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Hypertension(s) artérielle(s) pulmonaire(s). Bruno DEGANO Services de Pneumologie – USI CHU – TOULOUSE . PAPm > 25mmHg au repos ou PAPm > 30mmHg à l’exercice. PAPO  15 mmHg : HTAP « pré-capillaire » PAPO > 15 mmHg : HTAP « post-capillaire ». HTAP : définition par l’hémodynamique.

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Presentation Transcript
hypertension s art rielle s pulmonaire s
Hypertension(s) artérielle(s) pulmonaire(s)

Bruno DEGANO

Services de Pneumologie – USI

CHU – TOULOUSE

htap d finition par l h modynamique
PAPm > 25mmHg au repos

ou

PAPm > 30mmHg à l’exercice

PAPO  15 mmHg : HTAP « pré-capillaire »

PAPO > 15 mmHg : HTAP « post-capillaire »

HTAP : définition par l’hémodynamique
htap classification de venise 2003
HTAP : classification de Venise (2003)

1. Hypertension artérielle pulmonaire

2. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie cardiaque gauche

3. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie ventilatoire et/ou à une hypoxémie

4. Hypertension pulmonaire due à une maladie thrombotique et/ou embolique chronique

5. Hypertension pulmonaire de cause rare

htap classification de venise 20035
HTAP : classification de Venise (2003)

1. Hypertension artérielle pulmonaire

  • idiopathique
  • familiale
  • associée à :
      • une maladie systémique
      • un shunt gauche-droit congénital
      • une hypertension portale
      • une infection par le VIH
      • une prise de toxiques
  • comprenant des lésions de MVO et/ou d’HCP
  • HTAP persistante du nouveau né
htap classification de venise 20036
HTAP : classification de Venise (2003)

2. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie cardiaque gauche

  • maladie de l’oreillette et/ou du ventricule gauche
  • maladie valvulaire du cœur gauche
htap classification de venise 20037
HTAP : classification de Venise (2003)

3. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie ventilatoire et/ou à une hypoxémie

  • BPCO
  • maladie interstitielle
  • SAS
  • hypoventilation alvéolaire
  • hypoxie d’altitude
  • autres
htap des bpco
HTAP des BPCO

Thabut et al. Chest 2005;127:1531-1536

htap classification de venise 20039
HTAP : classification de Venise (2003)

4. Hypertension pulmonaire due à une maladie thrombotique et/ou embolique chronique

  • obstruction fibrino-cruorique proximale
  • obstruction artérielle distale
    • embolie (fibrino-cruorique, tumorale, parasitaire, corps étranger)
    • thrombose in situ
    • drépanocytose
htap classification de venise 200310
HTAP : classification de Venise (2003)

5. Hypertension pulmonaire de cause rare

  • schistosomiase (bilharziose)
  • sarcoïdose
  • histiocytose X
  • lymphangiomatose
  • compression d’un tronc vasculaire pulmonaire
    • fibrose médiastinale
    • adénopathie
    • tumeur
pid miologie en france
Épidémiologie en France
  • Registre descriptif
    • Recueil en 2002
    • Collection de données dans 17 centres
    • Inclusion à l’occasion d’une visite de diagnostic/suivi
  • 674 adultes avec HTAP
    • 674 patients sur 44354241 habitants adultes
      • 15.4/106 patients atteints d’HTAP en France
      • 5.7/106 patients atteints d’HTAP idiopathique

Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

classe nyha au moment du diagnostic
Classe NYHA au moment du diagnostic
  • Classe I : n = 7 (1%)
  • Classe II : n = 162 (24%)
  • Classe III : n = 424 (63%)
  • Classe IV : n = 81 (12%)
test de marche de 6 minutes et nyha
Test de marche de 6 minutes et NYHA

Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

* (moyenne±écart type)

r partition par type d htap
Répartition par type d’HTAP

Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

htap associ e la prise d anorexig nes
HTAP associée à la prise d’anorexigènes
  • 64/674 patients (9.5%)
    • Fenfluramine dans 70% des cas
  • Temps d’exposition
      • < 3 mois : 15%
      • 3 – 6 mois : 19%
      • 6 – 12 mois : 35%
      • > 12 mois : 31%
  • Délai entre fin d’exposition et apparition d’HTAP
      • <1.6 ans : 23%
      • 1.6 – 4.6 ans : 27%
      • 4.6 – 10 ans : 31%
      • > 10 ans : 19%
d pistage de l htap dans la ssc
Dépistage de l’HTAP dans la SSc
  • Prévalence : 7.85% (95%CI : 5.70%-10.00%)

Hachulla et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800

d pistage de l htap dans l infection vih
Dépistage de l’HTAP dans l’infection VIH
  • Prévalence : 0.46% (95%CI : 0.32%-0.64%)

