Hospital Central Coronel Pedro Germano

1. Hospital Central Coronel Pedro Germano Residência acadêmica Apresentação de artigo científico PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002 Natal, 25-05-05 Ddo Enzo Fulco

2. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Introdução • Objetivos • Procedimento utilizado José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

3. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE • Grau de Recomendação A • Há evidências, cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência I, diretamente aplicáveis a população alvo, que mostram consistência geral dos resultados, que suportam a recomendação. • Nível de evidência I • Revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados e aleatórios • Ensaio Controlado e aleatorizado com intervalo de confiança pequeno • Revisão sistemática de estudos diagnósticos bem desenhados • Estudo diagnóstico de padrão ouro aleatorizado e controlado • Estudo diagnóstico com alta sensibilidade e/ou especificidade • Diretriz nacional ou internacional editada por instituição idônea, construída e bem documentada com a metodologia de classificação de evidências José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

4. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE • Grau de recomendação B • Há evidências cujos melhores estudos são classificados com o nível de evidência II, diretamente aplicáveis a população alvo, e que mostram consistência geral dos resultados ou há evidências extrapoladas de estudos de nível de evidência I, que suportam a recomendação. • Nível de evidência II • Outros ensaios de intervenção com resultados “all none” • Revisão sistemática de estudos coorte • Estudo coorte • Estudo de coorte de cuidados médicos recebidos “outcomes research” • Revisão sistemática de estudos caso controle • Revisão sistemática de estudos diagnósticos cujo desenho gera chance de viés • Estudo diagnóstico de padrão ouro que é aleatorizado ou controlado • Estudo diagnóstico que é aleatorizado ou controlado sem padrão ouro José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

5. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE • Grau de Recomendação C • Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência III, diretamente aplicáveis à população alvo, que mostram consistência geral dos resultados e que suportam as recomendação. • Nível de evidência III • Série de casos • Estudo diagnóstico (estudo de padrão ouro ou estudo aleatorizado ou estudo controlado) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

6. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE • Grau de recomendação D • Recomendações extraídas de estudos não analíticos, de diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências, de séries de casos e opiniões de especialista. • Nível de evidência IV • Consenso ou opinião de especialista • Diretriz construídas sem a metodologia sem a metodologia de classificação de evidências José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

7. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Procedimentos na abordagem do doente • História e exame físico (A) • Pesquisa de sinais de alerta (A) • Idade > 69 anos • Diarréia > 48 horas • Sangue/muco nas fezes • Imunossupressão • Dor abdominal intensa em pacientes maiores que 60 anos • T>38,5ºC • Mais de 8 evacuações/dia • Desidratação José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

8. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Procedimentos na abordagem do doente • Exames laboratoriais (A) (B) • Coprocultura • Pesquisa de leucócitos nas fezes • Pesquisa de sangue oculto • EPF • Evolução clínica após intervenção • Alta com orientação clínica, medicamentosa e dietética • Coleta de exames e encaminhamento para seguimento ambulatorial com ou sem antibiótico • Na ausência de melhora clínica no PA, internação José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

9. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Avaliação clínico epidemiológica • Consumo de carne crua ou mal cozida, produtos não pasteurizados e frutos do mar • Passagem por área endêmica/epidêmica de cólera • Consumo de enlatados/conservas • Outras pessoas com sintomas • Contatos sexuais do doente • Sinais de alerta • Inicio abrupto ou lento dos sinais e sintomas • Quantidade/freqüência das evacuações • Sinais e sintomas de hipovolemia • Viagem recente • Internação ou trabalho em instituição de saúde ou creche José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

10. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Identificação do patógeno a partir da história (C) • Diarréia do viajante • Viagem recente; comida de avião; início em até 15 após a viagem; depende da quantidade de bactérias absorvidas • Febre • Bactérias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/ Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotóxicos (Clostridium sp / Entamoeba histolytica) • Uso de antibiótico prévio • C. difficile José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

11. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Identificação do patógeno a partir da história (C) • Ingestão de alimento cru / parcialmente cozido Tempo de sintomas após ingestão • < 6 h: S. aureus / Bacillus cereus • Entre 8 – 14h: Clostridium perfringens • >14h: infecção viral, principalmente com vômitos ou contaminação bacteriana com E. coli enteropatogênica ou entero-hemorrágica José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

12. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Lembretes • Dor abdominal e persistente e febre – cultura para Yersinia enterocolitica • Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarréia sanguinolenta ou não-sanguinolenta: solicitar cultura para E. coli produtora de Shiga-Toxina • Síndrome hemolítico-urêmica está associada à E. coli enterohemorrágica produtora de Shiga-toxina (O157:H7) • Guillain Barre pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni • Desnutrição com ou sem diarréia pode se seguir à infecção por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

13. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Diagnóstico diferencial • Abscesso pélvico na área do retossigmóide • Anemia perniciosa • Cólon irritável • Doença de Whipple • Doença intestinal inflamatória • Doença intestinal isquêmica (>50 anos) • Malária • Pelagra • Síndrome disabsortivas • Suboclusão intestinal José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

14. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Parasitológico fecal (B) • Não indicado n maioria das diarréias agudas • Casos especiais: diarréia persistente ou diarréia do viajante (Giárdia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora) • Cuidadores de crianças em escolas ou creches (Gyardia / Cryptosporidium) • Surto diarréico associado à água contaminada • Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas fezes (Amebíase) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

15. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Lembrete • Proctite em homem homossexual pode ser diagnosticada por retosigmoidoscopia. Envolvimento dos 15 cm distais sugere herpesvirus, gonococos, chlamydia, ou sífilis. Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella, C. difficile ou Chlamydia. Diarréia não inflamatória sugere giardíase. • Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leucócitos ajudam a demonstrar componente inflamatório, que é frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile e na doenças inflamatórias interstinais. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

16. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Lembrete • Testes para parasitas são: Fluorescência e EIA para Giardia e Cryptosporidium; Colorações “acid-fast” para CryptosporidiumCyclospora, Isospora ou Micobactérias, bem como cultura para M avium complex. • Regra dos três dias para pacientes hospitalizados: diarréia com início após o 3º dia de internação em pac. < 65 anos, não deve ter, como rotina , coprocultura colhida pela baixa relação custo-efetividade. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

17. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Tratamento • Iniciar hidratação (oral sempre que possível) (A): • 3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de água (OMS) • Indicações de antibioticoterapia (B): • >7 evacuações por dia • Diarréia com sangue • Sangue oculto ou leucócitos nas fezes • Sintomas > 1 semana • Internação • Imunocomprometidos • Antibioticoterapia (B) • Ciprofloxacino 500mg de 12/12 (>17 anos) ou Sulfametoxazol 800mg Trimetoprim 160mg 12/12 por 3-5dias José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

18. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Tratamento • Grau de recomendação A • Antibioticoterapia na diarréia do viajante • Antibioticoterapia na diarréia por Shiguella sp / Vibrio chollerae / Salmonella sp / E coli • Não administrar antidiarreicos em diarréia com sangue ou infecção por E coli • Grau de recomendação B • Antibioticoterapia na diarréia por Campylobacter José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

19. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Tratamento • Grau de recomendação C • Lopeamida e difenoxilato (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada evacuação; máx 16mg/dia por 02 dias (para pacientes com sintomas leves e fezes sem sangue) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

20. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Lembrete • Diarréia do viajante – fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetroprim – diminui a duração de 3 a 5 dias para 1 a 2 dias. • Diarréia com duração > 10 a 14 dias – tratar giardíase, especialmente se houver história de exposição à água conbtaminada ou viagem • Infecção por Campylobacter resistente a quinolona (10%) pioram com o tratamento. A opção é eritromicina e derivados. • Rehidratação: sempre tentar via oral, 800 a 1000 ml/hora. Vit A e zinco em possíveis portadores de déficits. Glutamina e derivados estão em estudo como auxiliares na recuperação da mucosa. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

21. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Orientação dietética • Alimentos recomendados • Chás de qualquer espécie: mate, erva doce, erva cidreira, canonila, chá preto, etc. • Café • Sucos: limão, maçã cozida, caju, goiaba coado • Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame, mandioquinha, abóbora, etc. • Arroz, macarrão, semolina, fubá. • Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele), assados, grelhados ou cozidos. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

22. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Orientação dietética • Alimentos recomendados • Tomate sem pele ou semente. • Sopa de legumes, caldo de carne, caldo de frango, canja. • Temperos: alho, cebola, sal e limão. • Bolacha salgada, bolacha de água e sal, maisena, torrada. • Frutas: maçã, pera, goiabada, banana maçã (cozidas ou cruas sem casca) • Gelatina, sagu, purê de frutas, compotas de frutas (maçã, pera, banana maçã, goiaba) José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

23. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Orientação dietética • Alimentos a serem evitados • Leite e derivados: queijo, reiquejão, iogurtes, etc. • Bebidas alcoólicas, refrigerantes, sucos industrializados que contenham açúcar. • Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico. • Verduras de folhas cruas ou cozidas. • Arroz integral. • Carnes gordurosas. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

24. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Orientação dietética • Alimentos a serem evitados • Frituras. • Bolachas recheadas. • Todas as frutas não mencionadas nos alimentos não permitidos. • Doces como goiaba, marmelada, doce de leite, frutas em calda, bolos, chocolate. • Óleos vegetais, manteiga, margarina – utilizar em pequena quantidade. José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

25. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Diarréia aguda Leucóito na fezes Sangue oculto Coprocultura PPF (casos especiais) Sim Vômitos Cólicas Desidratação Febre Sinais de alerta? Não Vômitos Cólicas Febre? Sim Sim A → TRO e hidratação parenteral se necesário B → hidratação até diurese C → dipirona 1g VO/EV S/N; metoclopramida 10mg VO/EV S/N; escopolamina 10mg VO/EV S/N. Não Não Sintomáticos Orientação clínica e dietéica conforme folha padrão do PA Seguimento ambulatorial Retorno ao PA se necessário Ciprofloxacino ou SMZ-TMP Sim Melhora clínica em 4 horas? Sintomáticos Orientação clínica e dietética conforme fola de padrão do PA Não Internação Hemograma / Na / K / U / C José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

26. PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE Fim! Obrigado! José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002