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TROUBLES DE L’HUMEUR. Symptomatologie Approches thérapeutiques. O. Chatillon, H ôpital Sainte Anne. L’HUMEUR. Généralités. L’HUMEUR.

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Presentation Transcript
troubles de l humeur

TROUBLES DE L’HUMEUR

Symptomatologie

Approches thérapeutiques

O. Chatillon,

Hôpital Sainte Anne

l humeur

L’HUMEUR

Généralités

l humeur1
L’HUMEUR

« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. »

Jean Delay

l humeur2
L’HUMEUR
  • État dynamique, dont les variations sont physiologiques
  • Syn: moral, thymie, affects
troubles de l humeur1
TROUBLES DE L’HUMEUR
  • Fixation de l’humeur dans un état extrême :
    • Tristesse et douleur morale : dépression
    • Euphorie : manie
  • Aigu ou chronique
domaines lies l humeur
DOMAINES LIES À L’HUMEUR
  • Sthénie (état de forme)
  • Contenu des pensées
  • Psychomotricité
  • Conduites instinctuelles (sommeil, appétit, libido)
  • Anxiété
  • Dynamique émotionnelle
la depression

LA DEPRESSION

Généralités

quelques chiffres
QUELQUES CHIFFRES
  • 1ère pathologie psychiatrique
    • 121 M de personnes dans le monde
    • 3 M en France
  • 1ère cause de handicap dans le monde
          • Rapport OMS 2004
  • 2 femmes pour 1 homme
  • 5 à 25% de prévalence vie entière
  • Pathologie universelle
d finition
Définition
  • Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité.
  • Met en jeu le pronostic vital, principalement en raison du risque suicidaire.
les causes
Les causes?
  • Dépressions primaires / secondaires
  • Dépressions endogènes / psychogènes
d pressions primaires
Dépressions primaires
  • Hypothèses psychodynamiques
    • Psychanalytique
    • Cognitiviste
  • Hypothèses biologiques
    • Neurotransmission monoaminergique
    • Déséquilibre endocrinien
    • Prédisposition génétique
  • Hypothèses sociologiques
    • Facteurs prédisposants
    • Facteurs précipitants
d pressions primaires1
Dépressions « primaires »

Multiples hypothèses

« Psychologiques »

-Approche analytique

-Approche cognitive

« Biologiques »

-Neurobiologie

-Endocrinologie

-Génétique

« Sociologiques »

Facteurs favorisants

et facteurs précipitants

e

e

e

Multifactoriel

d pressions secondaires
Dépressions « secondaires »
  • À un trouble psychiatrique +++
  • À une pathologie organique
    • Maladies dépressogènes
    • Maladies déprimantes
  • À une prise de médicament ou de toxique
d pressions secondaires un autre trouble psychiatrique
Dépressions secondaires à un autre trouble psychiatrique
  • Troubles anxieux (TAG, phobies…)
  • Psychoses (Schizophrénie…)
  • Troubles du sommeil
  • Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie…)
vraies causes organiques de d pression
« Vraies » causes organiques de dépression
  • Maladies « dépressogènes »
  • Altèrent le fonctionnement cérébral et provoquent la dépression
  • Exemples:
    • Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC
    • Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes
    • Certains cancers
    • Infectio: VIH, tuberculose…
fausses causes organiques de d pression
« Fausses » causes organiques de dépression
  • Maladies « déprimantes »
  • Soit par le handicap chronique qu’elles imposent:
    • Cancers
    • Maladies cardiovasculaires
    • Handicaps verbaux et moteurs
  • Soit par leur caractère traumatisant:
    • Infarctus
    • Traumatismes…
vraies et fausses d pressions organiques
« Vraies » et « fausses » dépressions organiques
  • « Vraies » dépressions organiques

> le traitement de la dépression passe avant tout par le traitement de l’affection causale

  • « Fausses » dépressions organiques »

> le traitement de l’affection causale ne suffit pas toujours

causes toxiques de d pression
Causes toxiques de dépression
  • Anti-hypertenseurs +++
  • Corticostéroïdes
  • L-Dopa
endog ne ou psychog ne
Endogène ou psychogène?

