olgu sunumu n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
OLGU SUNUMU PowerPoint Presentation
Download Presentation
OLGU SUNUMU

Loading in 2 Seconds...

  share
play fullscreen
1 / 50
Download Presentation

OLGU SUNUMU - PowerPoint PPT Presentation

noah
848 Views
Download Presentation

OLGU SUNUMU

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. OLGU SUNUMU Prof. Dr. Birsen MUTLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. OLGU SUNUMU Prof. Dr. Birsen MUTLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  3. F. A. • 17 Yaşında • Bayan • İstanbul • Öğrenci • Bekar

  4. YAKINMALAR • Ağzından kan gelmesi • Nefes darlığı • Ateş (38 ºC ) • Öksürük • Kilo kaybı ( 2 günde ~ 4kg) • Halsizlik, terleme, baş ağrısı

  5. ÖYKÜ • Daha önce bilinen herhangi bir hastalığı olmayıp Ekim-2006’ da hemoptizi, nefes darlığı, ateş, öksürük, kilo kaybı, halsizlik, terleme, baş ağrısı yakınmaları başlamış • Bu nedenle başvurduğu merkez tarafından verilen nonspesifik tedavi ile yakınmaları gerilemiş • Bir hafta önce hemoptizi dışındaki yakınmaları tekrar başlayan hastaya 2. kez nonspesifik tedavi başlanmış • Tedaviye rağmen yakınmaları gerilemeyen ve hemoptizisi başlayan hasta tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı

  6. ÖZ GEÇMİŞ :Bir özellik yok SOY GEÇMİŞ: Bir özellik yok • Alışkanlık : Yok • İlaç allerjisi : Tanımlamıyor • Düzenli kullandığı ilaç : Yok

  7. FİZİK MUAYENE • Bilinç açık, koopere • Cilt soluk • Ateş ( 39 ºC ) • Dispne (+) • Siyanoz (-) • Periferik LAP (-) • Ödem (-)

  8. SOLUNUM SİSTEMİ • Dakika solunum sayısı: 20 • Dinlemekle her iki akciğerde solunum sesleri doğal KARDİYO-VASKÜLER SİSTEM • Kalp tepe atımı: 120/dk, ritmik • TA: 110/70 mmHg • Kalp sesleri: S1-S2 (+), S3, ek ses, üfürüm yok BATIN • Organomegali yok • Ağrılı nokta yok

  9. ÖN TANI? ? ? • Tüberküloz • Vaskülit • Pulmoner emboli • Hematolojik maligniteler • Pnömoni

  10. PA - AKCİĞER GRAFİSİ ( F. A. ) 15. 02. 2007

  11. ÖN TANI? ? ? • Tüberküloz • Vaskülit • Pulmoner emboli • Hematolojik maligniteler • Pnömoni

  12. LABORATUVAR BULGULAR

  13. HEMOGRAM • WBC : 1200/mm³ • Hb : 6,4 gr/dL • Hct : % 19,6 • PLT : 205000/mm³

  14. PERİFERİK YAYMA Sola kayma (+) Anizokromi (+), Hipokromi (+) Lenfopeni (+), Nötropeni (+)

  15. Sedimentasyon : 100 mm/h CRP : 216 mg/L BCG Skar izi : 2 skar izi PPD : 6 mm endürasyon Kan Biyokimyası :Normal Tam İdrar Tetkiki : Normal

  16. MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLER • Balgam Gram boyama Çok sayıda epitel hücresi Az sayıda lökosit Gram (+) diplokok, Gram (-) çomak ve kokobasiller Kültür Flora bakterileri üredi ARB Negatif Kültür ( Lowenstein-Jensen ve BACTEC ) istendi

  17. HANGİ TETKİKİ İSTERDİNİZ?? ? • Bilgisayarlı tomografi • Akciğer fonksiyon testleri • Bronkoskopi • Vaskülit yönünden serolojik inceleme • Hepsi

  18. HANGİ TETKİKİ İSTERDİNİZ?? ? • Bilgisayarlı tomografi • Akciğer fonksiyon testleri • Bronkoskopi • Vaskülit yönünden serolojik inceleme • Hepsi

  19. ÖN TANI? ? ? • Tüberküloz • Vaskülit • Alveoler proteinoz • Hematolojik maligniteler • Pnömoni

