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Rappels sur les infections opportunistes

Rappels sur les infections opportunistes. DIU Bujumbura Infirmière promotion 7 Session 3, 19 juin 2013. Matthieu Revest, CHU Rennes. Objectifs. Savoir reconnaître une tuberculose: Pulmonaire Extra-pulmonaire Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d ’ une infection VIH

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Rappels sur les infections opportunistes

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  1. Rappels sur les infections opportunistes DIU Bujumbura Infirmière promotion 7 Session 3, 19 juin 2013 Matthieu Revest, CHU Rennes

  2. Objectifs • Savoir reconnaître une tuberculose: • Pulmonaire • Extra-pulmonaire • Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une infection VIH • Savoir reconnaître et traiter: • Une cryptococcose • Une toxoplasmose cérébrale • Une pneumocystose • Connaître les principaux moyens de prévention des IO

  3. Importance du diagnostic utile +++

  4. Grandes causes de morbi-mortalité en Afrique chez patient VIH + • Tuberculose +++ • Septicémies à salmonelles mineures • Pneumopathies bactériennes • Toxoplasmose cérébrale • Diarrhées • Paludisme

  5. Toxoplasmose cérébrale • Toxoplasme: • Parasite fréquent • Reste latent dans le cerveau • Si CD4 < 100/mm3: • Réactivation • Abcès cérébral • Hémiplégie • Convulsions • Parfois fièvre (50%)

  6. Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

  7. Si déficit moteur focal:ToxoplasmoseTraitement

  8. Toxoplasmose cérébrale: traitement • Traitement de référence • Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) • Alternative au Burundi • Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole • Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour • Autres alternatives • Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone • Sous traitement • Réponse rapide en 2 semaines • Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines

  9. Cryptococcose neuro-méningée • Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général • Si CD4 < 50/mm3: • Atteinte du cerveau et des méninges • Céphalées +++ • Hypertension intracrânienne • Troubles de conscience • Syndrome méningé • Cryptocoque dans LCR • Parfois atteinte cutanée

  10. LCR, coloration à l’encre de Chine

  11. Si céphalées importantes:Ponction lombaireTraitement

  12. Cryptococcose neuro-méningée • Diagnostic • LCR • Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée • Encre de chine positive • Ag. Cryptoccoque positif • Importance +++ de la mesure de la pression intra-crânienne

  13. Cryptococcose neuro-méningée • Traitement d’attaque anti-infectieux • Amphotéricine B : • 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours • + Prémédication : hydrocortisone, hydratation • ± 5-fluorocytosine : • 100/kg/j en IV pendant 15 jours • Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) • Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines • Alternative • Fluconazole à fortes doses • 800 mg/j pendant 10 jours • Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

  14. Cryptococcose neuro-méningée • Le traitement de l’HTIC • PLCR > 250 mm d’eau • Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j • Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale • Puis deux à trois fois par semaine

  15. Cryptococcose neuro-méningée • Prévention secondaire • Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine • Ou Fluconazole : 200 mg/j • Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois • Évolution sous traitement d’entretien • Sous ampho B : 50% de décès au Burundi • Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

  16. Pneumopathies bactériennes (1) • Beaucoup plus fréquentes que chez les patients VIH négatifs (x20) • Volontiers récurrentes: stade 3 OMS • Bactéries identiques aux autres patients: • Pneumocoque +++ • Haemophilus

  17. Pneumopathies bactériennes (2) • Symptômes non spécifiques: • Toux • Essoufflement (dyspnée) • Crachats sales • Fièvre élevée • Début souvent brutal • Parfois, douleur thoracique

  18. Pneumopathies bactériennes (3) • Peuvent être secondaires à des sinusites récidivantes (stade 2 OMS) • Traitement: • Antibiotiques • Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours

  19. Pneumocystose (1) Un peu d’histoire… MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2

  20. Pneumocystose (2) • Infection pulmonaire par un champignon • Pneumocystis jiroveci • Champignon présent partout • Survient quand CD 4 < 200 / mm3 • Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France

  21. Pneumocystose (3) • Plus rare en Afrique: • Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu) • Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo) • Stade IV OMS

  22. Pneumocystose (4): diagnostic • Clinique: • Toux sèche • Apparition progressive • Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire • Fièvre • Radiographie

