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la dose atteint les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et 60 % les bronches) • Pas de compteur de doses (voir la « flottabilité ») • Difficultés de coordination « main-bouche » pour certains patients AE 01/2005

21. Les sprays : remarques • Pour améliorer la prise : • Chambre d ’inhalation incorporée (Beclojet*) • Armement préalable (Autohaler* pour Maxair*, Airomir*, Prolair*, Qvar*) :laisser libre les évents de la base, ne pas déclencher 2 fois le canister dans la même inspiration • En cas d’échec : • Discuter l’intérêt d ’une chambre d’inhalation • Utiliser une « poudre sêche » • Dans tous les cas rincer à l’eau la partie plastique du spray, se rincer la bouche si CSI AE 01/2005

22. Chambres d’inhalation (1) Avantages • Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => • moins de dépôts oro-pharyngés • plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins d’effets secondaires locaux • plus d’efficacité • Contourne le problème de la coordination grâce à une valve Inconvénients • Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules • de gros diamètre appelées à s’impacter • Encombrement et coût supplémentaire • Entretien, apprentissage AE 01/2005

23. Chambres d’inhalation (2) • Différences • Taille, volume, forme, prix • Charge électrostatique (moindre si métallique) • Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité (embouts différents) • En pratique • Respirer calmement dans la chambre • Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) • S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois) • Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la chambre • Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique) AE 01/2005

24. Chambres d’inhalation disponibles AE 01/2005

25. Les poudres sèches (1) • Principe • Poudre conditionnée en dose unique ou en vrac • C’est l’inspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++) • Avantages et inconvénients • Peu encombrant • Pas de coordination main-inspiration • Compteur de doses restantes (plus ou moins précis) • Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %) • Pas de goût • Sensibilité à l’humidité AE 01/2005

26. Les poudres sèches (2) • Dans tous les cas • Enlever le bouchon, ou ouvrir l’opercule • Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule) • Mettre l’embout en bouche • Inspirer rapidement et profondément • Maintenir une apnée de 5 à 10 secondes • Les différences • Monodose : Foradil* (retirer la gélule après usage) • Multidose : • Ventodisks*, Diskus* • Turbuhaler*, Clickhaler*, Easyhaler* AE 01/2005

27. Les bronchodilatateurs inhalés AE 01/2005

28. Les anti-inflammatoires inhalés AE 01/2005

29. Les associations AE 01/2005

30. NÉBULISATIONS

31. Nébulisations (1) • Principe • Création d’un brouillard d’aérosol, à partir d’une solution ou d ’une suspension • Avantages • Posologies locales très importantes • Pas de coordination • Inconvénients • Encombrement et coût • Nécessité d’un « moteur » de propulsion (électrique pour les ultrasoniques, ou pneumatique) • Parfois mauvaise tolérance du masque de nébulisation AE 01/2005

32. Nébulisations (2) • La prescription doit préciser • Le principe actif • La dose par séance • La dilution • La durée de la séance (arrêt de la formation du brouillard), le nombre de séances par jour, et la durée du traitement • Le type de nébuliseur, et son réglage si besoin • L’interface entre nébuliseur et visage • Le moment des séances par rapport aux autres soins (kinésithérapie) AE 01/2005

33. Nébuliseurs pneumatiques • Principe • Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans une cuve de liquide via un gicleur • Il projette des filets liquidien sur un déflecteur qui crée de fines gouttelettes • Avantages • Applicable à tout liquide • Amélioré par un système de valve pour éviter la déperdition expiratoire • Inconvénients • Encombrant • Nécessité d’un gaz sous pression AE 01/2005

34. Nébuliseurs ultrasoniques • Principe • Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo électrique • Les vibrations sont transmises à une solution de médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre est inversement proportionnelle à la puissance des ultrasons • Avantages • Insonores • Inconvénients • L’énergie des ultrasons peut directement ou par échauffement dénaturer le médicament • Inutilisable avec solutions huileuses AE 01/2005

35. Comment respirer un aérosol ? • Via un embout buccal, ou plus souvent (crise d’asthme) via un masque léger • Respiration si possible lente (10 à 15 cycles par minutes) et profonde, avec courtes pauses de 5 secondes en fin d’inspiration • Position assise avec le dos droit AE 01/2005