  20. FVC: 45 • FEV1: 53 • FEV1/FVC: 100

  21. DLCO: %100

  22. BRONKOSKOPİ • Sol bronş sistemi doğal • Sağ ana bronş, intermedier karina, üst lob bronşu, intermedier bronş, orta lob, alt lob süperior doğal • Sağ akciğer bazal segmentler girişinde az miktarda hemorajik sekresyon • Sağ alt lob laterobazal segmentten BAL yapıldı • Başlangıçta BAL sıvısı renksiz iken daha sonra sıvının hemorajik özellik kazandığı görüldü

  23. BAL • Üreme olmadı • ARB: NEGATİF • BAL Sitolojisi: Eritrositler ve p. Lökositler • Hemosiderin yüklü alveoler makrofaj oranı > %60

  24. TANI İÇİN ÖNCELİKLİ OLARAK NE ÖNERİRDİNİZ ??? A. Torakotomi B. TBB C. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi D. VATS E. TTİAB

  25. TANI İÇİN ÖNCELİKLİ OLARAK NE ÖNERİRDİNİZ ??? A. Torakotomi B. TBB C.Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi D. VATS E. TTİAB

  26. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU VE BİYOPSİSİ

  27. TANI ? • Tüberküloz • Alveoler hemoraji • Alveoler proteinozis • Hematolojik malignite • Pnömoni

  28. TANI ? • Tüberküloz • Alveoler hemoraji • Alveoler proteinozis • Hematolojik malignite • Pnömoni

  29. ALVEOLER HEMORAJİ • Difüz alveoler infiltrasyon • Hematokrit ve/veya hemoglobinde azalma • Hemoptizi Chest 2006; 129: 452-465

  30. BU TANI YETERLİ MİDİR ? • Evet • Hayır

  31. NONİMMÜN Endobronşial lezyon yok Endobronşial tümörler Arteriovenöz malformasyonlar Ülseratif trakeobronşit Hemorajik pnömoni Konjestif kalp yetmezliği Bronşektazi Üremi Trombositopeni veya koagülopati Pulmoner venookluzif hastalık Masif pulmoner embolism ALVEOLER HEMORAJİ

  32. NONİMMÜN Endobronşial tümörler Arteriovenöz malformasyonlar Ülseratif trakeobronşit Hemorajik pnömoni Konjestif kalp yetmezliği Bronşektazi Üremi Trombositopeni veya koagülopati Pulmoner venookluzif hastalık Masif pulmoner embolism ALVEOLER HEMORAJİ Bronkoskopik bulgu yok

  33. NONİMMÜN Endobronşial tümörler Arteriovenöz malformasyonlar Ülseratif trakeobronşit Hemorajik pnömoni Konjestif kalp yetmezliği Bronşektazi Üremi Trombositopeni veya koagülopati Pulmoner venookluzif hastalık Masif pulmoner embolism ALVEOLER HEMORAJİ Kültürlerde üreme yok Trombositopeni: Yok

  34. NONİMMÜN Endobronşial tümörler Arteriovenöz malformasyonlar Ülseratif trakeobronşit Hemorajik pnömoni Konjestif kalp yetmezliği Bronşektazi Üremi Trombositopeni veya koagülopati Pulmoner venookluzif hastalık Masif pulmoner embolism ALVEOLER HEMORAJİ GFR: Normal

  35. NONİMMÜN Endobronşial tümörler Arteriovenöz malformasyonlar Ülseratif trakeobronşit Hemorajik pnömoni Konjestif kalp yetmezliği Bronşektazi Üremi Trombositopeni veya koagülopati Pulmoner venookluzif hastalık Masif pulmoner embolism ALVEOLER HEMORAJİ EKO: Normal

  36. HANGİSİNİ DÜŞÜNÜRDÜNÜZ ??? A-Antibazal membran antikor hastalığı B-Kollajen vasküler hastalık C-Wegener granülomatozu D-Churg- Straus sendromu E- Mikroskopik polianjit

  37. İMMÜN ALVEOLER HEMORAJİ Antibazal membran antikor hastalığı Antinötrofil antikor aracılı vaskülit - Wegener Granülomatozu - Churg-Straus Sendromu - Mikroskobik polianjit Kollajen vasküler hastalıklar ABMA: NEGATİF

  38. İMMÜN ALVEOLER HEMORAJİ Antibazal membran antikor hastalığı Antinötrofil antikor aracılı vaskülit - Wegener Granülomatozu - Churg-Straus Sendromu - Mikroskobik polianjit Kollajen vasküler hastalıklar c-ANCA p-ANCA: NEGATİF Paranasal sinüs BT: Normal Göz Dibi: Normal GFR: Normal

