Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar

1. Caso clínicoDoenças hepáticas e circulação pulmonar IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar Fabrício Martins Valois

2. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Pulmões Vasodilatação Vasoconstricção • NOs • ET-B • ET-A Predisposição genética Predisposição genética VASODILATADORES VIP Substância P Glucagon Fator natriurético atrial Interleucinas 1 e 6 Endotoxinas bacterianas Fator de necrose tumoral PDGF Leucotrienos VASOCONSTRICTOR Endotelina-1 Fluxo sanguíneo aumentado VASOCONTRICTORES Endotelina-1 Serotonina Noradrenalina Arginina-vasopressina Endotoxinas bacterianas Med. vasoativos Fígado 30%-50% com alterações hemodinâmicas Circulação esplâncnica Anastomoses porto-sistêmicas

3. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar 5 – 32% 0,5 – 5%

4. Caso clínico Mulher, 50 anos; Avaliaçãopré-operatóriaparatransplante de fígado; Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular; Dispneiaprogressivahá 2 anos; Tabagismoaté 5 anos; 10 maços-ano;

5. Caso clínico PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO2 94% Ritmocardíaco regular; semsopros; Som vesicular simétrico; semruídosanormais; Baçopalpável 2 cm abaixo do RCE; Edema periférico +/4+.

6. Caso clínico

7. Caso clínico Espirometria VEF1/CVF 0,69 CVF 2,96L (97%) VEF12,06L (81%) Gasometria arterial pH 7,39 PaO281mmHg PaCO238mmHg HCO3-23mEq/L SaO295%

8. Caso clínico Ecocardiograma PSAP 49mmHg VD 24mm FEVE 0,66 AE 34mm Tem hipertensão pulmonar? Tem hipertensão arterial pulmonar?

9. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Resistência vascular pulmonar Pressão de artéria pulmonar Pressão de oclusão de Art. pulmonar Débito cardíaco Hipertensão pulmonar por hiperfluxo Hipertensão pulmonar venosa Hipertensão portopulmonar Krowka, Hepatology, 1997; Savaleet al. Int J ClinPract. v.65, 2011, 11-18

10. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Classificação da HP, Dana Point, 2008   HP venosa HP arterial • Idiopática • Hereditária • Induzida por fármacos • Hip. persistente do recém-nascido • Associada a: • Colagenose • HIV • Hipertensão portal • Cardiopatiacongênita • Esquistossomose • Anemia hemolítica crônica • 1´ Doença veno-oclusiva • Cardiopatia à esquerda • Valvulopatia à esquerda  HP associada a doença pulmonar ou hipóxia  HP por tromboembolia crônica  Miscelânea • Sarcoidose, Doença de Gaucher, • doenças tireoidianas etc.

11. Caso clínico Cateterismodireito

12. Caso clínico Avaliaçãofuncional

13. Caso clínico Avaliaçãofuncional

14. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm ≥25mmHg, RVP ≥ 240din.s.cm-5, POAP ≤ 15mmHg; HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal; Sem influência da gravidade de doença hepática Prognóstico pouco melhor que HAPI ? Feltracco P , TranplProc, 2009; Savale. Int J ClinPract., 2011

15. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em HAP 100 Esquistossomose 90 80 C. congênita 70 Hip. portal 60 Sobrevida (%) 50 Idiopática 40 DRAI 30 20 HIV 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008

16. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em Hip. portopulmonar 100 Sem cirrose 90 80 Com cirrose 70 Hip. portal 60 Sobrevida (%) 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Tempo (anos) Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008

17. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Hipertensão portopulmonar Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica *RVP em dinas.s.cm-5 Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: 443-450

18. Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 – 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5 PAPm < 35mmHg Sem contra-indicação para transplante ClinLiverDis 11 (2007) 227–247

19. Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 – 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5 Tratamento medicamentoso ClinLiverDis 11 (2007) 227–247

20. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Tratamento medicamentoso Singh, Sager. MedClin N Am(93), p871-883, 2009

21. Doenças hepáticas e circulação pulmonar

22. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Tratamento medicamentoso Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Singh, Sager. MedClin N Am(93), p871-883, 2009

23. Doenças hepáticas e circulação pulmonar • Provencher, Gastroenterology, 2006 • Avaliarefeitosnegativos de beta-bloqueadoresem HAP • 10 pacientes com Hip. Portopulmonarem uso de propranololouatenolol • Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses apóssuspensão Aumento de distânciacaminhadaem 78 m Débito cardíaco aumentou 28% Semmodificaçãoem RVP

24. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Tratamento medicamentoso Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Transplante ?

25. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Iniciado sildenafila Avaliaçãofuncional

26. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Gasometria arterial

27. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Cateterismodireito

28. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliaçãofuncional

29. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas

30. Síndrome hepatopulmonar Normal Dilatação-perfusão Dilatação-perfusão e shunt O2 O2 O2 CO2 CO2 CO2 8-10μm PaO2 53mmHg 15-500μm PvO2 45mmHg PaO2 90mmHg P’aO2 60mmHg PvO2 45mmHg PvO2 45mmHg PaO260mmHg P’’aO245mmHg

31. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Ecocardiograma com microbolhas Bolhasemátrioesquerdoapós 8 ciclos. Cintilografia Shunt – 8% Síndrome hepatopulmonar

32. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

33. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliaçãofuncional

34. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliaçãofuncional

35. Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Gasometria arterial

36. Doenças hepáticas e circulação pulmonar Mensagens Sínd. hepatopulmonar e hipertensãoportopulmonarrepresentampólosopostosnainteraçãopulmão-fígado; A Hipertensãoportopulmonarpodelimitar o transplante de fígado; A Síndromehepatopulmonarpodeindicartransplante de fígado;

37. Doenças hepáticas e circulação pulmonar

38. HAP associada a esquistossomose Esquistossomosehepatoesplênica n=65 Ecocardiogramatranstorácico PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes(18.4%) Cateterismo direito 11 pacientes PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes(7.6%) POAP < 15mmHg 3 pacientes(4,6%) PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) Lapa M, et al. Circulation, 2009

39. HAP associada a esquistossomose HAP-Esq 4,6% nospacientes com forma hepatoesplênica HAPI 6 casos/milhão 450 mil pacientes com HAP-Esq 200 mil pacientes com HAPI Lapa M, et al. Circulation, 2009

40. HAP associada a esquistossomose Tratamento 12 pacientes com HAP associada a esquistossomose Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1) Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses Melhora de CF-NYHA Melhora de TC6min Melhora hemodinâmica 439±85m 492±79m (p=0,032) IC 2,66±0,59 L/min/m2 IC 3,08±0,68 L/min/m2 (p=0,028) Fernandes CJC et al, Chest, 2012

41. HAP associada a esquistossomose Sobrevida em HAP 100 Esquistossomose 90 80 C. congênita 70 Hip. portal 60 Sobrevida (%) 50 Idiopática 40 DRAI 30 20 HIV 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008

42. HAP associada a esquistossomose Sobrevida em HAP 100 90 Esquistossomose 80 HPPo Sem cirrose 70 60 Sobrevida (%) HPPo Com cirrose 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008

43. HAP associada a esquistossomose Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP

44. HAP associada a esquistossomose Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Teste de exercício cardiopulmonar Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Respostas cardiovasculares Eficiência ventilatória e troca gasosa Melhor na HAP associada a esquistossomose Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP

45. HAP associada a esquistossomose Circulaçãopulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianosesem HP Faria JL, 1952 Chaves, 1966 Santos Filho DV, 1974 Pedroso, 1989 Rafla SM, 1993

46. HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1954

47. Doenças hepáticas e circulação pulmonar