1 / 32

Hipertensiunea pulmonar ă Clasificare

Hipertensiunea pulmonar ă Clasificare. Definiţie. HTP – presiunea medie în artera pulmonară (PAP ) , măsurată prin cateterism, >25mmHg , în repaus. Clasificarea clinic ă a HTP (Dana Point, 2008). 1. Hipertensiunea arterială pulmonară ( HTAP )

orpah
Download Presentation

Hipertensiunea pulmonar ă Clasificare

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hipertensiunea pulmonarăClasificare

  2. Definiţie • HTP – presiunea medie în artera pulmonară (PAP), măsurată prin cateterism, >25mmHg, în repaus

  3. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  4. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  5. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1.1 Idiopatică 1.2 Ereditară 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (+/- telangiectazie hemoragică ereditară) 1.2.3 Necunoscută 1.3 Indusă de medicamente/toxine 1.4 Asociată cu: 1.4.1 Boli ale ţesutului conjunctiv 1.4.2 Infecţie HIV 1.4.3 Hipertensiune portală 1.4.4 Boli cardiace congenitale 1.4.5 Schistosomiază 1.4.6 Anemie cronică hemolitică 1.5 Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului

  6. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) •Idiopatică, ereditară Mutaţii ale genelor: - BMPR-2 (70% context familial şi la 30% sporadice) - ALK-1, endoglina (istoric familial de telangiectazie hemoragică) •Indusă de medicamente/toxine

  7. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) ■Fiziopatologie – vasoconstricţie, remodelare proliferativă şi obstructivă a vaselor pulmonare, inflamaţie şi tromboză •Disfuncţii ale endoteliului vascular: - ↓- mediatorii vasodilatatori si antiproliferativi : PC, NO - ↑- mediatorii vasoconstrictori si proliferativi: ET-1, Tx A2 • Disfuncţii ale musculaturii netede vasculare: - Anomalie a canalelor de K+ -> vasoconstricţie • Implicarea unor substanţe vasoactive plasmatice: - Peptidul Vasoactiv Intestinal

  8. Adapted from Humbert M et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.

  9. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) • Hiperplazie intimalăşi fibroză • Hipertrofie musculară • Proliferare adventiceală şi inflamaţie perivasculară • Tromboză in situ • Arteriopatie plexiformă ■Morfopatologie: - afectarea arterelor pulmonare distale: Gaine, S JAMA, 2000

  10. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) •Asociată cu: ■Boli ale ţesutului conjunctiv: - Scleroză sistemică – disfuncţie endotelială (proliferare endotelială, exprimare ↑VCAM-1 [1], cu recrutare de celule inflamatorii şi pro-coagulante), angiogeneză anormală (↑ VEGF[2]) şi disfuncţie fibroblastică cu ↑ producerii de colagen în context autoimun -> fibroză cutanată şi viscerală (pulmonar: HTAP, fibroză, risc ↑neoplasm); Forma limitată a sclerozei sistemice – sindrom CREST 1. Denton CP, Bickerstaff MC, Shiwen X, et al. Serial circulating adhesion molecule levelsreflect disease severity in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1995; 34(11):1048–1054. 2. Distler O, Del Rosso A, Giacomelli R, et al. Angiogenic and angiostatic factors in systemicsclerosis: increased levels of vascular endothelial growth factor are a feature of the earliestdisease stages and are associated with the absence of fingertip ulcers. Arthritis Res 2002;4(6):R11.

  11. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) •Asociată cu: ■Boli ale ţesutului conjunctiv: - Lupus eritematos sistemic – dezechilibru mediatori vasodilatatori/vasoconstrictori endoteliali (↑endotelina), tromboembolism recurent cronic (Ac-antifosfolipidici), vasculite pulmonare; leziuni vasculare pulmonare identice ca în HTAPi [1] - Artrita reumatoidă – HTAP este o complicaţie foarte rară - Sindromul Sjogren – HTAP apare rar şi aproape exclusiv la femei peste 50 ani – prognostic sever [2] 1. Pope J. An update in pulmonary hypertension in systemicto know about it? Lupus 2008; 17(4):274–277. 2. Launay D, Hachulla E, Hatron PY, et al. Pulmonary arterial hypertension: a rare complicationof primary Sjogren syndrome: report of 9 new cases and review of the literature. Medicine(Baltimore) 2007; 86(5):299–315.