Sitbon et al. AJRCCM 2006;A751

suspicion clinique d htap
suspicion clinique d’HTAP
  • quand y penser ?
    • toujours devant une dyspnée sans étiologie évidente
      • les signes et symptômes de l’HTAP sont non spécifiques
      • retard du diagnostic (2 ans)
    • dans toute maladie pouvant se compliquer d’HTAP
  • l’examen clé est alors l’échocardiographie
  • on cherche alors une cause à l’HTAP
examens compl mentaires
examens complémentaires
  • EFR (dont TLCO), gazométrie artérielle
  • TSH, VIH, facteur V, bilirubine
  • LBA : ssi suspicion de MVO
    • recherche d’hémorragie alvéolaire chronique (sidérophages)
  •  bilan « immunologique » (clinique)
  • Polysomnographie
  • TDM (MTE, MVO, diagnostic différentiel)
    • angioscanner (recherche d’obstructions artérielles)
    • examen du parenchyme et du médiastin
examens compl mentaires21
examens complémentaires
  • scintigraphie pulmonaire (MTE)
    • scintigraphie de perfusion : penser aux clichés précoces (occlusion artérielle proximale)
  • test de marche (pronostic)
  • angiographie pulmonaire
    • uniquement si discussion de thromboendartériectomie
  • place de l’IRM ?
  • cathétérisme cardiaque droit avec épreuve de réversibilité
test de r versibilit de l htap
test de réversibilité de l’HTAP
  • pourquoi ?
    • car seuls les répondeur ont une chance de répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques
  • comment ?
    • pendant le cathétérisme, inhalation de NO
      • 5-20 ppm
    • répondeur si
      • la PAPm baisse d’au moins 10 mmHg en valeur absolue
      • la PAPm devient inférieure à 40 mmHg sous NO
      • le débit cardiaque est normal sous NO
arsenal th rapeutique
Arsenal thérapeutique
  • traitement « conventionnel »
    • anticoagulants
    • diurétiques
    • oxygène
  • traitement « spécifique »
    • inhibiteurs calciques
    • analogues de la prostacycline
    • antagonistes de l’endothéline
    • inhibiteurs des PDE5
    • chirurgie (atrio-septostomie ; transplantation ; thromboendartériectomie)
  • traitement en développement / essai
    • VIP
    • inhibiteur du transport de la sérotonine
    • imatinib
traitement anticoagulant
Traitement anticoagulant

Fuster et al. Circulation 1984;70:580-587

inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
  • seulement en cas de réversibilité au NO
    • succès clinique dans 50 % des cas seulement
  • fortes doses nécessaires
    • rapport efficacité-tolérance à trouver
    • Tildiem souvent mieux toléré

Sitbon et al. Eur Respir J 1998;12:265-270

Sitbon et al. Circulation 2005;111:3105-11

survie sous prostacycline iv
Survie sous prostacycline IV

Sitbon et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780-8

ventavis inhal 6mwt
Ventavis inhalé : 6MWT

Olschewski et al. N Engl J Med 2002; 347: 322-9

bosentan tracleer
Bosentan (Tracleer)

Rubin et al. N Engl J Med 2002; 346: 896-903

sitaxsentan
Sitaxsentan

Barst et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:441-447

sildenafil revatio
Sildenafil (Revatio)

Galie et al. N Engl J Med 2005;353:2148-57

inhibiteur du transport de la s rotonine
inhibiteur du transport de la sérotonine

Marcos et al. Circ Res 2004;94:1263-1270

vasoactive intestinal peptide vip
Vasoactive intestinal peptide (VIP)

Petkov et al. J Clin Invest 2004 111:1339–1346

slide33

HTAP

Classe III ou IV NYHA

traitement conventionnel

AVK  diurétiques  oxygène

test au NO

(15 ppm)

répondeur

non répondeur

classe III

classe IV

Ca-bloqueurs

par voie orale

antagoniste de l’endothéline

ou

inhibiteurs de PDE5

ou

analogues de la prostacycline

ou

prostacycline intraveineuse

prostacycline intraveineuse

ou

antagoniste de l’endothéline

ou

inhibiteurs de PDE5

ou

analogues de la prostacycline

échec

succès

pas d’amélioration

ou

détérioration

septostomie

ou

transplantation

poursuite des

Ca-bloqueurs

association

thérapeutique

m dicaments on reux l heure de la t2a
Médicaments onéreuxà l’heure de la T2A
  • Groupe 1 : Indications reconnues
    • AMM
    • indications validées par un consensus international ou par des publications sérieuses et concordantes (références)
  • Groupe 2 : Indications pertinentes
    • indications pour lesquelles un petit nombre de cas sont publiés dans la littérature (références)
  • Groupe 3 : Indications non reconnues
    • indications non validées
    • mésusage
m dicaments de l htap l heure de la t2a
Médicaments de l’HTAPà l’heure de la T2A

