Curso Bioética, M etodologia Científica e Bioestatística

1. Curso Bioética, Metodologia Científica e Bioestatística Organização Comitê de Ética em Pesquisa da Beneficência Portuguesa São Paulo Módulo Bioética -26.08 e 02.09.13 Celso Muller Bandeira

2. Evolução da Ética Médica na HistóriaDr. Raul Marino Jr. • Ética de Homero – “cavalheiresca” honra, amor e glória • Grécia antiga médicos e filósofos não eram facilmente distinguíveis • 460 aC - “Código Hipócrates” – juramento médico • Momentos Éticos: Pensamentos gregos – racionalidade Pensamentos medievais – ética santidade – “cura como um ato de graça” Pensamentos modernos – liberdade Pensamentos contemporâneos – consenso de reciprocidade e justiça • HOJE: baseada na VIRTUDE

3. Evolução da Ética Médica na HistóriaDr. Raul Marino Jr. • Sócrates – 469 – 399 aC - - A moral de Sócrates – “ foi o médico das almas” • Platão foi o seu maior discípulo – 427 a 347 aC – surge o termo ÉTICA • Aristóteles – Foi o gênio universal – 384 a 322 aC – Fundador da ciência moderna. É autor da METODOLOGIA. Foi o primeiro a utilizar animais em experimentos

4. Evolução da Ética Médica na HistóriaDr. Raul Marino Jr. • Pensamento Cristão fundou as éticas medievais • Velho Testamento – Deus dá ao homem a “Lei Moral” • Novo Testamento – Deus deu a “Graça” • Santo Agostinho – 354 - 430 dC – Necessidade de uma fé religiosa • Tomás de Aquino – 1225 -1274 dC – “Deve-se fazer o Bem e evitar o Mal” • Galileu – Pensamento racional – Fundador da Ciência Moderna

5. Evolução da Ética Médica na HistóriaDr. Raul Marino Jr. • Emanuel Kant – 1724 – 1804 • O progresso material, científico e cultural não poderia ocorrer sem o progresso da moral. “As pessoas não tem preço, mas dignidade” • BIOÉTICA surge na Década de 70. Fundada por Beauchamps e Childress • Autonomia, Beneficência, Não Maleficência e Justiça • Pelegrino – “Ética da Virtude” • Nos dias de Hoje Francis Collins – fala sobre ética em pesquisa com material genético – Projeto Genoma

6. Evolução da Ética Médica na HistóriaDr. Raul Marino Jr. • Ética até Era Moderna era ditada por pensamentos pessoais, opiniões próprias, que variavam de acordo com o tempo, evolução da humanidade, e convicções próprias. Geraram uma infinidade de “verdades”. “a verdade que convinha naquele momento”. Foi muito influenciada por fatores políticos, e principalmente religiosos. Somente a partir da década de 70 se começou a falar de bioética como ciência voltada ao bem estar das espécies

7. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr. • Regulamentação para Experimentação em Seres Humanos surgiu após a segunda guerra mundial. • Tribunal de Nuremberg – Vários julgamentos. 12 médicos condenados. 7 enforcados • Código Nuremberg – conjunto de principios éticos (10 principios). Não tinha ainda valor legal. Precursor da Declaração de Helsinki

8. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr • 1. O consentimento voluntário do ser humano é absolutamente essencial. Isso significa que a pessoa envolvida deve ser legalmente capacitada para dar o seu consentimento; tal pessoa deve exercer o seu direito livre de escolha, sem intervenção de qualquer desses elementos: força, fraude, mentira, coação, astúcia ou outra forma de restrição ou coersão posterior; e deve ter conhecimento e compreensão suficientes do assunto em questão para tomar sua decisão. Esse último aspecto requer que sejam explicadas à pessoa a natureza, duração e propósito do experimento; os métodos que o conduzirão; as incoveniências e riscos esperados; os eventuais efeitos que o experimento possa ter sobre a saúde do participante. O dever e a responsabilidade de garantir a qualidade do consentimento recaem sobre o pesquisador que inicia, dirige ou gerencia o experimento. São deveres e responsabilidades que não podem ser delegados a outrem impunemente. • 2. O experiemento deve ser tal que produza resultados vantajosos para a sociedade, os quais não possam ser buscados por outros métodos de estudo, e não devem ser feitos casuística e desnecessariamente.

9. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr • 3. O experimento deve ser baseado em resultados de experimentação animal e no conhecimento da evolução da doença ou outros problemas em estudo, e os resultados conhecidos previamente devem justificar a experimentação. • 4. O experimento deve ser conduzido de maneira a evitar todo o sofrimento e danos desnecessários, físicos ou mentais. • 5. Nenhum experimento deve ser conduzido quando existirem razões para acreditar numa possível morte ou invalidez permanente; exceto, talvez, no caso de o próprio médico pesquisador se submeter ao experimento. • 6. O grau de risco aceitável deve ser limitado pela importância humanitária do problema que o pesquisador se propõe resolver. • 7. Devem ser tomados cuidados especiais para proteger o participante do experimento de qualquer possibilidade, mesmo remota, de dano, invalidez ou morte.

10. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr • 8. O experimento deve ser conduzido apenas por pessoas cientificamente qualificadas. Deve ser exigido o maior grau possível de cuidado e habilidade, em todos os estágios, daqueles que conduzem e gerenciam o experimento. • 9. Durante o curso do experimento, o participante deve ter plena liberdade de se retirar, caso ele sinta que há possibilidade de algum dano com a sua continuidade. • 10. Durante o curso do experimento, o pesquisador deve estar preparado para suspender os procedimentos em qualquer estágio, se ele tiver razoáveis motivos para acreditar que a continuação do experimento causará provável dano, invalidez ou morte para o participante.

11. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr • Brasil – criação do Conselho Nacional de Saúde – CNS – 19/09/96 • Criou a resolução 196/96 Instituiu o CEP: - mínimo de 7 pessoas - mandato de 3 anos - atribuições: Revisar protocolos ; emitir pareceres; manter guarda confidencial dos dados; papel consultivo e educativo

12. Experimentação em Seres HumanosDr. Raul Marino Jr • Alguns desvios éticos: • Tuskgee – Alabama – EUA 1932/1972 • 399 negros sífilis / 201 saudáveis • Final do estudo 25 morreram sífilis/100 complicações/40 esposas infectadas/19 crianças nasceram com sifilis congênita • HenriettaLacks – extraído células de câncer de colo útero utilizado em pesquisa no mundo inteiro

13. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. • Atualmente – resolução 466 – 12/12/12 – Substituiu a resolução 196/96 • Pesquisador (responsável direto). Pode ser: • Clinico: trata dos pacientes • Cientista: responde questões • Professor: publicações e prestígio • Investidor: retorno financeiro

14. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. Pesquisador Deve obedecer os 4 dogmas da bioética: Beneficência, Não maleficência, Autonomia e Justiça. Responsável pela elaboração do TCLE Deve produzir pesquisa, vantajosa, não devendo realizar projetos desnecessários. Deve evitar o sofrimento desnecessário, e proporcionar um grau de risco limitado. Deverá ser cientificamente qualificado Deverá interromper o estudo se necessário Deve dar a liberdade ao pesquisado de se retirar da pesquisa a qualquer momento

15. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. • “Código de Nuremberg”- 1947 • “Declaração de Helsinki”– 1964 – Já teve 7 atualizações. (2008) • Se baseou no Código de Nuremberg mas é específica para estudo médico. • DH Determinou o TCLE mas com “explicação” completa ao sujeito da pesquisa • Protocolo de pesquisa deve ser muito bem embasado. • Condução do estudo deve ser baseado no “protocolo”. Qualquer desvio é considerado eticamente GRAVE.

16. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. • PATROCINADOR • Novo parceiro nessa relação entre o pesquisador e o paciente. • O pesquisador poderá indicar um pesquisador principal. • Co-responsável pela vigilância do projeto de pesquisa • Deve assegurar a apresentação dos relatórios e resultados mesmos sendo NEGATIVOS. • Em caso de estudos multicêntricos, requisitos éticos deve ser idênticos a sede da pesquisa

17. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. • AGÊNCIA REGULATÓRIA“ • “Defender os interesses do sujeito da pesquisa” • CEP-CONEP • Brasil - 600 CEPs – Beneficência foi criado em 1996 – 11º a ser criado • 40.000 projetos por ano • 5000 pessoas envolvidas • 50.000 usuários, administrativos e pesquisadores • 1.000.000 sujeitos de pesquisa • RELATOR • Tarefa Técnica – ler o projeto de maneira metodológica • Tarefa Ética – refletir sobre os valores e contra-valoreséticos “Projeto INVIÁVEL é ANTI-ÉTICO”

18. Os Agentes da Pesquisa ClínicaProf. Dr. João Egídio Romão Jr. INSTITUIÇÃO “casa do pesquisador” Co-responsável Geralmente dá aporte financeiro e técnico da pesquisa Qualidade da Pesquisa – Importância da Metodologia Científica Ensaio Clínico - Desenho Ideal – Controle, randomização, mascaramento. (Confiabilidade da Amostra) Em 2000 – 80% das revistas indexadas – não citavam nada sobre ética. Em 2008 – 80% passaram a fazer alguma referência a questões éticas em pesquisa Tipos de estudo: Estudos clínicos de Superioridade Estudos Clínicos de Não Inferioridade Estudos Clínicos de Equivalência