?

PSYCHOGÈNE

ENDOGÈNE

g n ralit s
Généralités
  • Humeur dépressive
  • Asthénie
  • Modification du contenu des pensées
  • Ralentissement psychomoteur
  • Troubles des conduites instinctuelles
  • Symptômes anxieux
  • ± Délire
humeur d pressive
Humeur dépressive
  • Tristesse intense, qualitativement singulière
      • envahit tous les champs de la vie mentale
      • peu accessible au raisonnement, au réconfort
      • entraîne une importante impotence fonctionnelle
  • Anhédonie : perte de la sensation de plaisir
  • Aboulie: perte d’initiative, absence d’envie
  • Au maximum, perte de l’élan vital (athymhormie)
  • Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux stimuli agréables
  • ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.
asth nie
Asthénie
  • Fatigue et fatigabilité
  • Symptôme quasi-constant ++
  • Caractéristiques dans la dépression :
    • Prédominance matinale
    • Amélioration vespérale
modification du contenu de la pens e
Modification du contenu de la pensée
  • Le passé :
    • reconstruction négative du passé
  • Le présent :
    • culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité
    • autodépréciation 
  • L’avenir :
    • pessimisme, sensation d’avenir bouché
    • incurabilité :sentiment de ne pouvoir être guéri
id es suicidaires
Idées suicidaires
  • Facteur de gravité
  • Pas forcément synonymes de risque suicidaire
    • Intensité
    • Intentionnalité
    • Moyens
    • Projet
ralentissement psychomoteur
Ralentissement psychomoteur
  • Ralentissement psychique (Bradypsychie)
    • Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une indécision et une perplexité
    • Ruminations (piétinement de la pensée)
    • Bradyphémie : lenteur du discours
    • Prosodie monocorde : perte des intonations
  • Ralentissement moteur
    • Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie)
    • Apragmatisme : perte d’initiative
    • Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et d’alimentation (incurie), avec confinement au lit (clinophilie)
  • À l'extrême: Mutisme et Stupeur
conduites instinctuelles
Conduites instinctuelles
  • Appétit : anorexie (90%) ou hyperphagie (10%)
  • Sommeil : insomnie, typiquement à réveil précoce (90%) ou hypersomnie (10%)
  • Libido : baisse du désir sexuel
sympt mes anxieux
Symptômes anxieux
  • Très fréquents
  • Problèmes diagnostique entre :
    • Trouble anxieux déprimé
    • Dépression anxieuse
d lire
Délire
  • Pensée en contradiction avec le réel
  • Congruence à l’humeur
    • Ruine
    • Indignité
    • Culpabilité
rappel
Rappel
  • Humeur dépressive
  • Asthénie
  • Modification du contenu des pensées
  • Ralentissement psychomoteur
  • Troubles des conduites instinctuelles
  • Symptômes anxieux
  • ± Délire

Aucun symptôme spécifique +++

complications de la d pression
Complications de la dépression
  • Conduites suicidaires
  • Addictions
    • Stupéfiants
    • Anxiolytiques ++
  • Retentissement social et professionnel
  • Récidive
  • Évolution vers un trouble chronique de l’humeur
l episode d pressif majeur edm
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)
  • Rupture avec l’état antérieur, avec au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines :
      • Humeur dépressive
      • Anhédonie
      • Altération du poids ou de l’appétit
      • Altération quotidienne du sommeil
      • Agitation / Ralentissement psychomoteur
      • Asthénie
      • Dévalorisation / Culpabilité
      • Troubles de concentration / Indécision
      • Idées / Projet / Tentative de Suicide
l episode d pressif majeur edm1
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)
  • Cf prec.
  • Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte
  • Altération du fonctionnement social et / ou professionnel
  • Absence de cause toxique ou organique
  • En l’absence de deuil