  23. Pneumocystose (4): diagnostic • Clinique: • Toux sèche • Apparition progressive • Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire • Fièvre • Radiographie • Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire

  24. Pneumocystose (5) • Traitement: • Curatif: • Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises • Pendant 21 jours • Prophylaxie: • Primaire ou secondaire • Bactrim

  25. Tuberculose maladie • Plusieurs formes: • Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ • Milaire tuberculeuse: • Dissémination par voie sanguine de la bactérie • Multiples granulomes dans le poumon

  26. Tuberculose maladie • Plusieurs formes: • Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++ • Milaire tuberculeuse: • Dissémination par voie sanguine de la bactérie • Multiples granulomes dans le poumon • Formes extra-pulmonaires: • Ganglionnaires • Neuro-méningées • Osseuses • Tout est possible…

  27. Effets du VIH sur la TB • Plus de cas de TB maladie: • Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif • Diagnostic de TB plus difficile: • Crachats plus souvent négatifs • Plus de formes extra-pulmonaires • Augmentation: • Des effets secondaires des médicaments anti-TB • De la mortalité • Des rechutes • Des tuberculoses résistant aux traitements

  28. Effet de la TB sur le VIH • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de mortalité • Aggravation du déficit immunitaire • Accélération de la réplication virale • Problème des interactions médicamenteuses

  29. TB et VIH • Si patient VIH connu: • Importance de dépister une TB +++ • TB maladie: clinique, radio, crachats • Contage TB: IDR • Si diagnostic de TB chez un patient non connu: • Dépistage VIH urgent +++

  30. Tuberculose: les missions • Reconnaître une tuberculose • Suivre le déroulement d’un traitement anti-tuberculose • Dépister des effets secondaires • Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire

  31. Reconnaître une tuberculose • Manifestations sub-aiguës ou chroniques • Mais aiguës possible !! • Signes d’imprégnation • Fébricule ou fièvre • Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie • Sueurs (nocturnes ++) • Selon localisation (associations possibles) • Pulmonaire • Extra-pulmonaire

  32. Reconnaître une tuberculose Tuberculose pulmonaire • Toux chronique: plus de 15 jours • Peu productive • Hémoptysies • Plus rarement début très brutal

  33. Reconnaître une tuberculose Tuberculose extra-pulmonaire • Formes très variées: • Ganglionnaires • Neuroméningées • Pleurales ou péricardiques • Osseuses • Tout est possible • Diagnostic difficile • Surtout en cas de forte immunodépression • Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%)

  34. Tuberculose neuro-méningée • Méningite: • Syndrome méningé non systématique • Tableau pseudo-psychiatrique • Installation lente • Tuberculome

  35. Suivre le traitement A retenir pour le traitement • Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT • ARVs pas trop vite mais pas trop tard !! • Pas d’IP avec TTT anti-TB • Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires

  36. Suivre le traitement • Molécules • Isoniazide (3-5mg/kg/j) • +Rifampicine (10mg/kg/j) • +Pyrazinamide (20mg/kg/j) • +Ethambutol(15mg/kg/j) • Quadrithérapie IREP : 2 mois • puis IR : 4 mois à 10 mois • Durée • TB pulmonaire: 6 mois • TB extra-pulmonaire: 6 mois • TB neuro-méningée: 12 mois • Co-infection VIH: 6 mois

  37. Suivre le traitement Traitement associé • Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j): • Méningite • Péricardite • Miliaire • TB hématopoïétique • Atteinte des séreuses • Adénite volumineuse • Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB

  38. Suivre le traitement Traitement anti-rétroviral • A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB • Problème des interactions médicamenteuses: • Pas d’IP si possible +++ • Privilégier l’EFV +++ • 800 mg si poids > 60 kg • 600 mg si < 60 kg

  39. Suivre le traitement • Problématique de l’observance ++++ • Une 10n de comprimés au minimum • Tolérance digestive difficile +++ • Traitement de 6 mois

  40. Dépister les effets secondaires • Clinique • Signes précoces • Troubles digestifs • Allergie cutanée • Ictère  hépatite • Troubles psychiatriques • Signes tardifs • Neuropathie des extrémités • Troubles de la vision • REFERER • + penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs hormonaux • = autre mode de contraception

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