  39. HANGİSİNİ DÜŞÜNÜRDÜNÜZ ??? A-Antibazal membran antikor hastalığı B-Kollajen vasküler hastalık C-Wegener granülomatozu D-Churg- Straus sendromu E- Mikroskopik polianjit

  40. İMMÜN ALVEOLER HEMORAJİ Antibazal membran antikor hastalığı Antinötrofil antikor aracılı vaskülit - Wegener Granülomatozu - Churg-Straus Sendromu - Mikroskobik polianjit Kollajen vasküler hastalıklar FANA: POZİTİF Antikardiyolipin IgM Yüksek

  41. Hastanın steroid tedavisine verdiği dramatik yanıt • FANA pozitifliği • Antikardiyolipin IgM’nin yüksekliği • Plevral efüzyon • Lökopeni varlığından dolayı hastada ön planda SLE düşünüldü

  42. KLİNİK GİDİŞ • Hastaya febril nötropeni protokolüne uygun tienam 4x500 mg ile Klacid 500 mg tb (2x1) antibiyoterapi düzenlendi • 3 gün 1 gr/gün pulse steroid uygulandı • Deltacortil 50 mg/gün (5mg sabah 7, akşam 3 tb) ile devam edildi • Yakınmaları geriledi, ateşi düştü • Hastanın yapılan hemogram kontrollerinde anemisi ve nötropenisinin düzeldiği görüldü

  43. KLİNİK GİDİŞ • Antibiyoterapisi kesildi CRP:6,39 mg/L ESR:40 mm/h

  44. SLE’ li hastaların %40 - 90’ında akciğer tutulumu mevcut (Bağ dokusu hastalıkları arasında en sık akciğer tutulumu yapan ) ATS/ERS international multidiciplinary consensus classification of idiopathic interstitial pneumonias Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304

  45. SLE TANI KRİTERLERİ • Nonerozif poliartrit • Serozit • Hemolitik anemi veya lökopeni (<4000/mm3) veya lenfopeni (<1500/mm3) veya trombositopeni (<100000/mm3) • Yüzde kelebek tarzı eritem • Proteinüri (0,5 g/günden fazla) veya >3+ hücresel silendirleri • ANA pozitifliği • Oral mukozal ülserler • Fotosensitivite • Psikoz veya konvülziyon veya epilepsi • DNA antikoru veya SM antikoru veya LE hücresi veya yalancı VDRL pozitifliği • Diskoid lupus Bu bulgulardan herhangi dördü hastalığın seyri sırasında oluşmuşsa SLE tanısı %98 özgüllük ve %97 duyarlılık ile konulur Arthritis Rheum 40.1725,1997

  46. SLE’ DE AKCİĞER TUTULUMLARI • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Hava yolu hastalığı • Plevra hastalığı • Pulmoner vasküler hastalık • Pulmoner hemoraji • Diyafragmatik disfonksiyon (Büzüşen akciğer sendromu) • Mediastinal / aksiller lenfadenopati • Akciğer enfeksiyonları ERJ 2001; 18;Suppl. 32:69-80

  47. Tedavi • Kortikosteroid ± İmmunsupresif tedavi • Plazmaferez • Sağ kalım % 40-75 Connective Tissue Diseases..İnterstitial Lung Disease, 4th edition, 2003:535-598

  48. SLE’li hastalardaotoantikorlar Negatifse hastalığı kuvvetle reddettirir Oldukça spesifiktir.Hastalığın aktivite izleminde kullanılabilir.Nefrit gelişiminde sıkı ilişkisi vardır. ANA %95 AntiDNA %70 Anti Sm %30 AntiRNP %40 AntiRo (SSA) %30 AntiLa (SSB) %10 Antihiston %70 Antikardiyolipin: %50 Oldukça spesifiktir.Düzeyi sabittir. Polimyozit/dermatomyozitte sıklıkla pozitiftir. Anti DNA negatif kişilerde gözlenmesi nefrit riskini azaltır. Sjögren ve HLADR3 pozitifliği ile birlikte sık rastlanır antiRo ile birlikte nefrit riski azalır İlaca bağlı lupusta daha sıktır (%95) Venöz-arteryal trombüs riskini artırır. PTT uzaması ve VDRL pozitfiliği ile beraberdir. Harrison’s Principles of Internal Medicine15th Edition-2001