DSM IV-TR

l episode d pressif majeur edm2
L’Episode Dépressif Majeur (EDM)
  • Ne veut pas dire sévère, mais « dépression caractérisée »
  • Sévérité évaluées en fonction du nombre de symptômes et du retentissement:
    • Léger
    • Moyen
    • Sévère
  • Caractéristiques psychotiques
nosographie de l edm
Nosographie de l’EDM
  • EDM isolé
  • Trouble dépressif récurrent
  • Trouble bipolaire
  • EDM survenant dans le cadre d’une maladie psychiatrique autre
m lancolie
Mélancolie
  • EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont exacerbés.
  • Risque suicidaire majeur
  • Caractéristiques remarquables « endogènes »
    • Au moins 1 des éléments suivants
      • Anhédonie généralisée
      • Aréactivité aux stimuli agréables
    • Et au moins 3 des éléments suivants
      • Humeur dépressive marquée
      • Prédominance matinale
      • Réveil matinal précoce
      • Anorexie ou perte de poids
      • Culpabilité excessive ou inappropriée
  • Réponse favorable au traitement médicamenteux.
m lancolie contexte
Mélancolie: contexte
  • « Typus melancholicus »
  • Antécédents familiaux +++
  • Très lié à la bipolarité, mais pas exclusivement
m lancolie1
Mélancolie
  • Mélancolie stuporeuse
  • Mélancolie anxieuse
  • Mélancolie délirante

URGENCE

THÉRAPEUTIQUE

syndrome de cotard
Syndrome de Cotard
  • Négation d’organe voire du corps
  • Damnation
  • Thème d’immortalité

Jules Cotard

(1840-1889)

formes mineures de d pression
Formes « mineures » de dépression
  • Episode dépressif mineur (< 15 jours)
  • Trouble dysthymique
    • Symptômes thymiques prédominants +++
    • Durée longue > 2 ans
  • Dépressions récurrentes brêves
pronostic
Pronostic
  • EDM = 4 à 8 mois
  • Évolue le + svt vers la résolution spontanée.
  • Risques en l’absence de traitement
    • Conduites suicidaires +++
    • Addictions (stupéfiants, mais surtout médicaments anxiolytiques)
    • Retentissement socioprofessionnel
    • Récidive
    • Évolution vers un trouble chronique de l’humeur
pourquoi traiter
Pourquoi traiter?
  • Réduire la souffrance et l’incapacité
  • Diminuer le risque suicidaire
  • Réduire la durée de l’épisode
  • Objectif thérapeutique = GUÉRISON
psychoth rapies
Psychothérapies
  • Toujours indiquées
  • En fonction des caractéristiques de la dépression:
    • TCC
    • Analytique
    • Soutien
  • Seules: dépression légères à modérées
antid presseurs
Antidépresseurs
  • Dans les dépressions modérées à sévères
  • ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en 1ère intention.
  • IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®) en 2de intention, ou dans les dépressions très sévères.
  • Après bilan, sous surveillanceTolérance des AD
sismoth rapie
Sismothérapie
  • Traitement d’urgence des mélancolies délirantes et stuporeuses
  • En 3ème ligne dans les dépressions sévères résistantes
  • Traitement le plus efficace (90%)
phototh rapie
Photothérapie
  • Dans les dépressions à caractéristiques saisonnières.
volution sous traitement
Évolution sous traitement
  • Réponse: amélioration des symptômes à 50%
  • Rémission : disparition des symptômes à 95%
  • Guérison (rémission > 4 mois)
  • Rechute (avant la guérison)
  • Récidive (après la guérison)
    • 50% après un 1er épisode
    • 70% // 2ème épisode
    • 90% // 3ème épisode
  • Chronicité
  • Résistance
  • Virage
quand hospitaliser
Quand hospitaliser?
  • Mélancolies
  • Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé
  • Trouble somatiques associés
  • Mode de vie entretenant les troubles
  • Quand on sent que c’est mieux pour le patient +++
manie et hypomanie