Trois conférences d’experts disponibles

  • 3rd World Symposium (Venice 2003)JACC supplement 2004; 43: 1s-90s
  • ACCP Guidelines (2004)Chest supplement 2004; 126: 1s-92s
  • ESC Guidelines (2004)Eur Heart J 2004; 25: 2243–78
no inhal kinox
NO inhalé (Kinox®)
  • Groupe 1
    • Test de vasoréactivité au cours de l’HTAP (AMM)
    • HTAP post-opératoire en chirurgie cardiaque (AMM)
    • HTAP persistante du nouveau-né (AMM)
  • Groupe 2
    • HTAP grave, instable, en réanimation
    • HTAP classe NYHA IV, en ambulatoire
  • Groupe 3
epoprostenol i v flolan groupe 1
Epoprostenol i.v. (Flolan®)Groupe 1
  • HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA (libellé de l’AMM)
  • HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA (libellé de l’AMM)
  • HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA
  • Test de vasoréactivité en aigu dans l’exploration hémodynamique des HTAP pour dépister les patients pouvant bénéficier d’un traitement par inhibiteur calcique
epoprostenol i v flolan groupe 2
Epoprostenol i.v. (Flolan®)Groupe 2
  • HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.
  • HTAP associée à une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.
  • HTAP associée à une hypertension portale (hypertension porto-pulmonaire) de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, ou hypertension porto-pulmonaire avec contre-indication à la transplantation hépatique du fait de la sévérité hémodynamique de l’HTAP, et ce quelle que soit la classe NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires, ou bien avant thrombo-endartériectomie pulmonaire afin d’améliorer l’hémodynamique et réduire la mortalité péri-opératoire.
epoprostenol i v flolan groupe 239
Epoprostenol i.v. (Flolan®)Groupe 2
  • HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave.
  • HTAP “disproportionnée” (définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne [PAPm] > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…), de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.
  • HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA
epoprostenol i v flolan groupe 3
Epoprostenol i.v. (Flolan®)Groupe 3
  • HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)
  • Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
bosentan oral tracleer groupe 1
Bosentan oral (Tracleer®)Groupe 1
  • HTAP de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)
    • HTAP idiopathique ou familiale
    • HTAP associée à la prise d’anorexigènes
    • HTAP associée à une connectivite
    • HTAP associée à l’infection par le VIH
    • HTAP associée à une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite
    • Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-Pugh A ou hypertension portale extra-hépatique
bosentan oral tracleer groupe 2
Bosentan oral (Tracleer®)Groupe 2
  • HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave
  • HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA
bosentan oral tracleer groupe 243
Bosentan oral (Tracleer®)Groupe 2
  • HTAP de classe fonctionnelle IV de la NYHA
  • Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-Pugh B
  • Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires
  • HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…), de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA
bosentan oral tracleer groupe 3
Bosentan oral (Tracleer®)Groupe 3
  • HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires).
  • Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…).
  • Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-Pugh C
tr prostinil s c remodulin groupe 1
Tréprostinil s.c. (Remodulin®)Groupe 1
  • HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)
tr prostinil s c remodulin groupe 2
Tréprostinil s.c. (Remodulin®)Groupe 2
  • HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à une cardiopathie congénitale, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • Hypertension porto-pulmonaire, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP de classe fonctionnelle IV de la NYHA
  • Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires
tr prostinil s c remodulin groupe 247
Tréprostinil s.c. (Remodulin®)Groupe 2
  • HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
  • HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave
  • HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie
tr prostinil s c remodulin groupe 3
Tréprostinil s.c. (Remodulin®)Groupe 3
  • HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)
  • Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
iloprost a rosols ventavis groupe 1
Iloprost aérosols (Ventavis®) Groupe 1
  • HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)
iloprost a rosols ventavis groupe 2
Iloprost aérosols (Ventavis®) Groupe 2
  • HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à une cardiopathie congénitale, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • Hypertension porto-pulmonaire, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP de classe fonctionnelle IV de la NYHA
  • Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires
iloprost a rosols ventavis groupe 251
Iloprost aérosols (Ventavis®) Groupe 2
  • HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
  • HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave
  • HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie
iloprost a rosols ventavis groupe 3
Iloprost aérosols (Ventavis®) Groupe 3
  • HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)
  • Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
sildenafil oral revatio groupe 1
Sildenafil oral (Revatio®) Groupe 1
  • HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)
sildenafil oral revatio groupe 2
Sildenafil oral (Revatio®) Groupe 2
  • HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à une cardiopathie congénitale, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • Hypertension porto-pulmonaire, de classe fonctionnelle III de la NYHA
  • HTAP de classe fonctionnelle IV de la NYHA
  • Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires
sildenafil oral revatio groupe 255
Sildenafil oral (Revatio®) Groupe 2
  • HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)
  • HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave
  • HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie
sildenafil oral revatio groupe 3
Sildenafil oral (Revatio®) Groupe 3
  • HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.
  • Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)
  • Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)