Alteraciones de la estática pélvica compartimiento medio

1. Alteraciones de la estática pélvicacompartimiento medio Dr Andrea Gulino

2. DEFINICION Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y combinaciones variables de prolapso de la uretra (uretrocele); vejiga, (cistocele); recto (rectocele); Utero ( decenso o prolapso uterino); y hernia de la pared posterior de la vagina (enterocele).

3. ETIOPATOGENIA Para comprender la génesis del prolapso urogenital y sentar las bases del tratamiento quirúrgico adecuado es necesario exponer las distintas estructuras pélvicas en el mantenimiento o suspensión del aparato urogenital. Son tres las estructuras que desempeñan este papel: -         Faciaendopélvica -         Múscolo elevador del ano -         La posición de anteverso flexión del útero.

4. Sistema de suspensión Representado por la fascia endopélvica y sus 5 condensaciones: • En su porción superior forma el suelo de la pelvis. • Por debajo se denomina paracolpio que se extiende de arriba hacia abajo desde arriba de la arteria uterina hasta la unión de la vagina con el músculo elevador del ano. • En su unión con el útero forma dos condensaciones laterales, transversales que se denominan ligamentos cardinales o de mackenrodt o parametrios.

5. Sistema de suspensión • Hacia atrás donde se une el útero con el sacro, dos formaciones posteriores que se denominan ligamentos uterosacros. • Hacia delante una formación anterior la fascia pubo vesico cervical; cuyas porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan también en los ligamentos cardinales. • Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, son elementos secundarios de suspensión.

6. Músculo elevador del ano: Ha sido denominado sistema de sostén: Formada de dos partes importantes la ileococcigea que se extiende desde la pared lateral de la pelvis hacia el isquion y termina en el coxis. Y el puboviceral que consta de dos partes una externa el haz pubococcigeo que se extiende del pubis al coxis, y la parte interna que constituye el haz pubo rectal que se extiende del pubis pasa por el esfínter externo e interno del ano haciendo una u se dirige nuevamente al pubis.

7. El sistema de sustentación con sus tres componentes: el diafragma pélvico, el diafragma urogenital y el sistema esfinteriano. • El sistema de contención, constituido por las fascias uterovaginal, vesicorectal y por la cuña o cuerpo perineal.

8. CAUSAS PREDISPONENTES PARTOS VAGINALES: Son la causa mas frecuente de prolapso urogenital, tanto por los desgarros como por la elongación de los tejidos durante el embarazo y el parto. Hay que destacar que pueden haber lesiones de nervios que intervienen en la función del músculo elevador del ano; con la consecuente falta de contractilidad del mismo y la producción del prolapso urogenital. EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN INTRA ABDOMINAL: Como sucede en mujeres que realizan trabajos duros, levantan objetos pesados o que padecen de procesos respiratorios crónicos, con tos persistente o con estreñimiento crónico.

9. LA EDAD AVANZADA: Al desaparecer la acción estrogenica y los tejidos perder su tono habitual favorece la aparición de prolapso urogenital. • TRASTORNOS CONSTITUCIONALES: La desnutrición, por mala alimentación o por enfermedades caquexizantes. DEBILIDAD DEL TEJIDO CONEXTIVO: Algunas mujeres que no presentan ningun factor antes señalado pueden padecer prolapso urogenital, en este caso podria detectarse una tendencia familiar.

10. CLASIFICACION Cuantificación del POP (prolapso de órganos pélvicos) • Estadio 0 No prolapso  • Estadio I El segmento más distal del prolapso está a más de 1 cm. próximo al himen. • Estadio II: El segmento más distal del prolapso se encuentra a menos de 1 cm., distal o proximal, del himen. • Estadio III El segmento más distal del prolapso se encuentra a más de 1 cm. distal al himen pero menos de 2 cm. menos de la longitud vaginal total. • Estadio lV es esencialmente una eversión completa de la Vagina.