  12. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) •Asociată cu: ■Infecţie HIV:Virusul nu infectează celulele endoteliului vascular pulmonar. Unele antigene virale pot ajuge pe endoteliul vascular (ex. Glicoproteina 120 virală) -> apoptoză/proliferarea anormală a celulelor endoteliale cu ↑ producerii de ET-1 [1] Vascular Endothelial Growth Factor A (VEGF-A) produs de Ly-T infectate -> proliferare endotelială [2] 1. Kanmogne GD, Primeaux C, Grammas P. HIV-1 gp120 proteins alter tight junction proteinexpression and brain endothelial cell permeability: implications for the pathogenesis of HIVassociateddementia. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64:498–505. 2. Ascherl G, Hohenadl C, Schatz O, et al. Infection with human immunodeficiency virus-1increases expression of vascular endothelial cell growth factor in T cells: implications foracquired immunodeficiency syndrome-associated vasculopathy. Blood 1999; 93:4232–4241.

  13. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) •Asociată cu: ■Hipertensiune portală – dezvoltarea şunturilor porto-cave -> substanţe cu rol în apariţia HTAP la persoane susceptibile (proliferare endotelială/musculară netedă vasculară, +/- vasoconstricţie, scădere PC şi ↑ET-1, tromboză in-situ şi arteriopatie pulmonară plexiformă)[1] ■Schistosomiază–inflamaţie vasculară datorită ouălor de deparazit ■Anemie cronică hemolitică – siclemie, talasemie, sferocitoză ereditară şi anemie hemolitică microangiopatică – hemoliza cronică - > rată ↑ de consum NO cu lipsa de activare a cGMP în musculatura vasculară 1. Krowka MJ, Edwards WD. A spectrum of pulmonary vascular pathology in portopulmonaryhypertension. Liver Transpl 2000; 6:241–242.

  14. 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) A. Sindrom Eisenmenger – defect septal larg -> şunt sistemic-pulmonar crescut -> ↑ RVP ->inversare şunt (pulmonar-sistemic sau bidirecţional) -> cianoză, eritrocitoză, implicare organică multiplă B. HTAP asociată cu şunt sistemic-pulmonar : defecte septale moderate -> creştere uşoară-moderată a RVP -> fără cianoză C. HTAP asociată cu defecte mici (DSV<1cm sau DSA <2cm) – clinic similar HTAPi D. HTAP după chirurgia cardiacă corectivă – apare precoce sau tardiv (luni/ani) după intervenţie în absenţa unor sechele postoperatorii reziduale a defectelor congenitale •Asociată cu: ■Boli cardiace congenitale Guidelines for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

  15. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  16. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP) • BPVO şi HCP frecvenţe aproximativ egale la ambele sexe • BPVO - 5-10% dintre cazurile catalogate ca HTAPi •HCP – apare în 73% dintre cazurile de BPVO • Indusă de chimioterapice: Bleomycina, BCNU, Mitomycina • Substanţele anorexigene nu determină risc de BPVO • BPVO se asociază cu expunerea la fumat • Implicarea mutaţiilor genei BMPR2 •Asociere cu alte afecţiuni: boli ale ţesutului conjunctiv, sarcoidoză, granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans, infecţia HIV, etc. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, et al. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J2009; 33(1):189–200.

  17. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP) Patogeneza: ■ BPVO • Leziuni postcapilare (venele septale şi venulele pre-septale) • Remodelare fibroasă intimală cu obstrucţie vasculară • Hipertrofie musculară venoasă • Edem pulmonar • Limfadenopatie pleuro-pulmonară • Hemoragie pulmonară ocultă ■ HCP • Proliferarea capilară anormală cu extindere bronhovasculară - infiltrarea pereţilor bronhiilor, arterelor şi venelor

  18. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP) Particularităţi: - Histologic – obstrucţie postcapilară - Hemodinamic – obstrucţie precapilară - Clinic - Edem pulmonar - Clinic - Hemoragie alveolară Montani D, Price LC, Dorfmuller P, et al. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J2009; 33(1):189–200.