19. FASES DE EXPERIMENTAÇÃO CIENTÍFICADr. José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos • Willian Osler – 1849 – 1919 - “Modelo de como praticamos medicina nos dias de hoje” • Fase Pré-Clinica – novo fármaco é comunicado a autoridade regulatória. EUA – FDA, Brasil – Anvisa • Fase 0, I, e II – experimentação clínica inicial. Precisa de uma justificativa consistente, centros especializados de pesquisa, avaliação ética. • Fase III – megatrial – justificativa consistente, mas apoiados nos resultados de fase 0, I e II. • Fase IV – Mundo real – agora controlado por agências de farmacovigilância

20. DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO DE PESQUISADra. Alcicléa dos Santos Oliveira Nova Resolução 466/12 • Normas e Diretrizes regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. • Pesquisa pode ser: • Ensaios Clínicos • Entrevista ou Aplicação de Questionário • Revisão de Prontuário • Utilização de Banco de Dados. Todos devem passar pelo CEP independente do nível de pesquisa • Atribuições do CEP : emitir parecer consubstanciado (fundamentado) ; manter arquivo do projeto por cinco anos; acompanhar projetos através de relatórios semestrais; receber denuncia de abuso; desempenha papel consultivo; tem um contato direto com a CONEP. • Se houver a inexistência de um CEP, o CONEP indicará um CEP para apreciação da pesquisa.

21. DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO DE PESQUISADra. Alcicléa dos Santos Oliveira • CEP Beneficência Portuguesa: 11º a ser instituído. Composto por: 12 membros • 8 Médicos – Cardio:3 ; Nefro: 2; Onco:1; Gastro:01; radiologista:1. Cirurgião ? • 2 Comunidade • 1 Fisioterapêuta • 1 Nutricionista • Consultores “AD ROC” - em caso de necessidade de opinião técnica.

22. DINÂMICA DA AVALIAÇÃO ÉTICA DE UM PROJETO DE PESQUISADra. Alcicléa dos Santos Oliveira • Mandato de 3 anos • Sujeitos da pesquisa não podem ser remunerados • Projetos sem pendências respondidas são retirados após 60 dias. • 2007-2013 – 602 projetos analisados. Aprovados ?

23. TCLEDr. Hugo Abensur • 02.03.1900 – Senador Jacob H. Gallanger propôs ao Senado americano uma lei para pesquisa em seres humanos.

24. TCLEDr. Hugo Albensur • TCLE – linguagem acessível. Deverá conter: • justificativa, objetivo, • desconfortos e riscos possíveis • métodos alternativos existentes • garantia de sigilo • liberdade de se retirar • ressarcimento de despesas • indenização por danos • garantia de continuidade do tratamento após término estudo • deve ser elaborado pelo pesquisador responsável • aprovado pelo CEP • elaborado em 2 vias • assinatura ou identificação por impressão dactiloscópica

25. TCLEDr. Hugo Albensur • Algumas Revistas atualmente exigem que haja um registro da pesquisa no Clinical Trials • TCLE – evitar exagero na expectativa dos benefícios ou evitar não citar os reais riscos de uma dada pesquisa.

26. PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDOPhillip Scheinberg • Acesso a droga ainda não aprovada na tentativa beneficiar o paciente • Se faz com “drogas em desenvolvimento” • Protocolo não está disponível. • Comum na área de Oncologia

27. PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDOPhillip Scheinberg • Pode trazer malefícios • Acesso expandido – uso de uma droga em pacientes com doenças fatal. Os pacientes estão fora do protocolo. • Não interessa a indústria farmacêuticas pois os pacientes fogem do protocolo. Indústria não é obrigada a aceitar o fornecimento da droga. • Pode comprometer o desenvolvimento de uma determinada droga, se as complicações e óbitos forem surgindo

28. PROTOCOLOS DE ACESSO EXPANDIDOPhillip Scheinberg • CONDIÇÃO ÉTICA – comunicar ao paciente não haver recurso de tratamento para sua patologia, e que existe uma droga em estudo. Mas que existem muitas incertezas sobre a mesma. • Legalmente: Fornecida pelo laboratório gratuitamente, mas equipamento de infusão, internação se necessário, tratamento de efeitos adversos devem ser custeados pelo paciente.

29. Plataforma Brasil • O passo a passo de submissão de um projeto para avaliação ética – Noções fundamentais sobre o emprego da Plataforma Brasil. • Enfermeira Alcicléia dos Santos Oliveira - CEP Beneficência Portuguesa de São Paulo • Farmacêutica Daniani Baldani da Costa Wilson - CEP Beneficência Portuguêsa de São Paulo