11. CLASIFICACION • Cistocele • Prolapso uterino • Rectocele • Enterocele • Prolapso de cupula

12. CISTOCELE Definición: es una protrusion de la vejiga hacia la vagina y más allá Etiología: suele resultar del trauma del diafragma urogenital y del músculo pubo coccigeo durante el nacimiento Sintomatología: la paciente se queja de un abultamiento o tumoración en la vagina, a veces con protrusion por el introito. Puede ser doloroso o casar simplemente presión pélvica leve, es posible que se acompañe de síntomas urinarios como incontinencia, frecuencia y disuria.

13. CISTOCELE Tratamiento: la simple presencia de cistocele no requiere tratamiento; si la paciente se queja de síntomas, la primera linea de tratamiento (en casos leves) son los ejercicicos de Kegel que contraen los musculos pubo coccigeos en forma isométrica. Muchas veces la terapia de restitución de estrógenos mejoran los grados menores de relajación pélvica. Si no corrigen los síntomas o estos son graves esta indicado el tratamiento quirúrgico mediante colporrafia anterior. Las pacientes con posible incontinencia urinaria por esfuerzo requieren una uretropexia concurrente (PKK)

14. PROLAPSO UTERINO Definición: Es la relajación de los ligamentos cardinales y utero-sacros que permiten que descienda el cuello y el útero hacia la vagina y mas allá. Grados: • Primer grado: Cuello uterino se encuentra en el introito. • Segundo grado: El cuello sale a través de la abertura vaginal. • Tercer grado: El fondo del útero esta por fuera de la vagina. Etiología: El traumatismo del parto con los factores predisponentes ya mencionados debilitan los ligamentos cardinales y útero-sacros.

15. PROLAPSO UTERINO Sintomatología: La paciente se queja de abultamiento o tumoración en la vagina que puede ser doloroso; en ocasiones solo se queja de presión pélvica. A veces interfiere con el coito. Tratamiento: La terapéutica usual es una histerectomía por vía vaginal; en pacientes de edad avanzada con estado general muy precario, o si no tiene vida sexual activa, empleamos la cirugía de Le Fort (colpocleisis) que es la obliteración quirúrgica de la vagina.

16. RECTOCELE Definición: Es la herniación del recto dentro de la vagina por la pared posterior. Se presenta como una saliente en la pared vaginal posterior hacia la vagina y mas allá. Etiología: La principal causa es el traumatismo del parto, puede contribuir el incremento de la presión abdominal; rara ves se relaciona con lesiones sexuales.

17. RECTOCELE Sintomatología: La paciente se queja de abultamiento o tumoración en el introito, sufre presión o dolor pélvico; no es raro la ayuda manual para la defecación, no interfiere con el coito. Tratamiento: El principal tratamiento es la colporrafia posterior, pero en ocasiones la paciente mejora con ejercicios de Kegel.

18. ENTEROCELE Definición: Es el prolapso de la porción superior de la pared vaginal posterior que va acompoñado de hernias del fondo del saco de Duglas y suele contener intestinos y epiplón. Generalmente se asocia a rectocele. Etiología: La principal causa son los multiples partos, el incremento de la presión abdominal y la edad avanzada.

19. ENTEROCELE Sintomatología: La paciente se queja de abultamiento o tumoración vaginal, durante el coito puede haber escape de aire provocando ruido, no interfiere en la defecación. Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico por medio de colporrafia posterior amplia.

20. PROLAPSO DE CUPULA Sintomatología: La paciente se queja de abultamiento o tumoración vaginal puede acompañarse de presión o dolor pélvico. Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico mediante suspensión.

21. PROLAPSO DE CUPULA Definición: Es la salida del manguito vaginal en una paciente previamente histerectomizada y se presenta como una saliente de la punta de la vagina dentro de la misma. Etiología: Se debe a falla de los ligamentos cardinales y útero-sacros para apoyar la vagina.