MANIE et HYPOMANIE

Aux antipodes de la dépression?

g n ralit s1
Généralités
  • Troubles de l’humeur dominés par:
    • L’exaltation
    • L’accélération psychomotrice
  • Pic de fréquence entre 15 et 30 ans
  • S’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur.
causes de manie
Causes de manie
  • Manies « primitives » (Trouble bipolaire)
  • Manies « secondaires » ou « pseudo-manies »
    • Pathologies organiques: épilepsies, syndrome frontal, THE, hypoglycémies, hyperthyroïdies…
    • Toxiques +++
      • Stupéfiants stimulants (psychoanaleptiques): cocaïne, amphétamines, ecstasy
      • Médicaments: Antidépresseurs, corticostéroïdes…
g n ralit s2
Généralités
  • S’oppose presque point par point au syndrome dépressif
    • Exaltation de l’humeur
    • Hypersthénie
    • Idéation « hyper-positive »
    • Accélération psychomotrice
    • Troubles des conduites instinctuelles
    • Délire
  • RUPTURE AVEC L’ÉTAT ANTÉRIEUR
  • Caractérisé par une ANOSOGNOSIE (absence de conscience du trouble).
exaltation de l humeur
Exaltation de l’humeur
  • Euphorie : joie intense, exaltation
  • Expansivité de l’humeur, sans pudeur ni réserve.
  • Hypersyntonie: hyperadaptabilité, familiarité
  • Ludisme 
  • Hyperhédonie
  • Labilitéémotionnelleirritabilité
hypersth nie
Hypersthénie
  • Absence de fatigue
  • Moindre fatigabilité
  • Malgré un appétit et un sommeil souvent réduits ++
modification du contenu des pens es
Modification du contenu des pensées
  • Surestimation de soi
  • Sentiment de toute-puissance

généralement sous-tendu par un pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique.

  • Optimisme débordant, insouciance
  • Anosognosie et déni du trouble
acc l ration psychomotrice 1
Accélération psychomotrice (1)
  • Hypervigilance et distractibilité
  • Tachypsychie
  • Diffluence
  • Troubles de la concentration et de l’attention (manifestes, mais dont le patient ne se plaint que rarement).
acc l ration psychomotrice 2
Accélération psychomotrice (2)
  • Langage : logorrhée (langage abondant), et/ou tachyphémie (langage accéléré).
  • Autres (graphorrée…)
  • Hyperactivité motrice avec hypermimie, agitation
acc l ration psychomotrice 3
Accélération psychomotrice (3)
  • Désinhibition comportementale et pulsionnelle +++
  • Absence totale d’autocensure.
    • Présentation débraillée, originale
    • Manifestations de joie : chant, danses, applaudissements, exhibitionnisme
    • Multiplication des initiatives : « commence tout, mais ne finit rien » :
      • domestiques (rangements, déménagements),
      • professionnelles (brusque changement d’orientation),
      • ludiques (désirs soudains de s’amuser dans des lieux ou des heures impropres)
      • voyages pathologiques
    • Absentéisme ou relâchement professionnel
    • Désinhibition financière (achats pathologiques)
    • Comportements agressifs
troubles des conduites instinctuelles
Troubles des conduites instinctuelles
  • Insomnie constante, sans fatigue
  • Hyperphagie ou anorexie
  • Libido exacerbée, hypersexualité
d lire ou pseudo d lire
Délire ou pseudo-délire?
  • Pseudo-délire quasi constant.
  • Délire possible:
    • Congruent à l’humeur exaltée
    • Mégalomaniaque ou mystique
    • Mécanismes intuitifs et imaginatifs
que choisir
Que choisir?

?