  19. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  20. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 2.1 Disfuncţie sistolică 2.2 Disfuncţie diastolică 2.3 Boala valvulară 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  21. 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi Patogeneza: ■ Transmiterea pasivă retrogradă a ↑ presionale postcapilare ■ HP postcapilară reactivă “out of proportion” • ↑Tonusului vasomotor arterial pulmonar-reversibil la tratament • Remodelare structurală obstructivă a arteriolelor pulmonare (hipertrofie medie şi proliferare intimală) – reversibilitate↓ mPAP > 25mmHg PWP > 15mmHg TPG* ≤ 12mmHg *TPG = mPAP - mPWP TPG* > 12mmHg *TPG = mPAP - mPWP

  22. 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi Patogeneza: • Dilatarea arteriolelor pulmonare cu îngroşarea peretelui (proliferare intimală şi hipertrofie medie) • Dilatarea capilarelor pulmonare • Edem interstiţial • Hemoragii alveolare • Limfadenopatie Guidelines for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

  23. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  24. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 3.1 Boala pulmonară cronică obstructivă 3.2 Boală pulmonară interstiţială 3.3 Alte boli pulmonare cu afectare mixtă restrictivă şi obstructivă 3.4 Tulburări ale respiraţiei în relaţie cu somnul 3.5 Disfuncţii cu hipoventilaţie alveolară 3.6 Expunere cronică la condiţii de mare altitudine 3.7 Anomalii de dezvoltare

  25. 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei Patogeneza: • Hipoxia acută -> vasoconstricţie arterială pulmonară • Hipoxia cronică -> remodelare arterială pulmonară (hipertrofie medie, proliferare intimală obstructivă) • Stres mecanic datorat hiperinflaţiei pulmonare • Pierdere de capilare şi inflamaţie • Efectul toxic al fumatului • Dezechilibrul factorilor vasodilatatori/vasoconstrictori endoteliali Guidelines for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

  26. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  27. 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic Patogeneza: • Obstrucţia mecanică a arterelor pulmonare prin organizarea fibroasă a maselor trombo-embolice ajunse în circulaţia pulmonară • Mecanismul poate fi iniţiat sau promovat de anomalii ale cascadei coagulării, disfucţii plachetare sau endoteliale vasculare [1] • Inflamaţia endotelială – infiltrat inflamator pe piesele de la endarterectomie • Nu s-au identificat anomalii ale fibrinolizei 1. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension—not so rare afterall. N Engl J Med 2004;350:2236–2238.

  28. 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic Aspecte morfopatologice: • Trombi organizaţi fibros, ataşaţi ferm de tunica medie a arterelor pulmonare elastice, înlocuind intima normală, cu diferite grade de obstrucţie luminală, uneori completă • În zonele fără ocluzie poate să apară o arteriopatie identică celei din HTAPi, inclusiv leziuni plexiforme [1] • Dezvoltarea circulaţiei colaterale din circulaţie sistemică cu reperfuzia parţială a zonelor situate distal de obstrucţia completă 1. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolicpulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3:571–576.

  29. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi/sauhipoxiei 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale

  30. Clasificarea clinică a HTP (Dana Point, 2008) 5. HTP cu mecanisme de producere neclare +/- multifactoriale 5.1 Afectări hematologice: mieloproliferative, splenectomie. 5.2 Afecţiuni sistemice: sarcoidoză, histiocitoză pulmonară cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoză, neurofibromatoză, vasculite 5.3 Tulburări metabolice: boala de stocare a glicogenului, boala Gaucher, disfuncţii tiroidiene 5.4 Alte cauze: obstrucţii tumorale, fibroză, mediastinite, insuficienţă renală cronică

  31. Epidemiologia HTP ■ Registrul Francez de Hipertensiune Pulmonară – 2002-2003 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023–1030.

  32. Vă mulţumesc !

More Related