HYPOMANIAQUE

BIPOLAIRE

MANIACO-DÉPRESSIF

Bidule

Maniaque?

cyclothymique

PMD

Machin-chose

pisode maniaque
Épisode maniaque
  • Syndrome maniaque caractérisé
  • Pendant une durée suffisante ++
  • Rompant avec l’état antérieur
  • Altérant profondément le fonctionnement socio-professionnel
  • En l’absence de cause organique ou toxique
pisode hypomaniaque
Épisode hypomaniaque
  • Syndrome maniaque moins prononcé
  • Rompant avec l’état antérieur
  • N’altérant pas ou peu, voire exacerbant le fonctionnement socio-professionnel
  • En l’absence de cause organique ou toxique
  • Risque n°1 = évolution vers la MANIE
manie hypomanie
Manie / Hypomanie
  • « L’hypomaniaque est hyperproductif »
  • « Le maniaque est IMPRODUCTIF »
formes cliniques de l pisode maniaque
Formes cliniques de l’épisode maniaque
  • Episode maniaque / hypomaniaque
  • Manie délirante
  • Etat mixte
  • Manie « atypique »
  • Furie maniaque
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • Confusion
  • Ivresses
  • Episode psychotique aigu
  • Agitation hystérique
  • Episodes pseudo-maniaques d’origine organique
cadre nosologique
Cadre nosologique
  • Episode isolé (rarissime)
  • Trouble bipolaire de l’humeur +++
risques li s la manie
Risques liés à la manie
  • Désinsertion socio-professionnelle
  • Conduites à risque:
    • Rapports sexuels non protégés
    • Errances, vagabondage
    • Dilapidation du capital financier
    • Comportement hétéro-agressif, rixes
    • Développement d’addictions
  • Dans les formes les plus agitées : épuisement, dénutrition, déshydratation
principes de traitement
Principes de traitement
  • Episode d’agitation psychique peu accessible à une psychothérapie, sinon à visée pédagogique
  • Traitement médicamenteux
    • Sédatif
    • Thymorégulateur
d finition1
Définition
  • Alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques.
  • Anciennement appelé « Psychose maniaco-dépressive » (PMD).
    • Terme aujourd’hui impropre ++
caract ristiques
Caractéristiques
  • Episodes dépressifs:
    • Souvent sévères
    • Caractéristiques mélancoliques
  • Episodes d’agitation:
    • Maniaques (type 1)
    • Hypomaniaques (type 2)
    • Suite à un traitement antidépresseur (type 3)
le cycle bipolaire
Le cycle bipolaire
  • Durée séparant le début d’un épisode (dépressif ou maniaque) du début du suivant.
  • La durée des cycles est un facteur pronostique majeur +++
  • « Rapid cyclers » = formes les + sévères
une forme mineure la cyclothymie
Une forme mineure: la cyclothymie
  • Alternance d’épisodes dépressifs mineurs, ou majeur légers
  • Et d’épisodes strictement hypomaniaques
  • Forme bénigne, ne nécessitant le plus souvent aucune intervention thérapeutique
g n ralit s3
Généralités
  • TBP type 1: 1%
  • TBP type 2 et cyclothymie : 4-6%
  • Début à l’âge jeune (15-30 ans)
  • Délai moyen de diagnostic: 10 ans.
pronostic1
Pronostic
  • Maladie chronique et incurable à ce jour
  • Complications cumulées des phases dépressives et maniaques
  • Pronostic « révolutionné » par les traitements thymorégulateurs
    • Sels de Lithium
    • Anticonvulsivants
  • En cas de bonne observance, et de bonne réponse au traitement, le pronostic est BON.
principal enjeu l ducation
Principal enjeu: l’éducation
  • A la maladie
    • Acceptation, résilience
    • Psychoéducation (identification des signes de rechute)
    • Associations de malade
  • Au traitement
  • Etayage psychothérapeutique indispensable